節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死的多層螺旋CT表現(xiàn)及臨床價(jià)值

榮冰水

節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死（segmental infarction of the greater omental，SIGO）是一種少見的自限性疾病，可引起腹部疼痛，類似急腹癥的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)及體征缺乏明顯特異性，容易被誤診[1-2]。近年來由于多層螺旋 CT（multi-slice spiral CT，MSCT）廣泛應(yīng)用，特別是薄層掃描對(duì)病變定位、定性診斷有較高價(jià)值，并且能夠清晰顯示鄰近臟器及周圍脂肪間隙的變化，且簡單快速，對(duì)SIGO的診斷具有很高的準(zhǔn)確率。本文回顧性分析15例SIGO的臨床及MSCT資料，旨在探討SIGO的MSCT表現(xiàn)及MSCT的診斷價(jià)值，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月-2021年7月首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)及臨床確診的15例SIGO的病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有納入病例的MSCT及臨床資料均由高級(jí)職稱影像醫(yī)師進(jìn)行分析，MSCT采用腹膜窗或肺窗觀察病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：闌尾炎、憩室炎、脂垂炎、脂膜炎、結(jié)核性腹膜炎等疾病。其中，男12例，女3例；肥胖9例；年齡23～59歲，平均（36.73±10.60）歲；1例左側(cè)中腹部疼痛，11例右中下腹痛，其中5例在飽餐后出現(xiàn)，轉(zhuǎn)移右下腹痛7例；1例腹部外傷，2例脾臟切除術(shù)后；病程 2 h～3 d；白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或升高。

1.2 方法

采用 Discovery CT GSI（美國GE公司）行腹部掃描，平均管電壓120 kV，自動(dòng)管電流調(diào)制，螺距1.375∶1，層厚和間隔均為 5 mm，掃描視野 50 cm，顯示視野25 cm，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合上緣。部分病例為單純MSCT平掃，部分病例為MSCT平掃+雙期增強(qiáng)掃描，掃描完成后圖像均上PACS4.6工作站進(jìn)行圖像多平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP）重建等后處理。

1.3 觀察指標(biāo)

所有MSCT閱片均由兩名高級(jí)職稱影像醫(yī)師進(jìn)行分析、診斷，達(dá)成一致意見。觀察內(nèi)容包括病變部位、形態(tài)大小、邊界、病變部位CT值、周圍正常脂肪間隙CT值及鄰近臟器情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例SIGO患者中，原發(fā)性12例（右側(cè)11例，左側(cè)1例），繼發(fā)性3例（右側(cè)1例，左側(cè)2例），12例右中下腹前腹壁下方與結(jié)腸之間局部大網(wǎng)膜脂肪密度增高，呈“餅狀”（圖1）；部分與腹壁粘連，1例左中腹前腹壁下方可見類圓形渾濁密度增高影，增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見增粗扭曲血管影（圖2）；2例均因脾臟切除術(shù)后術(shù)區(qū)可見類圓形脂肪與非脂肪密度增高影。15例邊緣均清晰，CT值（-34.7±19.76）HU，最大徑線 2.5～5.4 cm，平均（4.48±0.90）cm。1例MSCT顯示闌尾稍粗，邊緣稍模糊，余均顯示闌尾正常。其中，7例表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，誤診為闌尾炎；3例誤診為膽囊炎。

圖1 SIGO患者腹部MSCT軸位圖像

圖2 SIGO患者腹部MSCT軸位及冠狀位圖像

15例SIGO的MSCT圖像中，大網(wǎng)膜病變組織CT值為（-34.7±19.76）HU，與腹腔正常脂肪組織CT值（-99.23±10.36）HU比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.84，P＜0.05）。

3 討論

3.1 大網(wǎng)膜解剖及病理生理

大網(wǎng)膜是人體內(nèi)最大的腹膜皺襞，呈“圍裙”狀覆蓋于橫結(jié)腸、空回腸前方，由四層腹膜組成，疏薄，常呈篩狀，其內(nèi)可儲(chǔ)存大量脂肪，其脂肪內(nèi)含有大量巨噬細(xì)胞，可以防止腹腔感染擴(kuò)散，有重要的防御功能，在外科手術(shù)中，大網(wǎng)膜可作為修補(bǔ)填充材料。大網(wǎng)膜游離部可以居中分布，也可以偏右側(cè)分布，右側(cè)大網(wǎng)膜較左側(cè)長度長，活動(dòng)性大，部分見舌狀突出、副網(wǎng)膜及分叉大網(wǎng)膜等解剖變異。另外，網(wǎng)膜內(nèi)脂肪分布不均勻，厚薄差異大，網(wǎng)膜內(nèi)靜脈迂曲，受消化管生理蠕動(dòng)的影響，大網(wǎng)膜易受牽拉和推移，至游離部不斷變換位置，易誘發(fā)右側(cè)大網(wǎng)膜梗死[3-4]。

