多種方式聯(lián)合治療Gustilo ⅢC型開(kāi)放性骨折并軟組織損傷效果

胡曙榮 黃俊文 潘月帆 黃安勁 謝健雄

開(kāi)放性骨折是臨床常見(jiàn)于骨外傷科的一種疾病，好發(fā)于四肢，多由高能量創(chuàng)傷引起，可見(jiàn)于墜落傷、交通傷、撞傷等。臨床上，開(kāi)放性骨折多伴有嚴(yán)重皮膚軟組織、肌肉損傷、缺損及神經(jīng)、血管損傷，稱為Gustilo ⅢC型開(kāi)放性骨折并軟組織損傷，常表現(xiàn)為患處組織壞死缺如、局部血液循環(huán)不佳，加大治療難度[1]。據(jù)研究，骨折常規(guī)治療方案為骨折內(nèi)固定術(shù)，具有良好的手術(shù)效果，但對(duì)于GustiloⅢC型開(kāi)放性骨折并軟組織損傷患者，常規(guī)內(nèi)固定術(shù)后患者多有創(chuàng)面愈合不良、骨組織及關(guān)節(jié)外露、皮膚破損、竇道形成、內(nèi)固定外露等不良預(yù)后，嚴(yán)重影響患者康復(fù)效果，降低患者預(yù)后及生活質(zhì)量[2]。因此，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，還應(yīng)對(duì)Gustilo ⅢC型開(kāi)放性骨折并軟組織損傷患者加以積極有效治療手段干預(yù)，以促進(jìn)患者創(chuàng)面早期閉合、軟組織創(chuàng)傷修復(fù)。有研究指出，負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜開(kāi)放性骨折、復(fù)雜創(chuàng)面均有較好效果，且目前技術(shù)已經(jīng)較為成熟[3-4]。也有研究指出，組織瓣移植分期能夠改善軟組織缺損、血管神經(jīng)缺損，在嚴(yán)重開(kāi)放性創(chuàng)傷中應(yīng)用較好[5]。為進(jìn)一步提高Gustilo ⅢC型開(kāi)放性骨折并軟組織損傷療效，本研究學(xué)者將負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定及組織瓣移植分期聯(lián)合治療用于患者，探究其效果，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選自江門市第二人民醫(yī)院2019年6月-2020年8月收治的Gustilo ⅢC型開(kāi)放性骨折并軟組織損傷患者58例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合本院關(guān)于Gustilo ⅢC型開(kāi)放性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；均伴有不同程度的軟組織損傷、神經(jīng)血管損傷；血管損傷、熱缺血時(shí)間不超過(guò)8 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患肢腫瘤；伴有其他致死性合并傷并顯著影響預(yù)后；對(duì)本研究使用器械存在過(guò)敏；合并心、肝、脾、腎等基礎(chǔ)器官嚴(yán)重疾?。慌R床依從性差。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組29例。對(duì)照組男19例，女10例；年齡26～62歲，平均（39.75±15.34）歲；病程 1～9 h，平均（4.22±0.84）h；損傷方式：交通傷12例，砸傷9例，絞傷8例。觀察組男18例，女11例；年齡27～63 歲，平均（38.80±15.41）歲；病程 1～8 h，平均（4.20±0.80）h；損傷方式：交通傷11例，墜落傷9例，摔傷9例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)創(chuàng)面處理聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療，即在患者生命體征平穩(wěn)情況下，據(jù)其病情選取臂叢麻醉或硬膜外麻醉，徹底清理創(chuàng)面，去除失去活性、污染嚴(yán)重組織、骨片，盡可能保留未游離大塊骨片及周圍軟組織，保證血運(yùn)，神經(jīng)血管損傷需予以一期修復(fù)處理，再將骨折部位切開(kāi)復(fù)位，之后通過(guò)鋼板、螺釘?shù)裙潭ǎ詈髮?duì)缺損軟組織予以有效修復(fù)及縫合皮瓣。觀察組采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定及組織瓣移植分期聯(lián)合治療，具體如下：術(shù)前清創(chuàng)和內(nèi)固定術(shù)如對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)創(chuàng)面情況預(yù)制作負(fù)壓封閉引流技術(shù)敷料并覆蓋于創(chuàng)面，負(fù)壓封閉引流技術(shù)材料邊緣、周圍正常皮膚需予以縫合固定處理，然后采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)及引流管覆蓋半透性粘貼薄膜密封，引流管與中心負(fù)壓裝置相連，術(shù)后常規(guī)予以營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等對(duì)癥處理，引流后5～7 d將裝置拆除，并進(jìn)行組織瓣移植，術(shù)后定期清理創(chuàng)面、更換敷料。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組的療效。根據(jù)本院自制的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為，顯效：骨折愈合良好，創(chuàng)面愈合良好，皮瓣成活，皮瓣周圍無(wú)滲出，局部無(wú)紅、腫、熱、痛，血管神經(jīng)損傷修復(fù)良好，竇道閉合；有效：骨折愈合較好，創(chuàng)面愈合較好，血管神經(jīng)損傷修復(fù)較好，皮瓣成活，皮瓣周圍有輕微滲出，局部有疼痛，但無(wú)紅、腫、熱；無(wú)效：骨折、創(chuàng)面愈合差，血管神經(jīng)損傷修復(fù)差，移植皮瓣部分發(fā)黑壞死，皮瓣周圍有明顯滲出，伴紅腫、壓痛、發(fā)熱，竇道未閉合[6]。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組的手術(shù)效果：包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、人均清創(chuàng)次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間。（3）比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率：包括創(chuàng)面感染壞死、骨不連、氣性壞疽、創(chuàng)面活動(dòng)性出血等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均由SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。而計(jì)數(shù)資料結(jié)果以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的療效比較

