不同入路方式下的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年股骨頸骨折患者術(shù)后恢復(fù)的影響

劉倫 吳聰 賈全忠 賈志剛

老年人群由于骨質(zhì)疏松，發(fā)生摔倒后極易造成股骨頸骨折，主要表現(xiàn)為髖部疼痛、腫脹，影響日?；顒?dòng)[1]。而老年人由于身體素質(zhì)及基礎(chǔ)疾病等原因，骨折后愈合較慢，股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)大[2]。全髖關(guān)節(jié)置換是目前治療股骨頸骨折的常用有效方式之一，具有功能恢復(fù)快、操作簡單、術(shù)后愈合好等優(yōu)勢[3]。現(xiàn)已開展的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路方式有前方、前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)入路等，雖具有失血量小、手術(shù)及住院時(shí)間短等優(yōu)勢，但在提高術(shù)后活動(dòng)度、降低術(shù)后并發(fā)癥方面仍達(dá)不到預(yù)期效果[4]。經(jīng)皮輔助關(guān)節(jié)囊入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（supercapsular percutaneously-assisted total hip，Super PATH）入路方式由Chow等[5]在2010年提出。該入路方式在不切斷外旋肌群、保留關(guān)節(jié)囊的情況下完成髖關(guān)節(jié)置換，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且具有髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)[6]。本研究通過對105例老年股骨頸骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探究Super PATH及常規(guī)后外側(cè)入路的全髖關(guān)節(jié)置換對老年股骨頸骨折患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月-2020年9月在四川綿陽四〇四醫(yī)院進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的105例老年股骨頸骨折患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲；②經(jīng)X線或CT確診為股骨頸骨折；③Garden骨折分型為Ⅲ或Ⅳ型；④骨折前可自由行走或在輔助下行走；⑤病例資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①坐骨神經(jīng)損傷或腰椎間盤突出；②手術(shù)部位皮膚損傷或感染；③合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；④代謝障礙性疾??；⑤合并嚴(yán)重糖尿病、冠心病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病；⑥隨訪時(shí)間＜6個(gè)月。按手術(shù)方法的不同分為Super PATH組（n=48）和常規(guī)后外側(cè)組（n=57）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行抗凝治療，常規(guī)控制血壓、血糖、低蛋白血癥等；所有患者術(shù)前均進(jìn)行影像學(xué)檢查與三維重建，設(shè)計(jì)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、髖臼、偏心距等參數(shù)；術(shù)前行雙下肢深靜脈檢查，確保無血栓形成；術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲；進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。所有患者由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。Super PATH組進(jìn)行Super PATH微創(chuàng)入路治療，常規(guī)后外側(cè)組進(jìn)行常規(guī)后外側(cè)入路治療。

1.2.1 Super PATH入路手術(shù)方法 采用美國Wright組合式全髖系統(tǒng)治療?；颊呷砺樽恚?cè)臥位，擋板置于身體前后，保持患者側(cè)臥位；常規(guī)消毒鋪巾，屈髖45°并內(nèi)旋患肢10°，由大轉(zhuǎn)子尖端向近端作6～8 cm切口，逐層軟組織剝離；由臀小肌及梨狀肌間隙進(jìn)入后上方關(guān)節(jié)囊，沿股骨縱向切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸；于大轉(zhuǎn)子梨狀窩中點(diǎn)開口，沿股骨軸線方向使用干骺端鉸刀近端擴(kuò)髓、髓腔銼遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，對股骨頸骨折區(qū)松質(zhì)骨進(jìn)行清除，沖洗髓腔至術(shù)前評估最終型號(hào)；截?cái)喙晒穷i，采用三角技術(shù)取出股骨頭；修整髖臼，撐開關(guān)節(jié)囊，沖洗髖臼后置入組合通道定位器確定經(jīng)皮通道位置，從股骨后方進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，置入手柄；使用髖臼銼打磨髖臼，置入金屬臼杯，確定髖臼假體安裝位置；植入聚乙烯內(nèi)襯，以C臂機(jī)透視確定股骨柄型號(hào)，取出試模假體，置入合適股骨頸組配式假體并復(fù)位；沖洗后逐層關(guān)閉傷口。

