腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合ERCP治療膽總管結石患者的效果及對肝功能的影響

張漢洋 林春冬 莊志彬

膽總管結石大多是膽色素結石或混合結石，好發(fā)于膽總管下端，可引起膽道感染、膽汁淤積，損傷肝功能，患者表現(xiàn)為上腹絞痛、對穿性背痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀，結石引起膽總管梗阻還會引發(fā)急性化膿性膽管炎，如不清除結石，癥狀可反復發(fā)作，加重患者的肝功能損害，故應手術取出膽總管的結石[1-2]。隨著腹腔鏡與微創(chuàng)手術的成熟，臨床常選擇腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯(lián)合膽總管切開取石術，但膽管的損傷大，導致術后并發(fā)癥較多，且術中無法判斷結石是否移動，結石殘留率較高，患者的肝功能恢復效果不佳[3]。經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）廣泛用在胰膽疾病中，通過將十二指腸鏡插入十二指腸降部，找到十二指腸乳頭后從活檢管道插入造影導管，注入造影劑，以顯示胰膽管處的結石情況，其聯(lián)合LC治療，患者的創(chuàng)口更小，可能會提高治療膽總管結石的效果，恢復患者的肝功能[4]?；诖耍狙芯繉⑻接慙C聯(lián)合ERCP治療膽總管結石患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月-2019年12月于廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院接受治療的96例膽總管結石患者的臨床資料。納入標準：（1）超聲檢查提示膽總管結石聲像，符合手術指征[5]；（2）凝血功能正常；（3）對本研究所用的麻醉藥物不過敏。排除標準：（1）肝內膽管結石；（2）合并心、肺功能障礙；（3）合并全身性感染；（4）合并肝功能衰竭。按按手術方法將患者分為對照組和觀察組，每組48例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

患者均行全麻。對照組給予LC、膽總管切開取石術。麻醉后建立氣腹，展開膽囊三角，用電鉤切斷三角附近筋膜，暴露出膽囊管及膽囊動脈，分離切除膽囊組織并切開膽總管前壁，膽道鏡直視下取出結石，檢查無結石殘留后，放置引流管，間斷縫合膽總管，無出血后逐層縫合切口。

觀察組給予LC聯(lián)合ERCP治療。麻醉后，采用日本奧林巴斯JF240/JF260電子十二指腸鏡和黃斑馬導絲行ERCP，插入十二指腸鏡，到達十二指腸降部，找到胰膽管開口的乳頭，在導絲的輔助下逆向插入膽總管造影，插管成功后注入30%的碘番酸（生產廠家：上海青平藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020730），在C型臂機下透視，觀察膽囊和膽管結構與病變情況、結石位置及大小。建立氣腹，在臍下1 cm處做腹腔鏡觀察孔，顯露膽囊管與動脈，解剖分離膽囊三角，如膽囊管較粗，需采用圈套器結扎膽囊管，避免小結石掉入膽囊管，對于直徑較小的結石采用網籃取石或球囊導管，對于結石較大的患者先行機械碎石再取出。在距膽囊管5 mm的位置雙重結扎、離斷膽囊管，夾閉膽囊動脈，分離膽囊床，順行切除，經臍部切口取出，釋放氣腹，逐層縫合切口，無特殊情況者不放置引流管。兩組術后常規(guī)行抗感染治療等對癥治療，觀察至患者出院。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組圍術期相關指標，包括術中（手術時間、術中失血量）指標及術后指標（住院時間、術后排氣時間）。（2）比較兩組術前和出院時肝功能，采集患者的血液3 ml，應用全自動生化分析儀（邁瑞B(yǎng)S-800）測定總膽紅素（TBIL）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）水平。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽汁泄漏、切口感染、切口脂肪液化、急性胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較

觀察組手術時間長于對照組，術中失血量少于對照組，住院時間短于對照組，術后排氣時間早對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術期相關指標對比（±s）

表2 兩組圍術期相關指標對比（±s）

組別 手術時間（min） 術中失血量（ml） 住院時間（d） 術后排氣時間（h）對照組（n=48） 116.59±13.41 70.36±6.73 12.04±2.59 30.45±5.70觀察組（n=48） 123.65±14.50 41.20±5.24 10.15±2.37 26.38±5.67 t值 -2.477 -23.686 3.730 3.507 P 值 0.015 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.2 兩組術前和出院時肝功能比較

