血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后止血情況調(diào)查

高希娟，徐晨艷，付 敬，高 偉*

(1.山東省榮軍總醫(yī)院 山東濟(jì)南250014；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

目前，我國(guó)接受血液透析的患者約70萬，患者數(shù)量居世界首位，伴隨我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，慢性腎臟病發(fā)病率逐年上升[1]。由于移植腎臟供體缺乏，維持性血液透析(MHD)成為治療終末期腎病最有效的方法，血管通路被稱為MHD患者的“生命線”。對(duì)大部分剛透析或常規(guī)透析患者來說，AVF感染風(fēng)險(xiǎn)更低[2]。專家組認(rèn)為，長(zhǎng)期的血管通路應(yīng)該首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)[3]。MHD患者每周透析頻次≥3次[4]。長(zhǎng)期反復(fù)穿刺內(nèi)瘺容易引起多種并發(fā)癥，透析結(jié)束以后正確壓迫內(nèi)瘺穿刺部位非常重要，正確的壓迫穿刺點(diǎn)有助于穿刺點(diǎn)的閉合，壓迫力度太大或時(shí)間太長(zhǎng)，會(huì)阻斷血液回流，使內(nèi)瘺血管堵塞[5]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)AVF穿刺的規(guī)范和研究較多，有關(guān)壓迫止血的卻較少。血液透析結(jié)束后，AVF的壓迫止血過程是護(hù)患合作的過程，需要患者和護(hù)士的共同合作，本研究調(diào)查了MHD護(hù)士的壓迫止血方法，以及患者壓迫止血的實(shí)際情況，并同時(shí)對(duì)患者AVF自我管理能力進(jìn)行了調(diào)查?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究屬于調(diào)查性研究，采用便利抽樣法，選取2021年4月1日～8月31日在2所醫(yī)院的血液凈化科通過AVF進(jìn)行MHD的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲者；②通過AVF進(jìn)行MHD治療>3個(gè)月者；③表達(dá)清楚者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的并發(fā)癥或感染性疾病，如心力衰竭、腦血管意外、呼吸系統(tǒng)衰竭。選取同期在2所醫(yī)院的血液凈化科工作的護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：在該科從事護(hù)理工作年限≥1年，參加過血液透析護(hù)理培訓(xùn)、取得上崗資格。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1年內(nèi)連續(xù)休假、進(jìn)修或出國(guó)時(shí)間≥3個(gè)月；進(jìn)修或?qū)嵙?xí)人員。

1.2 方法 對(duì)患者采用根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)的患者內(nèi)瘺拔針后壓迫止血情況調(diào)查表，包括患者性別、年齡、透析齡(年)、原發(fā)病情況、內(nèi)瘺建立次數(shù)，壓迫止血情況包括肢體是否制動(dòng)、下機(jī)時(shí)收縮壓水平、是否有滲血經(jīng)歷、壓迫止血時(shí)間及是否知道壓迫時(shí)間長(zhǎng)對(duì)內(nèi)瘺不好。對(duì)護(hù)士采用根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)的護(hù)士?jī)?nèi)瘺壓迫止血調(diào)查表，包括護(hù)士一般資料和護(hù)士對(duì)AVF穿刺后止血情況，包括止血方法、力度和時(shí)間等。采用姜惠麗[6]編制的AVF自我管理量表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，該量表信效度良好，總量表的Cronbach′s α為0.905，共3個(gè)維度，即癥狀的識(shí)別、癥狀的管理、癥狀的預(yù)防，共16個(gè)條目，各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，滿分80分，>64分為高分，分?jǐn)?shù)越高提示MHD患者對(duì)AVF自我管理的能力越好。搜集前統(tǒng)一向研究對(duì)象解釋本研究目的并取得其同意，問卷均由研究對(duì)象填寫，現(xiàn)場(chǎng)填寫后統(tǒng)一收回。共發(fā)放護(hù)士問卷33份，有效回收33份，回收率為100%；患者問卷80份，回收問卷76份，回收率為95%。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本研究最終納入MHD患者76例，男51例、女25例，年齡(58.04±13.16)歲；透析齡>1年，其中5～10年37例；內(nèi)瘺建立：1次38例，>1次38例；原發(fā)疾病高血壓31例，糖尿病13例，腎小球腎炎7例，其他25例。

2.2 護(hù)士一般資料 本研究最終納入護(hù)士33名，年齡(38.60±6.32)歲；血透工作年限(7.93±5.96)年；中級(jí)職稱19名，初級(jí)職稱14名。

