CNAP監(jiān)測系統(tǒng)用于腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)監(jiān)測血壓效果的研究

劉曉芳 王詩慶 謝月梅 莊玫 馮宇峰

腰 硬 聯(lián) 合 麻 醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方法之一。但是，CSEA剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率較高（能達(dá)到95.0%），部分產(chǎn)婦可伴有惡心嘔吐，嚴(yán)重者將會對胎兒造成潛在的傷害[1]。CSEA剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中產(chǎn)婦的氧氣供給，主要依賴于產(chǎn)婦動脈血壓，因此加強(qiáng)產(chǎn)婦動脈血壓監(jiān)測，對改善妊娠結(jié)局意義重大[2]。無創(chuàng)袖帶血壓（non-invasive cuff arterial pressure，NCAP）監(jiān)測系統(tǒng)是CSEA剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常用的監(jiān)測方法，雖然能監(jiān)測產(chǎn)婦血流動力學(xué)的變化，但是缺乏時效性，低血壓發(fā)生率較高[3]。而連續(xù)無創(chuàng)動脈血壓（continuous non-invasive arterial pressure，CNAP）監(jiān)測系統(tǒng)基于容積補(bǔ)償法來持續(xù)監(jiān)測血壓，采用容量夾的方法，通過檢測手指的血流，轉(zhuǎn)換為脈搏壓力波形和每搏血壓數(shù)值，不僅能連續(xù)測得每搏血壓值，亦可為血壓評估提供詳細(xì)的數(shù)據(jù)[4]。筆者采用CNAP監(jiān)測系統(tǒng)與NCAP監(jiān)測系統(tǒng)在CSEA后剖宮產(chǎn)監(jiān)測血壓的應(yīng)用效果進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1-6月在廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院行CSEA剖宮產(chǎn)術(shù)的106例孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在本院行CSEA剖宮產(chǎn)術(shù)；（2）孕足月、單胎，具有完整的相關(guān)產(chǎn)檢病歷資料；（3）圍術(shù)期均可行CNAP監(jiān)測系統(tǒng)或NCAP監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證、麻醉藥物過敏史或上肢血管病變；（2）精神異常、凝血功能異?；虬橛凶陨砻庖呦到y(tǒng)疾??；（3）患有嚴(yán)重先兆子癇、宮頸松弛、胎盤早剝、胎盤置入、前置胎盤、嚴(yán)重妊娠高血壓、妊娠糖尿病、妊娠特發(fā)性血小板減少癥、妊娠合并心衰、肝炎、心臟病、脂肪肝。依據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組（n=53）和觀察組（n=53）。對照組年齡21～46歲，平均（32.14±5.39）歲；體重48～85 kg，平均（64.19±5.61）kg；孕周35～41周，平均（38.51±3.49）周；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級19例。觀察組年齡21～47歲，平均（31.93±5.33）歲；體重47～86 kg，平均（63.83±5.45）kg；孕周 36～41 周，平均（38.32±3.41）周；ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理機(jī)構(gòu)討論批準(zhǔn)，且孕婦簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測方法 所有孕婦剖宮產(chǎn)前均完善有關(guān)檢查，進(jìn)入手術(shù)室后，動態(tài)監(jiān)測心電圖、血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）]及血氧飽和度，常規(guī)給鉀鈉鎂鈣葡萄糖注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20051995；規(guī)格：500 ml/袋）或羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司；國藥準(zhǔn)字 H20103246；規(guī)格：500 ml/袋）500 ml進(jìn)行液體預(yù)充，術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。對照組為NCAP監(jiān)測系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：GE Healthcare Finland；型號：CARESCAPE Monitor B450）監(jiān)測血壓。孕婦第 1 次進(jìn)入手術(shù)室后測量值作為基礎(chǔ)值，設(shè)定3 min為一個測量周期。觀察組為CNAP監(jiān)測系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：CN Systems Medizintechnik AG Reininghausstrasse 138020 Graz，Austria；型號：CANPTM Monitor 500）監(jiān)測血壓的結(jié)果。該監(jiān)測系統(tǒng)主要由雙指袖套、上肢袖帶和壓力傳感器組成，使用時能設(shè)置為每5、10、20搏一個平均血壓（本研究中選擇每10搏為一個平均血壓）。為了提高低血壓監(jiān)測精度及準(zhǔn)確性，CNAP監(jiān)測系統(tǒng)的血壓在第1次測量時進(jìn)行校正，設(shè)定校正周期為30 min。