1.2.2 常規(guī)后外側(cè)入路手術(shù)方法 采用美國捷邁髖關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)治療。患者全身麻醉，取側(cè)臥位，擋板置于身體前后，保持患者側(cè)臥位；常規(guī)消毒鋪巾，屈髖45°，保持肢體平衡；由大轉(zhuǎn)子后方下，沿股骨干長軸作長15 cm左右的弧形切口，逐層軟組織剝離；調(diào)整下肢位置，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，顯露外旋肌群；電刀剝離外旋肌群轉(zhuǎn)子尖和轉(zhuǎn)子窩，顯露患處關(guān)節(jié)囊；“T”型切口切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭頸，髖關(guān)節(jié)脫位；股骨轉(zhuǎn)子間截骨，取出股骨頭；處理髖臼側(cè)相關(guān)骨質(zhì)，打磨髖臼，試模；置入髖臼假體及股骨假體并復(fù)位；沖洗后逐層關(guān)閉傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后24 h注射低分子肝素鈉（ALFA WASSERMANN S.p.A；國藥準(zhǔn)字H20090248），術(shù)后 72 h口服利伐沙班片（Bayer Pharma AG；國藥準(zhǔn)字J20180075），使用物理措施預(yù)防深靜脈血栓，患者麻醉清醒后在醫(yī)護(hù)人員的幫助下進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)直腿抬高及屈髖訓(xùn)練，復(fù)查X線提示假體位置良好后在助行設(shè)備輔助下練習(xí)行走。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、住院天數(shù)。

1.3.2 功能評分 采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表（Harris function scale，HHS）評估術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的關(guān)節(jié)功能，優(yōu)為90～100分，良為80～89分，一般為70～79分，差為＜70分[7]。采用起立 - 行走測試（timed up and go test，TUG）評估術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月患者功能性步行能力，記錄患者自行或借助拐杖從扶手座椅上站立并行走3 m再回到座椅坐下的時(shí)間。

1.3.3 疼痛相關(guān)指標(biāo) 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月患者髖關(guān)節(jié)疼痛程度，0～10分代表從無痛感～劇烈疼痛，得分越高則疼痛程度越重。于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月采集患者空腹靜脈血5 ml，分離血漿、血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清疼痛介質(zhì)5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、前列腺 E2（prostaglandin E2，PGE2）水平，試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司，操作統(tǒng)一由檢驗(yàn)科專業(yè)人員按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄兩組切口感染、假體松動(dòng)脫位、深靜脈血栓、呼吸、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、住院天數(shù)、HHS評分、TUG時(shí)間、VAS評分、5-HT、PGE2水平等計(jì)量資料以（±s）表示，組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)；兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分、5-HT、PGE2水平比較使用重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；性別、損傷側(cè)、Garden骨折分型合并癥、并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Super PATH組術(shù)后下地時(shí)間早于常規(guī)后外側(cè)組，住院時(shí)間短于常規(guī)后外側(cè)組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后下地時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）Super PATH組（n=48） 98.06±13.57 508.56±113.37 22.16±3.27 8.92±1.23常規(guī)后外側(cè)組（n=57） 96.77±13.65 496.56±121.45 25.45±2.82 11.27±2.15 t值 0.449 0.520 5.536 6.702 P值 0.655 0.604 0.000 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月HHS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Super PATH組術(shù)后3個(gè)月HHS評分高于常規(guī)后外側(cè)組（P＜0.05）；Super PATH組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月TUG時(shí)間均短于常規(guī)后外側(cè)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

組別 HHS（分）TUG（s）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月Super PATH 組（n=48） 63.72±1.78 75.27±2.78 83.67±3.87 123.57±36.91 30.67±8.25 21.47±3.19常規(guī)后外側(cè)組（n=57） 63.58±1.89 72.24±2.18 82.26±3.66 156.11±40.27 35.21±8.73 26.37±3.84 t值 0.388 6.257 1.916 4.284 2.722 7.030 P值 0.699 0.000 0.058 0.000 0.008 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較

兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Super PATH組術(shù)后1周VAS評分低于常規(guī)后外側(cè)組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后VAS評分比較[分，（±s）]

表4 兩組手術(shù)前后VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月Super PATH 組（n=48） 7.67±1.43 3.89±1.05 0.52±0.13常規(guī)后外側(cè)組（n=57） 7.78±1.52 4.67±1.26 0.67±0.16 t值 0.379 3.406 1.735 P值 0.705 0.001 0.086

2.4 兩組手術(shù)前后疼痛介質(zhì)比較

兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月5-HT、PGE2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Super PATH組術(shù)后1周5-HT、PGE2水平低于常規(guī)后外側(cè)組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術(shù)前后疼痛介質(zhì)比較[pg/ml，（±s）]

表5 兩組手術(shù)前后疼痛介質(zhì)比較[pg/ml，（±s）]

組別 5-HT PGE2術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月Super PATH 組（n=48） 242.56±33.97 145.65±28.43 85.62±25.39 321.45±46.78 154.23±36.45 95.12±28.47常規(guī)后外側(cè)組（n=57） 241.27±34.11 172.93±30.17 86.28±28.15 322.03±46.64 177.38±40.19 98.27±28.63 t值 0.193 4.738 0.125 0.063 3.067 0.563 P值 0.847 0.000 0.901 0.950 0.003 0.575

