雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用＊

林永波 周東懷 張瑞廣 肖玉霞

兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生于具有剖宮產(chǎn)史，且本次妊娠狀況為前置胎盤的產(chǎn)婦。近年來(lái)由于生育政策的改變，此類產(chǎn)婦的數(shù)量有明顯的增多[1]。兇險(xiǎn)型前置胎盤易引起產(chǎn)科出血，尤其是發(fā)生胎盤植入的患者出血風(fēng)險(xiǎn)極高，對(duì)產(chǎn)婦的生命安全、生殖健康造成嚴(yán)重威脅[2-3]。兇險(xiǎn)型前置胎盤患者如常規(guī)止血措施無(wú)法有效控制出血，需行子宮切除術(shù)，對(duì)患者生理和心理造成嚴(yán)重影響[4]。因而如何降低患者術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)和產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)成為產(chǎn)科必須解決的問(wèn)題，是改善此類患者預(yù)后的關(guān)鍵。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)為治療此類患者的新技術(shù)，通過(guò)將球囊填塞到髂內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)，以達(dá)到減少動(dòng)脈血管出血和降低產(chǎn)科大出血風(fēng)險(xiǎn)的目的[5-6]。該術(shù)式止血效果直接，且安全可控，對(duì)保障產(chǎn)婦及腹中胎兒的安全有明確作用。本研究選取茂名市人民醫(yī)院接診的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，分析開展雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月-2021年6月本院接診的40例兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行超聲檢查，明確為兇險(xiǎn)型前置胎盤；（2）患者在本院建檔，產(chǎn)檢及分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液疾病、免疫系統(tǒng)疾??；（2）相關(guān)資料不全。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對(duì)照組和研究組，每組20例。對(duì)照組年齡21～44歲，平均（32.02±5.20）歲；孕周28～41周，平均（35.50±4.50）周；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～29 kg/m2，平均（25.43±3.47）kg/m2。研究組年齡23～44歲，平均（32.12±5.16）歲；孕周28～41 周，平均（35.50±4.50）周；BMI 22～29 kg/m2，平均（25.46±3.50）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情本次研究，并簽署告知書。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)開展剖宮產(chǎn)手術(shù)治療，術(shù)前予以患者欣母沛、縮宮素等進(jìn)行預(yù)防性止血，術(shù)中如發(fā)生出血采用藥物聯(lián)合子宮填塞等措施止血，如常規(guī)止血措施無(wú)法有效止血，則轉(zhuǎn)子宮切除術(shù)止血。研究組在剖宮產(chǎn)手術(shù)前預(yù)見性開展雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊填塞止血，其操作如下：（1）開展準(zhǔn)備，完善產(chǎn)婦的超聲和MRI檢查，明確前置胎盤的類型、位置，是否合并胎盤植入，胎盤附著情況。密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、呼吸頻率等，之后開展雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊填塞止血。（2）開展步驟，①經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈使用Seldinger穿刺技術(shù)入路，在其中埋入動(dòng)脈鞘，并于髂內(nèi)動(dòng)脈送入5F管，實(shí)施導(dǎo)管交換技術(shù)并將導(dǎo)絲錨定，在髂內(nèi)動(dòng)脈送入球囊導(dǎo)管，在DSA的引導(dǎo)下確定患者球囊封堵位置。②退出導(dǎo)絲，將球囊導(dǎo)管體位段固定在體表，封堵時(shí)間控制在1～2 min，如患者有出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)封堵時(shí)間。③應(yīng)用甲氨蝶呤局部子宮動(dòng)脈灌注，在DSA引導(dǎo)下對(duì)放射量進(jìn)行記錄，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，觀察患者胎盤植入面積、胎盤通透性等。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊放置后行剖宮產(chǎn)手術(shù)，待胎兒娩出后，立即充盈球囊阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流，剝離胎盤后采用局部縫合、宮內(nèi)填塞等方式止血，縫合子宮，收回球囊，檢查有無(wú)出血，評(píng)估再出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量和住院時(shí)間，出血量采用紗布稱重法計(jì)算。住院時(shí)間為手術(shù)結(jié)束日至出院日時(shí)間。（2）比較兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、產(chǎn)褥感染。（3）比較兩組新生兒窒息發(fā)生率，采用新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得分低于7分的新生兒視為發(fā)生窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量均少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（L）術(shù)后 24 h 出血量（ml）住院時(shí)間（d）研究組（n=20） 0.95±0.20 258.01±34.03 6.20±1.30對(duì)照組（n=20） 1.56±0.36 423.04±40.63 7.30±1.48 t值 6.624 13.926 2.497 P值 0.000 0.000 0.017