1.2.2 麻醉方法 所有孕婦均采用CSEA包行CSEA，具體方法如下：產(chǎn)婦取側(cè)臥位姿勢，選L3～4或L2～3間隙行 CSEA 穿刺成功后，采用等比重的鹽酸羅哌卡因注射液（瑞典AstraZeneca AB；注冊 證 號 H20140763，規(guī) 格：1.0%，10 ml∶100 mg）10.0～12.5 mg，注入蛛網(wǎng)膜下腔完畢后，協(xié)助孕婦平臥在手術(shù)床上，測試麻醉平面，并將孕婦右臀部墊高，整個腹部向左側(cè)傾斜30°，預(yù)防發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。對于低血壓孕婦應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施預(yù)防干預(yù)，當(dāng)收縮壓＜90 mmHg時，常規(guī)注射鹽酸去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字 H31021175 ；規(guī)格：1 ml∶10 mg）50～100 μg/次（生理鹽水稀釋，稀釋比例為1∶200），追加劑量50 μg/次，直至血壓恢復(fù)正常；對于收縮壓持續(xù)較低時，可快速補(bǔ)充膠體500 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組監(jiān)測低血壓和嚴(yán)重低血壓發(fā)生率。低血壓判定標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜100 mmHg或低于基礎(chǔ)值的20.0%；嚴(yán)重低血壓判定標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90 mmHg或者低于基礎(chǔ)值的30%。（2）比較兩組血流動力學(xué)監(jiān)測情況及血管活性藥物使用量。記錄兩組基礎(chǔ)血壓（SBP）、基礎(chǔ)心率、低血壓出現(xiàn)時間（CSEA操作成功后，從孕婦平臥位后開始到首次發(fā)生低血壓的時間）、血流動力學(xué)平穩(wěn)的持續(xù)時間比率（SBP維持在基礎(chǔ)值80%～110%的時間占整個手術(shù)時間的百分比）及血管活性藥物鹽酸去氧腎上腺素的使用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組低血壓發(fā)生率比較

觀察組CNAP監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測到41例發(fā)生低血壓，發(fā)生率為77.36%，對照組NCAP監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測到23例發(fā)生低血壓，發(fā)生率為43.40%，觀察組低血壓發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組嚴(yán)重低血壓發(fā)生率9.43%（5/53），低于對照組的26.42%（14/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組監(jiān)測低血壓發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組血流動力學(xué)、升壓藥物使用量比較

觀察組與對照組的基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；觀察組低血壓出現(xiàn)時間早于對照組，血流動力學(xué)平穩(wěn)時間長于對照組，升壓藥鹽酸去氧腎上腺素使用劑量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)、升壓藥物使用情況比較（±s）

表2 兩組血流動力學(xué)、升壓藥物使用情況比較（±s）

組別 基礎(chǔ)血壓（mmHg）基礎(chǔ)心率（次/min）低血壓出現(xiàn)時間（s）血流動力學(xué)平穩(wěn)時間比率（%）鹽酸去氧腎上腺素劑量（μg）觀察組（n=53） 119.58±8.57 90.34±5.69 211.56±52.45 94.52±3.97 193.41±12.38對照組（n=53） 120.45±8.61 91.23±5.72 259.61±63.03 83.24±8.36 321.49±17.84 t值 1.491 0.894 4.266 8.873 8.391 P值 0.591 0.323 0.000 0.000 0.000

3 討論

CSEA是剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方法，具有起效時間快、肌肉松弛效果好等優(yōu)點(diǎn)，通過硬膜外導(dǎo)管追加麻醉鎮(zhèn)痛藥，能提供長時間手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。圍手術(shù)期低血壓（intra-operative hypotension，IOH）是CSEA剖宮產(chǎn)術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高，其發(fā)生率波動于30.0%～100%，長時間IOH可加重產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征，降低胎盤灌注，引起胎兒宮內(nèi)窘迫，對母嬰危害性較大[6]。IOH與心肌損傷、急性腎損害之間聯(lián)系緊密，嚴(yán)重的IOH可引起術(shù)后心肌缺血或心肌梗死，是發(fā)生心腦血管相關(guān)并發(fā)癥獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，也是誘發(fā)術(shù)后發(fā)生譫妄的因素之一[7-8]。另外，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦IOH能引起頭暈、惡心、嘔吐、焦慮、心情不悅等諸多不良反應(yīng)，也是造成宮縮乏力的一個因素，引起產(chǎn)后大出血，影響產(chǎn)婦預(yù)后，甚至危及產(chǎn)婦生命；同時，IOH能引起新生兒臍血流低灌注、缺氧、酸中毒等潛在風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，加強(qiáng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血壓密切監(jiān)測至關(guān)重要，對提高母嬰安全、改善母嬰預(yù)后具有重要的意義。

