椎板開門角度對多節(jié)段脊髓型頸椎病患者頸椎單開門微型鈦板固定成形術(shù)的影響

王傳菊

多 節(jié) 段 脊 髓 型 頸 椎 病（multilevel cervical myelopathy，MCM）是一種與頸椎椎骨間連接結(jié)構(gòu)發(fā)生退變有關(guān)的頸椎退行性病變[1]?；颊叨嘤惺直勐槟?、脊髓壓迫、下肢肌張力增加等臨床表現(xiàn)，早期治療不當(dāng)或不及時，易導(dǎo)致患者殘疾，影響其生命健康。臨床針對MCM的主要治則為擴(kuò)大椎管容積、實行脊髓減壓[2]。目前認(rèn)為積極行頸椎單開門微型鈦板固定成形術(shù)為患者獲益確切手段，該術(shù)式能夠有效保護(hù)患者的脊髓不受壓迫，促使患者的椎管結(jié)構(gòu)快速恢復(fù)，盡可能避免其發(fā)生軸性癥狀[3]。由于現(xiàn)階段有關(guān)于MCM患者采用頸椎單開門微型鈦板固定成形術(shù)進(jìn)行手術(shù)時的不同椎門開門角度是否會對其最終療效產(chǎn)生影響的研究較少，故筆者做如下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取潛江市中心醫(yī)院于2018年8月-2020年10月收診的MCM患者111例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識（2018）》中有關(guān)于MCSM的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）可耐受手術(shù)；（2）臨床資料完整；（3）意識、精神均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有頸椎手術(shù)史；（2）頸椎有后凸畸形或脊柱存在明顯變形；（3）關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙；（4）非應(yīng)用頸椎單開門微型鈦板固定成形術(shù)。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不配合隨訪；（2）主動撤除知情同意書。按照術(shù)后3個月復(fù)查椎板開門角度不同將患者分為試驗組（55例，≤36.5°）和對照組（56例，＞36.5°）。試驗組中，女27例，男28例；年齡37～65歲，平均（52.72±6.81）歲；病程2～7年，平均（4.05±1.17）年。對照組中，女26例，男30例；年齡36～67歲，平均（52.51±6.92）歲；病程2～8年，平均（3.96±1.04）年。兩組上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

院內(nèi)相關(guān)檢查完成后，通過呼吸道吸入麻醉法給予所有患者全身麻醉處理，并輔助患者進(jìn)入俯臥位，在患者頸部正中位置做一切口，將雙側(cè)椎旁肌肉分離后，再進(jìn)行椎板暴露處理。鉸鏈側(cè)為癥狀較輕側(cè)，開門側(cè)為癥狀較重側(cè)，沿門軸輕柔掀起開門側(cè)椎板，采用自攻螺釘固定微型鈦板，固定后做好清洗、止血等操作，再于患者椎板后方處行生物膜補(bǔ)片、明膠海綿覆蓋處理，傷口縫合后結(jié)束手術(shù)。隨后根據(jù)患者自身情況，予以抗感染、解痙鎮(zhèn)痛、神經(jīng)營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，術(shù)后3個月做好CT復(fù)查工作，測量患者的椎板開門角度，按照角度不同進(jìn)行分組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）調(diào)查比較兩組的住院時間、手術(shù)出血量及手術(shù)時間。（2）評測兩組的頸椎活動度、頸椎前凸指數(shù)、日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA 評分），前兩者影像學(xué)參數(shù)均由X線片測量所得；后者則基于JOA評分制定的脊髓型頸椎病評分標(biāo)準(zhǔn)完成檢測，總分為17分，評分高提示患者的脊髓神經(jīng)功能越佳。（3）分析兩組的C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率。（4）比較兩組的軸性癥狀發(fā)生率，包括差、可、良、優(yōu)4個程度，異常體征、根性癥狀均無變化，視作差；異常體征、根性癥狀得到一定緩解，視為可；異常體征部分改善，根性癥狀大幅減輕，視為良；異常體征明顯改善，根性癥狀基本消失，視為優(yōu)。軸性癥狀發(fā)生率=（差+可）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組的住院時間、手術(shù)出血量、手術(shù)時間、X線片測量參數(shù)及JOA評分等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，兩組的C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率、軸性癥狀發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院及手術(shù)狀況的調(diào)查比較

試驗組的住院時間、手術(shù)出血量及手術(shù)時間與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組住院及手術(shù)狀況的調(diào)查比較（±s）

組別 住院時間（d）手術(shù)出血量（ml）手術(shù)時間（min）試驗組（n=55） 10.23±2.41 156.18±25.74 108.58±17.59對照組（n=56） 9.84±2.15 158.70±26.97 110.28±19.53 t值 0.900 0.503 0.482 P值 0.370 0.616 0.631

2.2 兩組頸椎X線片測量參數(shù)及脊髓神經(jīng)功能評分比較

兩組術(shù)前的頸椎活動度、頸椎前凸指數(shù)、JOA評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后3個月的頸椎活動度、頸椎前凸指數(shù)均較術(shù)前降低（P＜0.05）；JOA評分較術(shù)前增高（P＜0.05）。試驗組術(shù)后3個月的頸椎活動度、頸椎前凸指數(shù)、JOA評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組頸椎X線片測量參數(shù)及脊髓神經(jīng)功能評分比較（±s）

