淄博市嚴(yán)重精神障礙患者管理治療現(xiàn)狀分析＊

張曉芹 刁艷云 李小鵬 任清濤 劉靜

嚴(yán)重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害，對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認(rèn)識，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙[1]。具有病程長、治愈率低、病殘率高、終生患病的特點，多數(shù)需要足量、足療程、長期維持用藥，以保持病情穩(wěn)定[2]。反之，病情極易復(fù)發(fā)，誘發(fā)精神障礙患者肇事肇禍案（事）件，致使病情遷延，最終精神殘疾，2018年全國在冊嚴(yán)重精神障礙患者599萬，患者服藥率81.30%，規(guī)律服藥率41.70%，精神衛(wèi)生工作仍然面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3]。為了解淄博市在冊的嚴(yán)重精神障礙患者的用藥治療情況，本研究對山東省精神障礙信息系統(tǒng)中截至2019年12月31日，淄博市各區(qū)縣在冊嚴(yán)重精神障礙患者的人群分布特征及服藥治療現(xiàn)狀進行分析，并對社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者治療提出相應(yīng)的建議和對策，有助于提高全市嚴(yán)重精神障礙治療服務(wù)水平，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

截至2019年12月31日，錄入《山東省精神障礙信息系統(tǒng)》（信息系統(tǒng)）的嚴(yán)重精神障礙患者，主要包括精神分裂癥13 310例，分裂情感性障礙502例，偏執(zhí)性精神病148例，雙相情感障礙1 574例，癲癇所致精神障礙944例，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙3 823例。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)來源 所有數(shù)據(jù)均來自2018年建設(shè)并使用的山東省精神障礙信息系統(tǒng)，由全市9個區(qū)縣基層醫(yī)療機構(gòu)及精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)直報的方式上報的患者個案信息。

1.2.2 統(tǒng)計指標(biāo)及定義 （1）在冊患者是指2011年8月1日-2019年12月31日，登記并錄入系統(tǒng)的嚴(yán)重精神障礙患者除去已死亡患者數(shù)。（2）服藥率、規(guī)律服藥率：服藥率=服藥患者數(shù)/在冊患者數(shù)×100%，服藥患者人數(shù)=至少有一次服藥記錄（目前正在住院+規(guī)律+間斷+醫(yī)囑無需服藥），可以有不服藥記錄；規(guī)律服藥率（%）=（規(guī)律服藥患者數(shù)/在冊患者數(shù)）×100%，規(guī)律服藥患者人數(shù)=每3個月隨訪一次，每次記錄均為住院、規(guī)律服藥、醫(yī)囑無需服藥且不能有間斷和不服；持續(xù)不服藥比例（%）=持續(xù)不服藥人數(shù)/在冊患者人數(shù)×100%，持續(xù)不服藥人數(shù)為2019年1月1日-12月31日每次隨訪記錄均為“不用藥”患者數(shù)；醫(yī)囑無需服藥比例（%）=醫(yī)囑無需服藥患者人數(shù)/在冊患者人數(shù)×100%，醫(yī)囑無需服藥患者為2019年1月1日起至本月最后1日，每次隨訪記錄均為“醫(yī)囑勿需服藥”患者數(shù)。（3）未治期、病程：未治期（年）=首次抗精神病藥物治療時間-初次發(fā)病時間；病程=當(dāng)前統(tǒng)計日期-初次發(fā)病時間，之后轉(zhuǎn)化為“年”[2-3]。

1.2.3 質(zhì)量控制 由基層衛(wèi)生工作人員按照國家規(guī)范要求對確診的患者進行建檔、信息錄入。市級和區(qū)縣級質(zhì)控和管理人員，負(fù)責(zé)對系統(tǒng)數(shù)據(jù)的質(zhì)量監(jiān)管，通過查看信息系統(tǒng)、現(xiàn)場質(zhì)控、督導(dǎo)、檢查等方式進行質(zhì)量控制，以保證數(shù)據(jù)的真實有效。

2 結(jié)果

2.1 在冊患者人口學(xué)特征及診斷

淄博市累計登記在冊嚴(yán)重精神障礙患者20 301例，男女比例為1.02∶1；初中及以下文化程度占83.68%，農(nóng)民占65.93%，貧困患者占44.57%，見表1。

表1 淄博市在冊嚴(yán)重精神障礙患者20 301例的人口學(xué)特征

2.2 淄博市新登記嚴(yán)重精神障礙患者未治期和病程的構(gòu)成情況

2019年淄博市新登記的6種嚴(yán)重精神障礙患者中74.61%嚴(yán)重精神障礙患者未治期在2年以內(nèi)，其中56.70%精神分裂癥患者能在2年內(nèi)得到診治；雙向情感障礙中10.39%的患者2年以內(nèi)得到診治，而精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）患者只有2.91%能在2年內(nèi)得到治療。全市43.82%嚴(yán)重精神障礙患者病程超過10年，見表2。