2.3 拔針后壓迫止血情況 調(diào)查的患者透析過程均使用16G穿刺針，全程密閉式回血，下機(jī)后AVF穿刺點(diǎn)均采用無菌創(chuàng)可貼覆蓋，并用下機(jī)護(hù)理包里的棉卷加彈力繃帶加壓環(huán)狀包扎止血。其中使用彈力繃帶患者58例，使用紅藍(lán)彈力綁帶患者18例，在解除止血繃帶之前均未感到肢體有麻木感或腫脹感，下機(jī)后能夠做到6 h內(nèi)檢查內(nèi)瘺震顫的病例數(shù)為63例，未能做到的為13例。壓迫止血情況：壓迫時(shí)間：<30 min14例(18.4%)，30～120 min 46例(60.5%)，>120 min16例(21.1%)；肢體是否制動(dòng)：是23例(30.3%)，否53例(69.7%)；是否有過滲血經(jīng)歷：是34例(44.7%)，否42例(55.3%)；下機(jī)收縮壓：高33例(43.4%)，正常42例(55.3%)，低1例(1.3%)；建立內(nèi)瘺次數(shù)：1次38例(50.0%)，>1次38例(50.0%)；是否知道壓迫時(shí)間長(zhǎng)對(duì)內(nèi)瘺不好：是57例(75.0%)，否19例(25.0%)。

2.4 護(hù)士對(duì)壓迫止血的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐情況 是否適合所有患者(環(huán)繞壓迫止血方式)：是17名(51.5%)，否16名(48.5%)；敷料與止血時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)：是24名(72.7%)，否9名(27.3%)；敷料軟硬度是否影響止血：是29名(87.9%)，否4名(12.1%)；敷料軟硬程度：軟5名(15.2%)，硬4名(12.1%)，適中23名(69.7%)，無關(guān)1名(3.0%)；壓迫力度：根據(jù)患者AVF情況調(diào)節(jié)15名(45.4%)，大或非常大5名(15.2%)，適中13名(39.4%)；壓迫止血時(shí)間延長(zhǎng)的界定：≥30 min10名(30.3%)，≥1 h 5名(15.2%)，≥2 h 11名(33.3%)，≥3 h 4名(12.1%)，其他3名(9.1%)。

2.5 因素分析 將壓迫時(shí)間是否延長(zhǎng)作為因變量，將表1因素作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，下機(jī)時(shí)收縮壓水平、肢體是否制動(dòng)和是否有過滲血經(jīng)歷是MHD患者壓迫時(shí)間是否延長(zhǎng)的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其OR值均>1。見表2。

表1 壓迫時(shí)間是否延長(zhǎng)的影響因素賦值

表2 壓迫時(shí)間是否延長(zhǎng)的影響因素Logistic回歸分析(n=76)

2.6 AVF自我管理能力情況 總分為(68.38±4.24)分，為高水平，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，內(nèi)瘺建立>1次組的AVF自我管理能力高于內(nèi)瘺建立1次組，與內(nèi)瘺建立次數(shù)相關(guān)(P=0.01)，本研究MHD患者的AVF建立次數(shù)>1次的比例為50%，自我管理水平高，與內(nèi)瘺建立次數(shù)有關(guān)。

3 討論

部分患者存在彈力繃帶壓迫時(shí)間過長(zhǎng)的問題，有待加強(qiáng)重視。有研究顯示，止血帶包扎結(jié)束后采取肢體制動(dòng)20 min，出血或血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率低于無制動(dòng)組[7]。本研究60.1%的患者未采取制動(dòng)措施。本研究MHD患者有81.6%的患者壓迫時(shí)間>30 min，其中>6 h的患者有3例，可能是患者選擇的透析點(diǎn)距離家距離較遠(yuǎn)，或由于他們對(duì)身體審美的改變，當(dāng)眾松開繃帶會(huì)吸引周圍人的目光，心理自卑，擔(dān)心內(nèi)瘺被別人看見，所以選擇時(shí)機(jī)為回到家中才松開綁帶，這需要進(jìn)一步的調(diào)查研究[8]。本研究中患者均在回家后方松開繃帶，一方面延長(zhǎng)了壓迫時(shí)間，另一方面還造成下機(jī)后不會(huì)采取制動(dòng)措施，也不會(huì)按照標(biāo)準(zhǔn)在床上平臥10～20 min，因?yàn)樗麄冎袥]有照顧者的需要自行回家，如果在家中發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血的情況，患者在沒有照顧者的情況下再次環(huán)繞壓迫比較困難，且他們透析后較疲勞，透析后虛弱很常見[9]。有研究指出，MHD患者疲勞的發(fā)生率高達(dá)78.57%[10]。本研究患者內(nèi)瘺自我管理能力高分組患者較多，究其原因可能與選取的年齡段有關(guān)，多為老年患者，相對(duì)其他年齡段的群體，由于退休或喪失勞動(dòng)能力人數(shù)較多，患者社會(huì)能力相對(duì)較弱，日常內(nèi)瘺護(hù)理多有照顧者參與，且生活壓力與經(jīng)濟(jì)壓力較輕，有較多的時(shí)間和精力進(jìn)行內(nèi)瘺日常護(hù)理，但對(duì)彈力繃帶壓迫時(shí)間過長(zhǎng)的問題較模糊或重視度不夠。透析治療和護(hù)理需要患者、家屬和工作人員間通力合作，在臨床上，大部分MHD患者為門診透析，除透析的幾個(gè)小時(shí)在醫(yī)院，其余時(shí)間都居家或工作，內(nèi)瘺的日常內(nèi)瘺護(hù)理，由患者或照顧者來做，MHD患者應(yīng)接受教育和培訓(xùn)，以護(hù)理好自己的內(nèi)瘺，提高內(nèi)瘺自我護(hù)理能力顯得尤為重要[11]。有研究顯示，內(nèi)瘺失功高發(fā)時(shí)段是透析后6 h[12]。本調(diào)查結(jié)果顯示，82.9%的患者下機(jī)后能夠做到6 h內(nèi)檢查內(nèi)瘺震顫。