血壓是指導(dǎo)麻醉醫(yī)師在手術(shù)中，評判麻醉深度及平衡患者的自身應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)之一[10]。動脈血壓既可以通過動脈導(dǎo)管有創(chuàng)獲取，也可以通過無創(chuàng)獲取，無創(chuàng)血壓測量可提供間歇性的讀數(shù)[11]。NCAP監(jiān)測系統(tǒng)是剖宮產(chǎn)CSEA中常用的監(jiān)測方法，雖然能動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓變化情況，且具有無創(chuàng)、操作簡便、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，但該監(jiān)測方法存在一定的局限性，僅能間斷測量，存在監(jiān)測“盲區(qū)”，難以連續(xù)、實(shí)時地反映機(jī)體的血壓變化情況。鑒于此，CNAP監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。本院于2016年引進(jìn)廈門地區(qū)目前唯一一套CNAP監(jiān)測系統(tǒng)，這是一種新型的基于容積補(bǔ)償方法來持續(xù)監(jiān)測血壓的措施，收縮壓和舒張壓主要利用血管卸載原理，以測量上臂肱動脈血壓作為定標(biāo)體系，通過套在手指指套內(nèi)，發(fā)射紅外光的光發(fā)射器和光接收器探測信號，可動態(tài)、實(shí)時獲得血壓波形和節(jié)律，通過先進(jìn)的VERIFI運(yùn)算法則并結(jié)合患者體表面積指數(shù)，獲得提供的與主動脈一致的即時、連續(xù)無創(chuàng)、每搏血壓數(shù)據(jù)，并提供連續(xù)即時的心排血量（CO）、每搏輸出量（SV）、體循環(huán)外周阻力（SVR）等無創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)，可自動校準(zhǔn)，消除血管收縮偽差，確保參數(shù)準(zhǔn)確[12]。該監(jiān)測系統(tǒng)具有安全無風(fēng)險(xiǎn)、靈敏度高、受電刀切割干擾少等優(yōu)點(diǎn)。本研究將CNAP監(jiān)測系統(tǒng)用于CSEA后剖宮產(chǎn)手術(shù)中的血壓監(jiān)測，操作簡便、無創(chuàng)、實(shí)時，能第一時間發(fā)現(xiàn)低血壓情況。本研究觀察組低血壓發(fā)生率高于對照組（P＜0.05），觀察組嚴(yán)重低血壓發(fā)生率少于對照組（P＜0.05）。表明CNAP監(jiān)測系統(tǒng)用于CSEA后剖宮產(chǎn)監(jiān)測中精確度較高，能提高低血壓檢出率，及時報(bào)告醫(yī)生，并即刻采取相應(yīng)對癥處理措施，為臨床及時糾正低血壓提供了參考依據(jù)，避免因長時間低血壓及嚴(yán)重低血壓對母嬰造成的危害。

CNAP監(jiān)測系統(tǒng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦血壓監(jiān)測，尤其是中高危產(chǎn)婦，有助于縮短低血壓持續(xù)時間、嚴(yán)重程度。采用間斷NCAP監(jiān)測系統(tǒng)，產(chǎn)婦可能經(jīng)歷13 min的低血壓時間而未被監(jiān)護(hù)儀發(fā)現(xiàn)[13]。而采用CNAP監(jiān)測系統(tǒng)能減少術(shù)中1/2低血壓時段，能及時發(fā)現(xiàn)低血壓及高危人群，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)[14]。本研究中，兩組的基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組低血壓出現(xiàn)時間早于對照組，血流動力學(xué)平穩(wěn)的持續(xù)時間長于對照組，血管活性藥物鹽酸去氧腎上腺素的使用劑量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明CNAP監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測血壓的準(zhǔn)確性和趨勢能力在臨床上是可接受的。該系統(tǒng)用于CSEA后剖宮產(chǎn)連續(xù)動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓水平，比標(biāo)準(zhǔn)3 min的傳統(tǒng)NCAP監(jiān)測方法準(zhǔn)確率和時效性更高，可更早發(fā)現(xiàn)低血壓事件[15]。針對CO、SV、SVR等參數(shù)，采取產(chǎn)婦右側(cè)臀部墊高使子宮左傾位及擴(kuò)容等應(yīng)對措施，減少了血管活性藥物的應(yīng)用劑量，維持血壓穩(wěn)定甚至略高于正常水平，保證產(chǎn)婦順利完成手術(shù)。從本研究結(jié)果看出，CNAP監(jiān)測系統(tǒng)用于CSEA后剖宮產(chǎn)中能夠較早的監(jiān)測到產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓情況，及時予以干預(yù)，從而減少了產(chǎn)婦低血壓的持續(xù)時間，維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)的穩(wěn)定，避免嚴(yán)重低血壓的發(fā)生，減少了鹽酸去氧腎上腺素的使用劑量。因此，臨床上CSEA剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)CNAP監(jiān)測系統(tǒng)的使用，了解產(chǎn)婦血壓變化情況，對于發(fā)生低血壓產(chǎn)婦，可通過調(diào)整體位、預(yù)充膠體和預(yù)防性使用血管活性藥物進(jìn)行干預(yù)，盡可能降低低血壓發(fā)生率，改善母嬰結(jié)局，確保手術(shù)順利、母嬰安全。

綜上所述，CNAP監(jiān)測系統(tǒng)用于CSEA后剖宮產(chǎn)監(jiān)測中，實(shí)時監(jiān)測產(chǎn)婦血壓狀況，有助于提高產(chǎn)婦低血壓的檢出率，降低嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率，利于維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時減少鹽酸去氧腎上腺素的使用劑量，值得臨床推廣應(yīng)用。