急性胃腸功能損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下的分級(jí)護(hù)理模式在急性胰腺炎患者中的應(yīng)用

王 妍，時(shí)明月，李秀梅，高遠(yuǎn)征

(河南省人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州 450000)

急性胰腺炎系臨床多發(fā)消化系疾病，起病急、病程長，隨著病情加重可繼發(fā)胰腺膿腫、胰腺假性囊腫等局部并發(fā)癥，嚴(yán)重可引發(fā)急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、消化道出血等全身并發(fā)癥，威脅患者生命安全[1]。急性胰腺炎波及臟器中，以胃腸道受影響最多、最嚴(yán)重，使患者常伴急性胃腸功能損傷，輕者消化不良而影響免疫功能，重者則引發(fā)胃腸功能衰竭和多器官功能障礙[2]。分級(jí)護(hù)理在臨床上廣泛應(yīng)用，在調(diào)查工具引導(dǎo)下將患者病情分為多個(gè)等級(jí)，通過針對(duì)性干預(yù)，患者可獲得更全面的護(hù)理服務(wù)，目前該護(hù)理方法在慢性疾病、骨科疾病等疾病護(hù)理中已獲得不錯(cuò)效果，為尋求一種適用于急性胰腺炎患者急性胃腸功能損傷的分級(jí)護(hù)理，以促進(jìn)患者病情恢復(fù)，從而改善患者生活質(zhì)量。本研究主要探討AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下的分級(jí)護(hù)理模式在急性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2020年12月31日收治的106例急性胰腺炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血常規(guī)、血尿淀粉酶/脂肪酶測(cè)定、生化檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019)》中急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者；②年齡18～75歲者；③病歷資料完整者；④無惡性腫瘤疾病者；⑤無腸內(nèi)、外營養(yǎng)禁忌證者；⑥無嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑦知曉研究內(nèi)容，自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性胰腺炎或外傷性胰腺炎者；②處于妊娠期者；③合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙或慢性疾病者；④入院時(shí)休克或并發(fā)多器官功能不可逆轉(zhuǎn)性衰竭者；⑤存在意識(shí)、語言、認(rèn)知、聽力等功能障礙者；⑥凝血功能異常者；⑦其他疾病引發(fā)營養(yǎng)不良者。根據(jù)患者入院先后順序分為對(duì)照組47例和研究組59例。對(duì)照組男25例、女22例，年齡25～67(46.23±3.35)歲；體重43～61(55.78±6.42)kg；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)7～20(13.54±1.87)分；Ranson評(píng)分：<3分24例，≥3分23例；發(fā)病原因：膽源性27例，高脂血癥性13例，酒精性7例。研究組男32例、女27例，年齡22～71(46.48±3.50)歲；體重41～67(55.97±6.51)kg；APACHEⅡ7～22(13.72±1.92)分；Ranson評(píng)分：<3分31例，≥3分28例；發(fā)病原因：膽源性33例，高脂血癥性16例，酒精性10例。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施健康教育、飲食干預(yù)、用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)、病房管理等常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 研究組 給予AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下的分級(jí)護(hù)理模式，具體措施如下。①分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)歐洲危重病學(xué)會(huì)(ESICM)制定AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者胃腸功能損傷嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)[4]，AGI 1級(jí)：自限性階段，有加大風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展為胃腸道功能障礙或衰竭；AGI 2級(jí)：經(jīng)臨床治療可重建胃腸道功能；AGI 3級(jí)：經(jīng)干預(yù)胃腸道功能依然無法恢復(fù)；AGI 4級(jí)：胃腸道功能衰竭，危及生命。②AGI 1級(jí)護(hù)理：行個(gè)性化教育和冥想訓(xùn)練，于損傷后24～48 h內(nèi)開展腸內(nèi)營養(yǎng)，控制兒茶酚胺類、阿片類等類型藥物的使用。a.個(gè)性化教育。在日常交流溝通中知曉患者受教育程度和知識(shí)接受程度，選擇合適教學(xué)方式向患者介紹碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)、微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)的科學(xué)攝入量，講解急性胰腺炎病因、治療方案及對(duì)人體營養(yǎng)狀態(tài)的影響，闡述科學(xué)營養(yǎng)支持對(duì)人體胃腸道功能和營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生的積極作用[5]。