表2 2019年淄博市新登記6種嚴(yán)重精神障礙患者未治期和病程的構(gòu)成

表2（續(xù)）

2.3 各區(qū)縣在冊嚴(yán)重精神障礙患者服藥情況

全市在冊嚴(yán)重精神障礙患者服藥率90.18%，規(guī)律服藥率67.59%。其中高新區(qū)服藥率最高（98.19%），周村區(qū)服藥率最低（81.94%）；博山區(qū)規(guī)律服藥率最高（88.29%），高青縣最低（47.12%）。淄博市醫(yī)囑無需服藥患者1 750例，占在冊患者8.62%，精神分裂癥303例，占在冊精神分裂癥患者的2.28%。全市持續(xù)不服藥671例，占在冊患者的3.31%，桓臺縣最多，為221例，高新區(qū)最低，為3例；目前正在住院患者1 223例，見表3。

表3 淄博市各區(qū)縣在冊嚴(yán)重精神障礙患者服藥治療情況

2.4 各區(qū)縣在冊6種嚴(yán)重精神障礙患者服藥率和規(guī)律服藥率比較

全市在冊6種嚴(yán)重精神障礙患者中，服藥率癲癇所致精神障礙最高94.38%、雙向情感障礙最低79.10%。規(guī)律服藥率癲癇所致精神障礙最高（93.96%），精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙最低（57.65%），見表4。

表4 淄博市各區(qū)縣在冊6種嚴(yán)重精神障礙患者服藥和規(guī)律服藥情況比較

表4（續(xù)）

表4（續(xù)）

3 討論

嚴(yán)重精神障礙患者的藥物維持治療是控制病情、鞏固治療效果的主要手段，也是患者回歸社會的重要保障[4]。根據(jù)管理治療工作規(guī)范的要求，社區(qū)精神衛(wèi)生重點工作仍然是提高患者治療率和藥物治療依從性?；颊叩姆幝逝c規(guī)律服藥率是評定各地區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理治療現(xiàn)狀的重要指標(biāo)，病情穩(wěn)定率與規(guī)范管理率、規(guī)范服藥率呈正相關(guān)。因此，患者的病情穩(wěn)定性與全面康復(fù)將是衡量精神衛(wèi)生工作成效的重要指標(biāo)。截至2019年底淄博市登記在冊嚴(yán)重精神障礙患者20 301例，在冊患者服藥率90.18%，規(guī)律服藥率67.59%，均低于山東省的平均水平（93.52%、71.01%）[5]，高于全國2018年81.30%的服藥率，41.70%的規(guī)范服藥率[3]。其中高新區(qū)服藥率最高（98.19%），周村區(qū)服藥率最低（81.94%）；博山區(qū)規(guī)律服藥率最高（88.29%），提前達到國家要求指標(biāo)，高青縣最低（47.12%）。未達到全市平均水平的有5個區(qū)縣，分別是高青縣、桓臺縣（61.38%）、周村區(qū)（61.26%）、臨淄區(qū)（63.65%）、張店區(qū)（62.90%）。這提示本市嚴(yán)重精神障礙患者管理治療發(fā)展的不平衡，管理治療工作未到位，社區(qū)近10%的患者不服藥，有32.41%的患者沒有按醫(yī)囑規(guī)律服藥，還有3.31%持續(xù)不服藥患者，全市有35.72%的患者未規(guī)律服藥甚至不服藥，提示還有大量的患者未得到及時、系統(tǒng)的有效治療。與患者文化程度低、患者與監(jiān)護人對疾病的認(rèn)知與治療的態(tài)度、監(jiān)護人是否與患者共同生活、救治救助政策等有關(guān)[6-8]。還有研究報道，服藥依從性差與自知力[9]、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)價格、服務(wù)可及性及基本醫(yī)療保險報銷比例[10]、社區(qū)支持等均相關(guān)。因此，應(yīng)加強對患者及監(jiān)護人對精神障礙及抗精神病藥物知識的健康教育，提醒監(jiān)護人盡可能與患者共同生活，宣傳救治救助政策，給予嚴(yán)重精神障礙患者關(guān)愛政策，開展多種形式的康復(fù)服務(wù)，以提高患者的服藥依從性。

信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，全市醫(yī)囑無需服藥患者1 750例，其中精神分裂癥303例，占在冊患者的1.49%，占在冊精神分裂癥患者的2.28%，各區(qū)縣中臨淄區(qū)最多，為171例，博山區(qū)和桓臺縣無醫(yī)囑無需服藥患者。全市持續(xù)不服藥671例，占在冊患者的3.31%，桓臺縣最多為221例?；谌心壳暗姆幀F(xiàn)狀，建議下一步要加強質(zhì)控、加大督導(dǎo)與檢查力度，加強隨訪管理，對各區(qū)縣在冊患者嚴(yán)格診斷、復(fù)核，評估患者病情，做好用藥指導(dǎo)，適時調(diào)整治療方案，杜絕盲目追求指標(biāo)，逐步提高患者治療率，降低不服藥率及醫(yī)囑無需服藥比例。