觀察組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組的療效比較[例（%）]

2.2 兩組的手術(shù)效果比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，人均清創(chuàng)次數(shù)少于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組的手術(shù)效果比較（±s）

表2 兩組的手術(shù)效果比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 人均清創(chuàng)次數(shù)（次） 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）對(duì)照組（n=29） 137.56±12.34 28.34±3.35 4.56±2.02 28.53±3.36觀察組（n=29） 123.34±11.26 23.46±3.01 2.57±1.05 21.53±3.14 t值 4.584 5.835 4.707 8.197 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的創(chuàng)面感染壞死、骨不連、氣性壞疽、創(chuàng)面活動(dòng)性出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)的經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和生活水平的提高，使用交通工具的數(shù)量增加，但國(guó)民的安全意識(shí)較弱，導(dǎo)致臨床上開(kāi)放性骨折發(fā)病率越來(lái)越多見(jiàn)。據(jù)研究，開(kāi)放性骨折多由高能量損傷引起，極易伴發(fā)嚴(yán)重軟組織損傷及血管神經(jīng)損傷，治療難度大大增加，引起臨床關(guān)注，臨床稱其為Gustilo ⅢC型開(kāi)放性骨折伴軟組織損傷[7]。以往，常規(guī)清創(chuàng)及內(nèi)固定術(shù)為開(kāi)放性骨折常見(jiàn)治療方法，能直接連接骨折斷端，利于骨折愈合，但對(duì)于Gustilo ⅢC型開(kāi)放性骨折，常規(guī)內(nèi)固定術(shù)后極易引發(fā)感染，且軟組織缺損、血管神經(jīng)損傷較難恢復(fù)，不利于患者恢復(fù)，甚至出現(xiàn)骨不連、氣性壞疽等并發(fā)癥[8]。因此，臨床有必要改善Gustilo ⅢC型開(kāi)放性骨折伴軟組織損傷患者治療方法，提高其預(yù)后質(zhì)量。

有學(xué)者提出，負(fù)壓封閉引流技術(shù)能有效修復(fù)復(fù)雜開(kāi)放性骨折、復(fù)雜創(chuàng)面，提高患者預(yù)后[9]。也有研究指出，組織瓣移植應(yīng)用于軟組織缺損患者可改善軟組織缺損、血管神經(jīng)缺損，利于創(chuàng)面愈合[10]。為進(jìn)一步提高Gustilo ⅢC型開(kāi)放性骨折伴軟組織損傷患者的療效，本研究在常規(guī)應(yīng)用骨折內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上，將上述兩種治療方法聯(lián)合，共同應(yīng)用于患者。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種較為新型的技術(shù)，通過(guò)在創(chuàng)面下方連接負(fù)壓瓶、設(shè)置相應(yīng)負(fù)壓，及時(shí)引流創(chuàng)面滲出液，預(yù)防感染效果佳。組織瓣移植是一種術(shù)后修復(fù)創(chuàng)面技術(shù)，為治療最后一步，即在創(chuàng)面上移植組織瓣，填充組織缺損，利于組織、血管、神經(jīng)損傷恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，人均清創(chuàng)次數(shù)少于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯早于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定及組織瓣移植分期聯(lián)合治療能明顯提高Gustilo ⅢC型開(kāi)放性骨折伴軟組織損傷的療效，加快骨折、創(chuàng)面愈合，利于軟組織缺損修復(fù)，減少術(shù)后清創(chuàng)次數(shù)。究其原因：首先，內(nèi)固定術(shù)能在直視下用手對(duì)齊骨折兩端，操作方便精準(zhǔn)，為骨折良好對(duì)位、對(duì)線愈合奠定基礎(chǔ)。其次，負(fù)壓引流技術(shù)能夠利用持續(xù)負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面滲出液、壞死組織進(jìn)行及時(shí)、持續(xù)清除，以免滲液在創(chuàng)面積聚，誘發(fā)感染壞死并擴(kuò)散，不利于創(chuàng)面、骨折愈合；同時(shí)，負(fù)壓引流技術(shù)還可利用負(fù)壓降低毛細(xì)血管后負(fù)荷、加快局部血液循環(huán)、增加局部血量，利于局部肉芽組織生長(zhǎng)，提高其抗感染能力，利于愈合。最后，組織瓣移植將自體或體外組織瓣移植在創(chuàng)面，以防創(chuàng)面缺損過(guò)大難以愈合。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的創(chuàng)面感染壞死、骨不連、氣性壞疽、創(chuàng)面活動(dòng)性出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定及組織瓣移植分期聯(lián)合治療能提升患者安全性，降低患者感染等可能性，得益于負(fù)壓引流技術(shù)及時(shí)引流滲出液，以免滲液堆積滋生細(xì)菌，誘發(fā)感染，也得益于負(fù)壓引流技術(shù)創(chuàng)造了封閉的創(chuàng)面環(huán)境，提高創(chuàng)面抵抗力，以免細(xì)菌入侵。本研究不足之處在于樣本量較小，可擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定及組織瓣移植分期聯(lián)合治療Gustilo ⅢC型開(kāi)放性骨折并軟組織損傷效果顯著，優(yōu)于常規(guī)創(chuàng)面處理聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療，值得在臨床推廣。