丙泊酚與右美托咪定分別聯(lián)合舒芬太尼在重癥機械通氣患者程序化鎮(zhèn)靜中的臨床效果＊

龐榮鋒 譚燕蘋 黎智賓

機械通氣是危重癥患者重要的呼吸支持治療方法，但機械通氣具有入侵性、非生理性等特點，易出現(xiàn)人機相互排斥，引起嚴重身心應(yīng)激反應(yīng)，增加耗氧量[1-2]。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可保持患者處于舒適狀態(tài)，并可減輕應(yīng)激反應(yīng)，提升患者耐受性，減少焦慮與躁動發(fā)生，有助于縮短機械通氣時間、住院天數(shù)，改善患者預(yù)后[3-4]。但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度會引起循環(huán)波動，導(dǎo)致胃腸功能出現(xiàn)異常，延遲脫機，甚至增加住院病死率。程序化鎮(zhèn)靜是以鎮(zhèn)靜為計劃和目標，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，按照鎮(zhèn)靜深度對鎮(zhèn)靜劑用量調(diào)節(jié)，是平衡鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜過度之間的理想策略[5]。丙泊酚或右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼是兩種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。本研究分析丙泊酚與右美托咪定分別聯(lián)合舒芬太尼在重癥機械通氣患者程序化鎮(zhèn)靜中應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月-2020年12月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院ICU科行機械通氣的患者80例，納入標準：（1）年齡 18～70 歲；（2）接受機械通氣；（3）急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分15～30分。排除標準：（1）既往有心臟疾?。唬?）肝腎功能不全；（3）孕婦；（4）意識障礙；（5）長期使用抗精神病類藥物或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛性藥物；（6）過敏體質(zhì)。按隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組40例。A組，女17例，男23例；年齡20～69歲，平均（52.36±3.14）歲；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例。B組，女15例，男25例；年齡18～70歲，平均（52.47±3.08）歲；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級14例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均行程序化鎮(zhèn)靜，即鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜-評估-每日中斷鎮(zhèn)靜，均行靜脈持續(xù)泵入舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054171）0.1～0.3 μg/（kg·h）鎮(zhèn)痛治療，以重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（COPT）評分0～3分為鎮(zhèn)痛目標，每1小時評估1次，當(dāng)其分值＞4分時增加舒芬太尼用量。達到鎮(zhèn)痛目標后行鎮(zhèn)靜治療，A組泵注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990281），負荷劑量 1.5 mg/kg，維持劑量為 0.5～3.0 mg/（kg·h）。B組泵注右美托咪定（海南中玉藥業(yè)有限公司，國藥準字H20213093），負荷劑量1 μg/kg，維持劑量為 0.2～0.7 μg/（kg·h）。經(jīng)鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）評估鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜目標為RASS評分為0～3分，BIS值為60～80，鎮(zhèn)靜評分每1小時評估1次，若RASS＜-2分且BIS數(shù)值＜60則停用或下調(diào)鎮(zhèn)靜藥物用量，若RASS＞0分且BIS數(shù)值＞80則上調(diào)鎮(zhèn)靜藥物用量。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組治療時間，包括機械通氣時間、ICU停留時間。撤機指征：患者生命體征平穩(wěn)、神志清晰、咳嗽有力、有自主呼吸、感染獲得控制、PaCO2保持在代償期水平、PaO2＞60 mmHg。（2）分別采集兩組用藥前（T0）、用藥后 12 h（T1）、用藥后 24 h（T2）、用藥后 36 h（T3）空腹肘正中靜脈血5 ml，離心取上清液，使用酶聯(lián)免疫雙抗夾心法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎癥反應(yīng)指標；氧化應(yīng)激指標β-內(nèi)啡肽（β-EP）用放射免疫分析法測定；用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定超氧歧化酶（SOD）。（3）比較兩組不良反應(yīng)（低血壓、心動過緩、低血糖、譫妄等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療時間對比

B組機械通氣時間、ICU停留時間均短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療時間對比[d，（±s）]

表1 兩組治療時間對比[d，（±s）]

組別 機械通氣時間 ICU停留時間A 組（n=40） 9.32±2.79 13.21±3.48 B組（n=40） 5.13±2.56 9.14±2.52 t值 6.999 5.991 P值 0.000 0.000

2.2 兩組炎癥反應(yīng)指標對比

兩組T0時炎癥反應(yīng)指標對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），B 組 T1、T2、T3時 TNF-α、IL-6 水平均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標對比[ng/ml，（±s）]

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標對比[ng/ml，（±s）]

*與本組T0時比較，P＜0.05。

組別 TNF-α IL-6 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 A組（n=40） 0.96±0.32 2.33±0.56* 1.67±0.51* 1.23±0.45* 65.75±9.48 98.89±13.05* 83.64±10.48* 72.96±8.89*B 組（n=40） 0.98±0.29 1.36±0.41* 1.13±0.40 1.03±0.30 66.32±9.24 72.42±10.08* 69.80±9.78 67.21±8.72 t值 0.293 8.839 5.269 2.339 0.272 10.153 6.106 2.920 P值 0.770 0.000 0.000 0.022 0.786 0.000 0.000 0.005