術前，兩組TBIL、AST、ALT、γ-GT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院時，兩組TBIL、AST、ALT、γ-GT水平均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前和出院時肝功能比較（±s）

表3 兩組術前和出院時肝功能比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALT（U/L） γ-GT（U/L）術前 出院時 術前 出院時 術前 出院時 術前 出院時對照組（n=48） 71.56±9.23 28.56±3.42* 110.53±14.25 56.38±7.33* 96.35±10.27 46.49±5.83* 88.67±8.92 38.25±4.07*觀察組（n=48） 72.14±9.30 22.43±3.20* 111.39±14.57 48.24±6.10* 97.26±10.13 38.21±5.24* 89.34±9.16 31.55±4.23*t值 -0.307 9.068 -0.292 5.914 -0.437 7.318 -0.363 7.908 P 值 0.760 ＜0.001 0.771 ＜0.001 0.663 ＜0.001 0.717 ＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組膽汁泄漏、切口感染、切口脂肪液化、急性胰腺炎發(fā)生率均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膽總管結石有引起膽總管梗阻的風險，造成膽汁排泄不暢，可繼發(fā)細菌感染，且患者伴有肝功能下降，嚴重可導致患者死亡，故發(fā)病后需積極采取治療措施。手術取出膽總管結石是治療的主要方向，臨床常選擇微創(chuàng)手術治療，LC與膽總管切開取石術是常規(guī)選擇的治療方法，LC在腹部建立操作孔后解剖膽囊三角區(qū)，切除膽囊，切開膽總管壁取石，術后留置引流管，因該術是在術前造影確定結石位置，術中較小的結石可能存在移位的情況，因此存在結石殘留，患者的肝功能恢復效果不佳，且術后并發(fā)癥較多[6-7]。ERCP可提供完整的膽管樹圖像，LC聯(lián)合ERCP治療膽總管結石，可能會提高結石的清除率，并降低術中損傷膽管的可能性，從而加速患者的肝功能的恢復。

膽總管結石患者會造成膽道阻塞，造成肝內膽汁淤積，肝細胞受損，引起肝功能下降，可使得機體排泄膽汁的能力進一步下降，造成惡性循環(huán)[8]。而本研究結果顯示，出院時，觀察組TBIL、AST、ALT、γ-GT水平均低于對照組（P＜0.05），說明LC聯(lián)合ERCP可恢復膽總管結石患者的肝功能。因ERCP可在術中清楚顯示膽管、結石形態(tài)及位置，聯(lián)合腹腔鏡取石術，先結扎膽囊管避免結石掉入，再在直視下進行取石，對于直徑較小的結石采用網籃取石或球囊導管，對于結石較大的患者先行機械碎石再取出，可避免結石殘留，有效解除結石梗阻，避免膽汁淤積，從而恢復肝功能，同時ERCP可降低術中對膽道的損傷，降低醫(yī)源性損傷肝功能，利于患者術后肝功能的恢復[9-10]。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間長于對照組，術中失血量少于對照組，住院時間、術后排氣時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明LC聯(lián)合ERCP治療膽總管結石患者的且術后并發(fā)癥少、恢復快，且術中出血量少，但其所需手術時間較長。相較于LC聯(lián)合膽總管切開取石術，LC與ERCP除在術前的超聲檢查定位結石外，還需通過十二指腸進行膽總管造影，故其所需手術時間較長，該術無須切開膽總管取石，故術中出血較少。ERCP術中還應用可圈套器結扎膽囊管，可避免泥沙樣小結石掉入膽囊管或殘留在胰膽管，從而降低殘余結石引起的繼發(fā)性細菌感染導致的胰腺炎[11]。另外，ERCP的創(chuàng)口更小，可降低切口感染和脂肪液化風險，并降低術中因操作空間有限導致膽管損傷引起的膽汁泄漏，從而促進患者術后康復，縮短住院時間[12]。胡水根等[13]應用ERCP聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的研究結果也表示其可減少術后并發(fā)癥，支持本研究結果。

綜上所述，LC聯(lián)合ERCP治療膽總管結石患者，其所需手術時間雖相對較長，但恢復肝功能效果更佳，術中出血量及術后并發(fā)癥更少，利于患者術后康復。本研究不足之處在于：觀察時間較短，且未對比分析兩種治療方式對患者的結石復發(fā)情況及行二次手術率。在進一步的研究中，可延長觀察觀察時間，補充觀察患者的結石復發(fā)率和行二次手術率。