淄博市在冊的6種嚴(yán)重精神障礙患者中，不同病種患者服藥率和規(guī)律服藥率不同，其中癲癇所致精神障礙患者服藥率93.96%、規(guī)律服藥率最高（72.03%）；雙相情感障礙患者服藥率最低（84.24%），精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患者規(guī)律服藥率最低（57.65%）。說明疾病的性質(zhì)與患者規(guī)律服藥率、服藥依從性密切相關(guān)。癲癇所致精神障礙患者的服藥率最高與羅建軍等[11]的研究一致。這與該病是一種器質(zhì)性疾病，其社會功能相對較好，患者及其家屬的病恥感相對較輕，能主動去接受藥物治療有關(guān)。精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患者服藥率最低，這可能與患者從小智力殘疾，認(rèn)知能力低，并且家庭成員文化程度普遍較低，監(jiān)護能力比較薄弱，患者家屬放棄治療有關(guān)，對該類患者社區(qū)應(yīng)給予精準(zhǔn)服務(wù)，包括送藥上門，建議治療措施選擇長效針劑等。雙相情感障礙患者服藥率低，與患者有精神障礙的癥狀、自知力、文化程度、認(rèn)知功能、病恥感有關(guān)。在冊患者中精神分裂癥為主，占比65.56%，規(guī)律服藥率70.74%，與文獻[12]《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》提出的精神分裂癥治療率應(yīng)達到80%的目標(biāo)差距較大。各區(qū)縣中博山區(qū)89.50%提前達到規(guī)劃要求。大多數(shù)精神分裂癥患者都存在一定前驅(qū)期，到精神?？漆t(yī)院首診接受治療時，其精神癥狀已持續(xù)相當(dāng)一段時間，較長的未治期往往意味著不良預(yù)后，其高復(fù)發(fā)率、高致殘率及預(yù)后不良給患者及其家屬帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。識別前驅(qū)期癥狀，及時給予干預(yù)，有利于提升精神分裂癥患者的預(yù)后。

有研究顯示，嚴(yán)重精神障礙患者未治期越長，社會功能越差，精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損害與未治期、病程有關(guān)，病程長的患者治療依從性差，服藥不規(guī)律，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)、甚至精神殘疾[13]。本研究資料顯示，74.61%嚴(yán)重精神障礙患者未治期在2年之內(nèi)；患者病程以超過10年為主，占43.82%。本市精神分裂癥患者在冊占比率65.56%，56.70%精神分裂癥的患者未治期在2年之內(nèi)，7.67%的患者未治期超過10年；10.39%雙向情感障礙患者能在2年內(nèi)得到診治。由此說明，本市自開展嚴(yán)重精神障礙管理治療項目以來，特別近幾年隨著相關(guān)部門對精神衛(wèi)生工作的不斷重視及救治救助關(guān)懷政策的進一步落實，對嚴(yán)重精神障礙患者的篩查、診斷與管理治療取得了顯著的成效，充分發(fā)揮了嚴(yán)重精神障礙管理治療項目的二級預(yù)防的意義[14]。但仍有25.39%的患者未治期超過2年，有43.30%精神分裂癥患者未治期長于2年?？赡艿脑蚴腔颊呒捌浼覍俚牟u感、經(jīng)濟狀況導(dǎo)致疾病的延遲治療，因此精神分裂癥仍然是本市精神衛(wèi)生工作工作的重點，通過加強居民的精神衛(wèi)生知識宣宣教，提高居民的識別能力，救治救助政策對于縮短嚴(yán)重精神障礙患者的未治期及病程具有重要意義，只有早期發(fā)現(xiàn)識別、早期干預(yù)治療才有助于縮短未治期，病程也相應(yīng)縮短，這既減輕疾病對患者、家庭及社會造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又改善患者的預(yù)后，從而提高患者的服藥依從性和社會適應(yīng)能力，延緩了精神殘疾的進程。

針對淄博市在冊嚴(yán)重精神障礙患者未治期與病程相對較長、規(guī)律服藥率低的現(xiàn)狀提出以下建議：各級政府各部門將嚴(yán)重精神障礙患者管理治療納入“平安建設(shè)”考評常態(tài)化，整合現(xiàn)有救治救助政策，提高對精神衛(wèi)生的財政投入，提高患者門診和住院慢性病的報銷比例，擴大抗精神病藥品及長效制劑的報銷種類，逐步推廣長效抗精神病制劑社區(qū)的使用范圍。加強相關(guān)人員的知識培訓(xùn)，提升基層從事精神衛(wèi)生工作人員的專業(yè)技術(shù)水平。進一步加強患者及家屬精神障礙與藥物治療知識的健康教育，提高患者及其家屬的認(rèn)知水平，消除患者及家屬的病恥感，從而能夠自愿接受規(guī)范化藥物治療，以提高患者服藥依從性及規(guī)范服藥率。廣泛普及大眾精神衛(wèi)生知識宣傳教育，努力消除公眾對精神障礙患者的歧視，有利于精神障礙的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)治療，縮短患者未治期及病程，早日適應(yīng)家庭社會的角色，平穩(wěn)順利回歸社會，促進患者的全面康復(fù)，從而提高全市的精神衛(wèi)生防治水平。