2.3 兩組氧化應(yīng)激指標對比

兩組T0時氧化應(yīng)激指標對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），B組 T1、T2、T3時 β-EP均 低 于 A組，SOD均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激指標對比（±s）

表3 兩組氧化應(yīng)激指標對比（±s）

*與本組T0時比較，P＜0.05。

T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 A 組（n=40） 110.21±11.56 163.52±12.18* 158.02±12.76* 135.92±13.48* 42.85±7.67 31.06±8.42* 33.72±5.67* 36.10±5.21*B 組（n=40） 111.65±12.01 129.10±11.68* 123.01±12.64* 116.53±11.26 42.79±7.70 35.56±8.10* 38.15±5.42* 40.32±6.15 t值 0.546 12.900 12.328 6.982 0.035 2.436 3.572 3.311 P值 0.586 0.000 0.000 0.000 0.972 0.017 0.000 0.001組別 β-EP（pg/ml）SOD（U/ml）

2.4 兩組不良反應(yīng)對比

B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組不良反應(yīng)對比[例（%）]

3 討論

機械通氣是ICU治療重癥患者的常用手段之一，但氣管導(dǎo)管會刺激患者氣道和口腔部，加上基礎(chǔ)疾病、頻繁侵入性吸痰等因素影響，增加患者心理與生理上的不適感，易發(fā)生人機對抗，影響機械通氣效果，不利于患者預(yù)后[6-7]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU治療的重要組成部分，可對患者意識狀態(tài)、交感神經(jīng)張力調(diào)節(jié)，并可使機體應(yīng)激反應(yīng)減輕，降低氧耗及器官代謝負荷，有助于患者恢復(fù)[8-9]。程序化鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，經(jīng)計劃的鎮(zhèn)靜、評估和中斷鎮(zhèn)靜等，有效避免鎮(zhèn)靜過度和鎮(zhèn)靜不足情況發(fā)生[10]。舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚是重癥機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中常用藥物，舒芬太尼屬于短效阿片類藥物，起效快，可防止出現(xiàn)人機對抗，安全性較高；丙泊酚屬于短效鎮(zhèn)靜催眠藥，具有半衰期短、起效速度快、藥物代謝快、容易控制、蘇醒較快等特點，但會抑制循環(huán)、呼吸，可引起血壓下降等不良反應(yīng)[11-12]。

β-EP屬于內(nèi)源性阿片肽，參與機體系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)，其水平高低與應(yīng)激反應(yīng)的生理病理過程關(guān)系密切；SOD是體內(nèi)清除自由基的首要物質(zhì)，可促使體內(nèi)有毒超氧自由基向弱毒性的過氧化氫轉(zhuǎn)化，再經(jīng)過氧化物酶（POD）和過氧化氫酶（CAT）作用分解成水，發(fā)揮抗氧化作用。本研究中，B組T1、T2、T3時TNF-α、IL-6、β-EP均低于B組，SOD均高于A組（P＜0.05），提示使用右美托咪定可減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定可使交感神經(jīng)活性降低，阻礙下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活化，并可減少傳入神經(jīng)纖維末端在脊髓內(nèi)產(chǎn)生或釋放P物質(zhì)、谷氨酸等，阻斷外周傷害性刺激傳入，抑制應(yīng)激反應(yīng)[13-14]。右美托咪定可促進膽堿能抗炎通路活化，使交感神經(jīng)張力降低，發(fā)揮抗炎作用。本研究中，B組機械通氣時間、ICU停留時間均短于A組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組（P＜0.05），提示使用右美托咪定可減少不良反應(yīng)發(fā)生，縮短治療時間。右美托咪定抑制P物質(zhì)的釋放、傷害感受神經(jīng)元、調(diào)節(jié)疼痛的神經(jīng)傳遞參與控制疼痛，還可激動突觸前膜α2受體，對去甲腎上腺素釋放形成抑制，阻礙疼痛信號傳導(dǎo)，提高患者耐痛閾和痛閾，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可提升患者治療依從性，防止出現(xiàn)人機對抗，還能減輕創(chuàng)傷后過度應(yīng)激反應(yīng)，阻礙炎性遞質(zhì)釋放，有助于病情恢復(fù)，縮短治療時間。右美托咪定的分布半衰期約為6 min，清除半衰期約2 h，停藥后可快速被消除，藥物在體內(nèi)無蓄積，且可減少舒芬太尼的使用，可降低譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[15]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于重癥機械通氣患者程序化鎮(zhèn)靜中效果確切，可有效減輕患者氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，減少不良反應(yīng)發(fā)生，縮短治療時間。