在MSCT上大網(wǎng)膜為一脂肪密度結(jié)構(gòu)，大網(wǎng)膜脂肪密度均勻，CT值為-124～-80 HU，與自身皮下脂肪組織密度相似，無明顯差異。值得注意的是普通窗寬、窗位的MSCT上大網(wǎng)膜一般不易清晰顯示，需通過調(diào)節(jié)窗寬、窗位即腹膜窗，利于脂肪組織顯示，觀察所示部位的滲出及炎性等改變。

3.2 SIGO的臨床表現(xiàn)

SIGO是腹部脂肪壞死的一個(gè)特殊類型，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，病因不明，可能與肥胖致大網(wǎng)膜脂肪分布不均、飽餐后的胃腸蠕動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、突然改變體位、咳嗽等腹壓突然升高、腹部外傷、手術(shù)后粘連或炎癥損害等誘因有關(guān)。發(fā)病人群廣泛，包括兒童和老年人。男性多見（本研究男性占80%）[3，5]。肥胖（本研究占60%）為易感因素[6-7]。臨床表現(xiàn)類似闌尾炎、憩室炎、膽囊炎或婦科急癥等急腹癥的腹痛，因此常常被誤診[4，8]?？砂橛袗盒摹I吐，但發(fā)熱、腹瀉或便秘少見，可有局部腹膜刺激征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，少數(shù)伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，多為自限性疾病，從癥狀產(chǎn)生到完全緩解一般只需要兩周時(shí)間[1，9-10]，SIGO并不需要特殊治療，常用的治療手段是短期服用非甾體抗炎藥，治療前須排除急性闌尾炎、憩室炎或其他可能需要手術(shù)治療的急腹癥。

3.3 SIGO的典型MSCT表現(xiàn)

SIGO的MSCT表現(xiàn)具有特征性，多位于前腹壁和橫或升結(jié)腸之間，對(duì)應(yīng)大網(wǎng)膜的位置，見軟組織索條影浸潤局部網(wǎng)膜，呈橢圓形、餅狀脂肪團(tuán)或較大的包裹性軟組織腫塊影（一般直徑＞5 cm），多數(shù)與腹壁粘連，其內(nèi)可見散在高密度條狀影[2，9，11]。早期或較輕的網(wǎng)膜節(jié)段性梗死可表現(xiàn)為結(jié)腸前方脂肪層的渾濁，密度增高。與腸脂垂炎相似，鄰近臟器多無異常改變，偶見相鄰結(jié)腸壁反應(yīng)性稍增厚，缺乏高密度環(huán)和“中心點(diǎn)征”可以排除腸脂垂炎的診斷[4]。

3.4 鑒別診斷

臨床及影像學(xué)的鑒別診斷取決于梗死部位，最重要的是應(yīng)與急性闌尾炎相鑒別，闌尾直徑＜6 mm且腔內(nèi)見氣體或口服對(duì)比劑時(shí)，基本可以排除急性闌尾炎。當(dāng)梗死位于左腹時(shí)，主要與急性憩室炎鑒別，急性憩室炎常見于老年腸憩室炎患者，當(dāng)炎癥累及某一節(jié)段結(jié)腸壁，并出現(xiàn)積氣或積膿時(shí)，提示結(jié)腸周圍脂肪中有膿腫形成。鑒別診斷還包括腸系膜脂膜炎，常見于遠(yuǎn)離結(jié)腸壁的小腸系膜根部[12-13]。結(jié)核性腹膜炎MSCT表現(xiàn)可相同于大網(wǎng)膜梗死，但一般不表現(xiàn)為急性病程，腹膜轉(zhuǎn)移癌的“網(wǎng)膜餅征”可類似大網(wǎng)膜梗死，少見于兒童，但惡性腫瘤病史和腹膜多發(fā)結(jié)節(jié)有助于鑒別診斷。有時(shí)需要與含脂肪成分的腫瘤相鑒別，如脂肪肉瘤、脂肪瘤、外生性腎血管平滑肌脂肪瘤和畸胎瘤，但需要說明的是腸系膜畸胎瘤極為罕見，發(fā)生于兒童（85%的患者＜1歲），腹部脂肪肉瘤最常見的起源部位是后腹膜，通常逐漸增大。

3.5 影像學(xué)比較

對(duì)于伴有腹痛的SIGO患者，臨床上常用的影像檢查方法為MSCT和超聲，超聲檢查因受腸氣的影響會(huì)使結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差。MRI檢查可以利用脂肪飽和技術(shù)抑制脂肪，從而更清楚地顯示病變，對(duì)于病變組織成分、周圍組織受累與否優(yōu)于MSCT，但MRI檢查時(shí)間較長，操作相對(duì)復(fù)雜，目前MSCT仍是診斷SIGO最優(yōu)先快捷的影像檢查方法。

總之，SIGO患者無論成人還是兒童，臨床表現(xiàn)均與急腹癥表現(xiàn)相似，因此利用影像學(xué)明確診斷十分重要，掌握SIGO的MSCT表現(xiàn)特征，降低漏診、誤診率，為臨床后續(xù)治療提供指導(dǎo)是非常必要的。