b.冥想訓(xùn)練?；颊呷≌?，腳底平貼地面，脊椎自然挺直，雙目緊閉，保持周圍環(huán)境安靜，注意力集中，每次30～60 min，每周5次[6]。③AGI 2級(jí)護(hù)理：在AGI 1級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施胃腸道功能干預(yù)。為患者建立營養(yǎng)檔案，選用營養(yǎng)不良篩查簡表(NRS)評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)[7]，結(jié)合患者病情判定營養(yǎng)需求，以制訂個(gè)性化營養(yǎng)支持方案，將相關(guān)內(nèi)容詳細(xì)記錄于營養(yǎng)檔案?；颊叱醮涡心c內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入量500 ml，逐日遞增，直至泵入量達(dá)到1500 ml/d；營養(yǎng)液初始泵入速度為15～20 ml/h，1～2 d內(nèi)未見患者出現(xiàn)腹瀉、胃潴留等癥狀，將泵入速度調(diào)節(jié)至30～40 ml/h；營養(yǎng)液溫度維持在40 ℃左右；如患者胃內(nèi)容物或糞便中有可見性出血，可通過血液檢查明確患者失血狀況，為其輸注紅細(xì)胞，維持機(jī)體血容量；大便不暢者，使用緩瀉藥或開塞露，提高腸內(nèi)營養(yǎng)液中纖維素含量，促進(jìn)排便。④AGI 3級(jí)護(hù)理：在AGI 2級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施補(bǔ)液護(hù)理，并調(diào)整營養(yǎng)支持方式。結(jié)合患者電解質(zhì)需求與補(bǔ)充順序，再制訂個(gè)性化補(bǔ)液計(jì)劃，結(jié)合補(bǔ)液公式確定補(bǔ)液量，每小時(shí)補(bǔ)液量(ml)≈每小時(shí)尿量(ml)+顯性失水量(排便、引流等，ml)+不顯性失水量(30～40 ml)[8]；補(bǔ)液速度30～40 ml/h，尿量<300 ml/h者，注射0.9%氯化鈉注射液、平衡液及葡萄糖混合液(比例1∶1∶1)，尿量>350 ml/h者，維持患者晶膠比例為2∶1。患者因飲食不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)受阻，但不應(yīng)立即使用腸外營養(yǎng)替代，可先行少量腸內(nèi)營養(yǎng)，待患者飲食完全不耐受或進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，再行腸外營養(yǎng)。⑤AGI 4級(jí)護(hù)理：a.腸外營養(yǎng)。參照《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為患者行腸外營養(yǎng)支持，靜脈輸入腸外營養(yǎng)液，營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)量組成：每1000 ml營養(yǎng)液中含葡萄糖250 g、氯化鈉4 g、氯化鉀4 g、氯化鈣2 g、硫酸鎂1 g，總滲透壓為1703 mOsm，熱量為850 kcal[9]。能量攝入為1500～2500 kcal/d(非蛋白熱卡)，腸外營養(yǎng)初期單純選用葡萄糖注射液供給能量，另加胰島素24～128 U/d，胰島素用量逐日遞減；腸外營養(yǎng)支持21 d后，非高甘油三酯血癥患者加用脂肪乳劑供給能量。b.電子護(hù)理表單。構(gòu)建電子護(hù)理表單，基于此制訂科學(xué)的、系統(tǒng)的急救護(hù)理流程，嚴(yán)格按照流程完成護(hù)理工作，使用時(shí)利用移動(dòng)終端登錄電子護(hù)理表單，完成每一項(xiàng)工作均需點(diǎn)擊表單中“已完成”按鈕，如忘記點(diǎn)擊按鈕，表單會(huì)在超出預(yù)定護(hù)理時(shí)間后發(fā)出警報(bào)，避免發(fā)生疏漏或重復(fù)工作現(xiàn)象。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①炎性指標(biāo)：包括兩組護(hù)理前后腫瘤壞死因子-α(正常范圍4.3±2.8 ng/ml)、C反應(yīng)蛋白(CRP)(正常范圍0.068～8.2 mg/L)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)(正常范圍0.373～0.463 ng/L)及降鈣素原(PCT)(正常范圍<0.5 μg/L)。②營養(yǎng)指標(biāo)：包括兩組前白蛋白(PA)(正常范圍280～360 mg/L)、血清白蛋白(ALB)(正常范圍35～51 g/L)、體脂率(BF)(正常范圍男性15%～18%，女性20%～25%)及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(正常范圍18.5～23.9)。③胃腸生活質(zhì)量：采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)評(píng)價(jià)兩組護(hù)理前后胃腸生活質(zhì)量，該量表涉及自覺癥狀(19個(gè)條目)、生理功能狀態(tài)(7個(gè)條目)、心理狀態(tài)(5個(gè)條目)及社交活動(dòng)狀態(tài)(5個(gè)條目)4個(gè)領(lǐng)域，選用0～4分評(píng)分法，各條目得分之和為總分，總分0～144分，評(píng)分越高表明患者胃腸生活質(zhì)量越高，Cronbach′s α為0.850[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后炎性指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后炎性指標(biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組護(hù)理前后GIQLI評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后GIQLI評(píng)分比較(分，