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

Super PATH組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，低于常規(guī)后外側(cè)組的19.30%（P＜0.05），見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底受到外力發(fā)生的常見骨損傷類型，高發(fā)于老年人[7]。老年人群鈣流失嚴(yán)重，骨密度下降，且髖關(guān)節(jié)周圍肌力下降，極易在失足跌倒后下肢扭轉(zhuǎn)，發(fā)生股骨頸骨折[8]。僅出現(xiàn)骨裂或嵌插骨折的股骨頸骨折可進(jìn)行保守治療，但出現(xiàn)移位或?yàn)椴环€(wěn)定骨折時(shí)應(yīng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以緩解疼痛、提高關(guān)節(jié)功能[9-10]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為老年患者股骨頸骨折的重要治療手段[11-13]。全髖關(guān)節(jié)置換是通過切除破損的骨與軟骨組織，重新安裝新的人工髖關(guān)節(jié)，可緩解骨折關(guān)節(jié)引起的疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[14]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已有多種入路方式，后外側(cè)入路是目前常用入路方式，可充分暴露髖臼及股骨近端，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、操作簡單等優(yōu)勢，但該方式需離斷外旋肌群及后方關(guān)節(jié)囊，對組織損傷大，影響術(shù)后康復(fù)[15]。Super PATH入路采用小切口由梨狀肌及臀小肌間隙進(jìn)入，在盡量維持人體正常結(jié)構(gòu)的前提下進(jìn)行手術(shù)，完全保留髖關(guān)節(jié)周圍梨狀肌、閉孔內(nèi)外肌等肌群[16]。有研究顯示，Super PATH入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換具有切口小、術(shù)后功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[17]。本研究通過回顧性分析105例老年股骨頸骨折患者臨床資料，對比Super PATH入路與常規(guī)后外側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換對老年股骨頸骨折患者術(shù)后恢復(fù)的效果。

本研究結(jié)果顯示，Super PATH組術(shù)后下地時(shí)間早于常規(guī)后外側(cè)組，住院時(shí)間短于常規(guī)后外側(cè)組（P＜0.05），說明 Super PATH 入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可縮短老年股骨頸骨折患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，利于進(jìn)行早期功能恢復(fù)訓(xùn)練。本研究中，Super PATH組術(shù)后3個(gè)月HHS評分及TUG結(jié)果均優(yōu)于常規(guī)后外側(cè)組（P＜0.05）。說明Super PATH入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)方面具有較明顯的優(yōu)勢。Super PATH入路手術(shù)切口長度小于常規(guī)后外側(cè)入路切口，且Super PATH入路由梨狀肌及臀小肌的間隙進(jìn)入，未對髖關(guān)節(jié)外旋肌群進(jìn)行離斷處理，盡最大限度地保護(hù)患者外旋肌群完整性，有利于患者術(shù)后早期下地活動(dòng)，恢復(fù)肌肉力量，進(jìn)而提高術(shù)后近期髖關(guān)節(jié)功能。有研究結(jié)果顯示，Super PATH入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯長于常規(guī)后外側(cè)入路[18]。本研究與該研究結(jié)果不一致，這可能與手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作熟練程度、所納入病例不同有關(guān)。

股骨頸骨折患者由于股骨損傷引起的炎癥反應(yīng)，疼痛程度較嚴(yán)重。再加上手術(shù)操作對髖關(guān)節(jié)周圍組織的損傷，假體與髖臼摩擦進(jìn)一步引起術(shù)后疼痛。5-HT可誘導(dǎo)神經(jīng)根過敏反應(yīng)，誘導(dǎo)疼痛；PGE2可延長組織對致痛因子的敏感性，增強(qiáng)痛感[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月VAS評分及疼痛介質(zhì)5-HT、PGE2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而Super PATH組術(shù)后 1周VAS評分及5-HT、PGE2水平均低于常規(guī)后外側(cè)組（P＜0.05），說明Super PATH入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的近期疼痛程度弱于常規(guī)后外側(cè)入路。Super PATH入路由梨狀肌及臀小肌的間隙進(jìn)入，對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較少，且該術(shù)式未對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行脫位處理，有效降低軟組織損傷程度，進(jìn)而減輕局部炎癥反應(yīng)，有助于術(shù)后愈合期組織代謝，降低體內(nèi)疼痛介質(zhì)水平，緩解疼痛[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，Super PATH組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)后外側(cè)組，說明Super PATH入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折安全性較好。Super PATH入路不需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位，在一定程度上避免了對下肢大血管的損傷，加上術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于血液循環(huán)，從而降低術(shù)后深下肢靜脈血栓及其他臥床并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，Super PATH入路極大地保留了髖關(guān)節(jié)周圍肌群的完整性，術(shù)后對外上方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，在一定程度上維持了髖關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性，術(shù)后假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)降低。但本研究所納入的病例較少，且未進(jìn)行長期隨訪，尚需進(jìn)一步進(jìn)行探究。

綜上所述，與常規(guī)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，Super PATH入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于老年股骨頸骨折患者早期功能恢復(fù)，緩解疼痛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。