護(hù)理人員對(duì)AVF穿刺后壓迫時(shí)間延長(zhǎng)的時(shí)間界定有待統(tǒng)一，建議針對(duì)患者采用個(gè)性化的止血方法。對(duì)本研究結(jié)果關(guān)于壓迫時(shí)間是否延長(zhǎng)的界定范圍，在參考《2020版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中明確指出，在加壓包扎完穿刺部位后，囑患者10～20 min后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺部位無出血或滲血后松開包扎帶。有文獻(xiàn)Meta分析發(fā)現(xiàn)，透析后壓迫時(shí)間≥30 min 的MHD患者發(fā)生內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)高于透析后壓迫時(shí)間<30 min的患者[13]，所以將壓迫時(shí)間是否延長(zhǎng)界定為30 min，即≥30 min為壓迫時(shí)間延長(zhǎng)。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，僅30.3%的護(hù)士認(rèn)為≥30 min為壓迫時(shí)間延長(zhǎng)。有研究顯示，采用壓力止血貼的局部壓迫法較采用彈力繃帶的環(huán)形壓迫法，在止血時(shí)間、舒適度和減少內(nèi)瘺并發(fā)癥方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[14]。還有報(bào)道稱，血液透析后內(nèi)瘺穿刺針延時(shí)10 min拔針并壓迫，可縮短止血時(shí)間，降低出血量，同時(shí)降低內(nèi)瘺使用初期的并發(fā)癥發(fā)生率[15]。本調(diào)查結(jié)果顯示，48.5%的護(hù)士認(rèn)為環(huán)繞壓迫止血方式不適合所有通過AVF進(jìn)行MHD治療的患者，建議針對(duì)患者采用個(gè)性化的止血方式。

建議壓迫止血敷料可以根據(jù)患者止血情況進(jìn)行選擇。本調(diào)查研究顯示，72.7%的護(hù)士認(rèn)為穿刺點(diǎn)所用敷料與止血時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)；69.7%的護(hù)士認(rèn)為敷料軟硬適中對(duì)內(nèi)瘺的傷害?。蛔畛Ｓ玫膲浩戎寡罅蠟闊o菌創(chuàng)可貼。國(guó)外研究報(bào)道，使用敷料加壓(特別是純海藻酸鈣敷料)是穿刺止血的首選方法，從斷開機(jī)到出血停止的平均時(shí)間為14 min,多數(shù)護(hù)士評(píng)價(jià)效果非常好[16]。海藻酸鹽敷料止血速度快，能有效控制出血對(duì)象的出血量，止血效果好，綜合評(píng)價(jià)止血效果優(yōu)于紗布[17]。終末期腎病患者具有復(fù)雜的止血變化，具有高凝或低凝特征，合適的止血技術(shù)能夠保護(hù)AVF血管壁的減少損傷[18-19]。國(guó)內(nèi)有研究顯示，如采用氣囊式創(chuàng)口貼或NICHIBAN止血貼壓迫AVF穿刺點(diǎn)止血可以縮短止血時(shí)間、減少內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥[20]，可以采用新型的壓迫止血帶進(jìn)行穿刺點(diǎn)的壓迫[21]。臨床上需要針對(duì)止血時(shí)間延長(zhǎng)的患者，從護(hù)理和患者方面，分析原因找到縮短壓迫時(shí)間的措施。

本研究調(diào)查了血液透析治療結(jié)束后，AVF穿刺點(diǎn)的壓迫止血現(xiàn)狀，包括護(hù)士對(duì)壓迫止血的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐情況及患者對(duì)AVF穿刺點(diǎn)的壓迫止血情況。建議對(duì)壓迫時(shí)間延長(zhǎng)的患者，找到原因，采取個(gè)性化的止血壓迫護(hù)理，縮短內(nèi)瘺止血壓迫時(shí)間，從而減少內(nèi)瘺失功或引起內(nèi)瘺并發(fā)癥的因素，進(jìn)而提高AVF的使用壽命。本研究?jī)H調(diào)查了2所醫(yī)院的血液凈化科，抽樣覆蓋面較窄，樣本量較小，可能影響樣本的代表性，需要不同地區(qū)、多中心聯(lián)合調(diào)查，為AVF的止血壓迫提供更可靠的臨床參考。