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組新生兒窒息發(fā)生率比較

研究組新生兒窒息發(fā)生率為0，低于對(duì)照組的20.00%（4/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.444，P＜0.05）。

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤是一種風(fēng)險(xiǎn)極大的妊娠狀態(tài)，臨床資料統(tǒng)計(jì)顯示正常妊娠情況下胎盤植入發(fā)生率極低，約為0.04%；而兇險(xiǎn)型前置胎盤胎盤植入發(fā)生率為30%～40%，后者胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)是前者的數(shù)百倍[7-9]。胎盤植入發(fā)生的具體原因不明，普遍觀點(diǎn)是剖宮產(chǎn)手術(shù)后形成瘢痕會(huì)導(dǎo)致子宮蛻膜異常增生并導(dǎo)致血管生成，導(dǎo)致局部處于低氧狀態(tài)。孕囊在著床后絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞較為容易穿透子宮肌層，使得胎盤與子宮之間蛻膜層的生理性裂縫線消失，繼而導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)胎盤小葉與蛻膜緊密相連并侵襲漿膜層，發(fā)生胎盤植入。胎盤植入的患者發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，若常規(guī)止血方式無(wú)效，則不得不選擇子宮切除，極大威脅患者的生命健康和生殖健康。因而臨床在收治兇險(xiǎn)型前置胎盤患者后必須考慮如何降低此類患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)合既往研究成果，嘗試在患者剖宮產(chǎn)前開展雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)，以降低出血量和風(fēng)險(xiǎn)。

既往在針對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的治療中，需準(zhǔn)備充分的血源和藥物，在娩出胎兒時(shí)盡可能避開胎盤，針對(duì)胎盤植入的患者需行植入灶的局部切除，之后以紗布填塞，注射宮縮素、欣母沛等藥物止血，如依然無(wú)法控制出血，則需要轉(zhuǎn)子宮切除治療，保障患者生命安全[10]。上述方式的缺點(diǎn)是出血量依然較大，且轉(zhuǎn)子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)也不低，因而研究如何改進(jìn)止血措施成為臨床的必然選擇。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)的出現(xiàn)為減少術(shù)中出血、術(shù)后出血提供新的思路。該技術(shù)在產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩前提前放置動(dòng)脈球囊，之后在合適的時(shí)機(jī)充盈球囊，達(dá)到動(dòng)脈栓塞的目的[11]。有關(guān)研究顯示產(chǎn)婦髂內(nèi)動(dòng)脈前支供應(yīng)子宮90%以上的血液，因而選擇對(duì)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行介入栓塞可極大降低出血，降低大出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。該術(shù)式可暫時(shí)性阻斷動(dòng)脈血管，使供血區(qū)創(chuàng)傷或手術(shù)部位出血得以暫時(shí)性控制，保障患者在分娩過(guò)程中的安全。

本次研究結(jié)果顯示研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量均少于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)在分娩前開展髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)可有效減少出血，繼而降低出血誘發(fā)其他一系列不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈球囊封堵直接阻斷動(dòng)脈血流供應(yīng)，使局部缺血而達(dá)到理想的止血效果[13]。在球囊封堵期間可保障分娩的順利實(shí)施，顯著減少出血量，為產(chǎn)婦順利完成胎兒的剖出贏得關(guān)鍵時(shí)間[14]。同時(shí)本次研究也顯示研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)還可改善患者的結(jié)局。此類產(chǎn)婦分娩時(shí)面臨著較高的風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生多與出血量大相關(guān)，因而實(shí)施球囊封堵術(shù)后可在減少出血的基礎(chǔ)上降低產(chǎn)婦其它出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保障產(chǎn)后康復(fù)。而在新生兒窒息發(fā)生率對(duì)比中，觀察組風(fēng)險(xiǎn)也更低，說(shuō)明該技術(shù)的應(yīng)用還能改善新生兒結(jié)局。新生兒是否能夠順利娩出與產(chǎn)婦術(shù)中出血密切相關(guān)，在使用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)后術(shù)中出血得到控制，產(chǎn)科醫(yī)師有更多的精力投入到胎兒的娩出中，對(duì)降低新生兒窒息有直接作用[15]。

綜上所述，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)可降低兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)患者的出血量，使大出血風(fēng)險(xiǎn)降低，有助于改善母嬰結(jié)局。