3 討論

2012年ESICM首次提出“急性胃腸損傷”這一概念，并依據(jù)胃腸損傷嚴(yán)重程度，將急性胃腸功能損傷分為4個(gè)等級(jí)，在該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員可為患者制訂精準(zhǔn)療護(hù)方案，從而提高臨床療效。目前，AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在多種胃腸疾病病情分析中均能發(fā)揮重要作用。曾彥博等[11]研究認(rèn)為，AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)能較好地評(píng)估急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度，尤其在死亡和感染性胰腺炎壞死的預(yù)測(cè)中，預(yù)測(cè)價(jià)值遠(yuǎn)高于APACHEⅡ、Marshall及MCTSI評(píng)分；李土鳳等[12]結(jié)果顯示，患兒AGI分級(jí)與其預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，為兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)患兒預(yù)后改善工作提供了重要參考。此外，有大量研究在臨床護(hù)理中運(yùn)用AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，何小兵等[13]以AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向?yàn)榧毙阅c衰竭患兒行營養(yǎng)支持和手術(shù)干預(yù)，患兒體重增長率高達(dá)62%，>60%患兒AGI恢復(fù)至0～1級(jí)。

本研究根據(jù)不同AGI級(jí)別患者具體癥狀特征，給予不同針對(duì)性干預(yù)措施：AGI 1級(jí)患者病因明確，胃腸道功能僅部分受損，給予充足體液支持，胃腸道癥狀即可逐步緩解，無需行胃腸道癥狀針對(duì)性干預(yù)，但為避免患者因疾病知識(shí)掌握匱乏而產(chǎn)生心理變化，影響康復(fù)進(jìn)展，本研究利用個(gè)性化教育和冥想訓(xùn)練緩解患者消極情緒，使其維持樂觀態(tài)度，加快康復(fù)速度。AGI 2級(jí)別患者胃腸道已發(fā)生功能障礙，機(jī)體營養(yǎng)需求未得到滿足，但全身狀況并未受到明顯影響，故針對(duì)該級(jí)別患者急需開展胃腸道功能干預(yù)，保證機(jī)體獲得充足營養(yǎng)物質(zhì)和水，為后期康復(fù)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[14]。AGI 3級(jí)患者胃腸道功能基本喪失，出現(xiàn)多器官功能障礙，水、電解質(zhì)平衡紊亂，腹腔內(nèi)壓力多提升至15～20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，常規(guī)喂養(yǎng)耐受差，并存在胃潴留、下消化道麻痹等并發(fā)癥，故該級(jí)別通過加強(qiáng)補(bǔ)液管理維持患者水、電解質(zhì)平衡，調(diào)整營養(yǎng)支持，避免發(fā)展為胃腸道功能衰竭，控制多器官功能障礙進(jìn)展。AGI 4級(jí)患者胃腸功能衰竭，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，或伴胃腸道出血致患者胃腸道缺血壞死或引發(fā)失血性休克，該級(jí)別患者生命垂危，需行急診剖腹手術(shù)或其他對(duì)應(yīng)急救治療，故該級(jí)別需要以急救治療協(xié)助性護(hù)理為主，通過腸外營養(yǎng)保證患者能量供給，電子護(hù)理表單則能幫助醫(yī)護(hù)按照正確順序完成護(hù)理工作每個(gè)環(huán)節(jié)，有效降低急救護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，為成功搶救提供重要保障[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理后TNF-α、CRP、IL-6、PCT、PA、ALB、BF、BMI水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且研究組GIQLI中自覺癥狀、生活功能狀態(tài)、心理狀態(tài)及社交活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分均較高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下的分級(jí)護(hù)理模式可減少急性胰腺炎患者炎癥反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，對(duì)加快患者病情康復(fù)具有重要意義。