表2 兩組頸椎X線片測量參數(shù)及脊髓神經(jīng)功能評分比較（±s）

組別 時間 頸椎活動度（°） 頸椎前凸指數(shù) JOA評分（分）試驗組（n=55） 術(shù)前 39.17±3.35 11.45±2.17 8.35±1.43術(shù)后3個月 31.47±2.48 9.82±1.56 14.17±2.28 t值 13.781 4.550 16.077 P值 0.000 0.000 0.000對照組（n=56） 術(shù)前 39.51±3.27 11.26±2.21 8.47±1.27術(shù)后3個月 31.04±2.32 10.34±1.68 13.93±2.15 t值 15.761 2.472 16.253 P值 0.000 0.015 0.000

2.3 兩組C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率比較

試驗組有1例發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹，發(fā)生率1.82%，對照組有7例發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹，發(fā)生率為12.50%（7/56），試驗組明顯低于對照組（χ2=4.734，P＜0.05）。

2.4 兩組頸椎軸性癥狀發(fā)生率比較

試驗組的軸性癥狀發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組頸椎軸性癥狀發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

MCM的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為由脊髓缺血、受壓所致的脊髓損傷造成[5]。經(jīng)影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)3個或3個以上的脊椎受壓節(jié)段。目前，臨床普遍認(rèn)為單開門椎管成形術(shù)是MCM的有效治療方法，通過掀開一側(cè)椎板的方式促使脊髓向后漂移，能夠明顯緩解患者的脊髓壓力。資料顯示單開門椎管成形術(shù)包括錨釘、傳統(tǒng)絲線懸吊、微型鈦板塑形等應(yīng)用形式，其中錨釘雖然固定強(qiáng)度較高，但常會出現(xiàn)因硬脊膜暴露所致的術(shù)后粘連；而傳統(tǒng)絲線懸吊的本身固定強(qiáng)度不足，會導(dǎo)致術(shù)后頸椎弧度部分丟失[6]。微型鈦板塑形則可促使側(cè)塊和椎板成為一體，減少術(shù)后椎板的關(guān)門問題與開門角度縮小的情況，且能有效固定門軸，于椎管內(nèi)保護(hù)脊髓[7]。但就現(xiàn)階段而言，臨床如何在頸椎單開門微型鈦板固定成形術(shù)中選擇適合的椎板掀開角度尚無確切意見，僅從理論上認(rèn)為椎板開門角度會對患者的療效及安全性造成影響。

單開門椎管成形術(shù)結(jié)合具有韌性佳、強(qiáng)度高、生活相容性優(yōu)等特點的微型鈦板輔助MCM患者完成手術(shù)，能夠有效減少患者的手術(shù)出血量，縮短其手術(shù)時間，促使其快速恢復(fù)[8-9]。本文表1中顯示，兩組在住院時間、手術(shù)出血量、手術(shù)時間方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示椎板開門角度不同不會影響患者的手術(shù)及恢復(fù)情況。另外，該術(shù)式可基于頸后路椎板成形專用鈦板于手術(shù)期間做好患者的頸椎支撐處理，通過“弓弦原理”促使患者脊髓向后避讓的方式減低其脊髓受壓水平，從而改善其脊髓微循環(huán)。本文表2中顯示，兩組在頸椎活動度、頸椎前凸指數(shù)、JOA評分方面的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示椎板開門角度不同亦不會影響患者的頸椎X線片測量參數(shù)及脊髓神經(jīng)功能，這與程真等[10]的學(xué)術(shù)結(jié)論大致相同。

有報道顯示單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后較為多發(fā)的并發(fā)癥之一即為C5神經(jīng)根麻痹，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺減退、肩部疼痛、肱二頭肌不全癱等癥狀[11]。其發(fā)生機(jī)制主要包括：（1）手術(shù)期間過度糾正頸椎序列，導(dǎo)致出現(xiàn)繼發(fā)性椎間孔狹窄；（2）開門角度過大造成的神經(jīng)根牽拉減壓；（3）引發(fā)的脊髓再灌注損傷所致。其中第2點為C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的常見原因，目前認(rèn)為減少該并發(fā)癥的關(guān)鍵除去強(qiáng)化內(nèi)固定，維持良好的頸椎曲度外，還需設(shè)置適宜的開門角度。本次研究中試驗組的C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率，較對照組低（P＜0.05），更證實了上述報道的觀點。但李海濤等[12]的研究并未發(fā)現(xiàn)開門角度的不同會影響患者的C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率，與本次研究的結(jié)果不一致?？赡芘c選擇偏倚、納入標(biāo)準(zhǔn)不一等因素有關(guān)。頸椎軸性癥狀常表現(xiàn)為頸項部或肩背部肌肉出現(xiàn)痙攣、疼痛、僵硬、酸脹等[13]。本文表3中發(fā)現(xiàn)兩組的軸性癥狀發(fā)生率存在明顯差異，試驗組的軸性癥狀發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），原因可能與開門角度過大會增加脊髓后移的距離有關(guān)，會相應(yīng)提高患者的神經(jīng)根張力，從而引起頸神經(jīng)根（支配頸部后伸肌群）的牽拉損傷[14-15]。因此在頸椎單開門微型鈦板固定成形術(shù)手術(shù)期間，臨床應(yīng)盡可能在適宜范圍內(nèi)減小患者的椎板開門角度，以避免以上情況發(fā)生。不過本次研究仍存在隨訪時間短、納入病例少的問題，還需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究，以確?；颊叩呐R床療效及安全性。

綜上所得，MCM患者以≤36.5°的椎板開門角度完成頸椎單開門微型鈦板固定成形術(shù)，有利于減少其C5神經(jīng)根麻痹情況，避免軸性癥狀出現(xiàn)，值得臨床借鑒。