DWI-ASPECTS評分在靜脈溶栓治療急性腦梗死患者預(yù)后評估中的價值

羅劍木， 曹 奔

(鐘祥市人民醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科， 2.介入疼痛科，湖北省鐘祥市431900)

急性腦梗死是一種多發(fā)于老年人群的常見疾病，可導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，致死率、致殘率較高，在時間窗內(nèi)盡早予以靜脈溶栓治療療效確切，有利于降低其并發(fā)癥和死亡的發(fā)生[1]。目前大量研究表明，腦梗死的預(yù)后受多種因素影響，其中年齡和卒中嚴重程度具有重要的預(yù)測價值[2]。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)顯示的病灶大小被認為可對急性腦梗死預(yù)后進行預(yù)測，但測量病灶體積耗時較長，如何縮短該時間是臨床面對的一個難題[3]。DWI圖像進行Alberta卒中項目早期CT評分(Alberta stroke early CT score，ASPECTS)可評估大腦中動脈區(qū)缺血性變化，并測量出病灶大小[4]。本研究將ASPECTS評分和DWI圖像結(jié)合，探討其評估靜脈溶栓治療急性腦梗死患者預(yù)后的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選取2017年1月—2019年8月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的88例急性腦梗死患者，男51例，女37例，年齡40～75歲。納入標準：①符合急性腦梗死診斷標準[5]；②發(fā)病至就診時間≤4.5 h；③均接受標準化靜脈溶栓治療且取得良好效果；④治療信息、影像學(xué)資料及隨訪資料完整；⑤患者簽署知情同意書。排除標準：①后循環(huán)腦梗死者；②近期服抗凝藥物或合并出血傾向者；③合并顱腦創(chuàng)傷、嚴重顱內(nèi)出血者；④合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者；⑤對研究藥物過敏者；⑥預(yù)計生存期<3個月者；⑦存在嚴重意識障礙或溝通障礙者；⑧靜脈溶栓效果不佳行動脈溶栓或血管內(nèi)取栓者；⑨腦梗死再次復(fù)發(fā)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 臨床資料收集

收集患者臨床資料、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分和DWI-ASPECTS評分。NIHSS評分包括意識水平等11個評分項目，評分范圍0～42分，得分越高則神經(jīng)缺損越嚴重[6]。

1.3 影像學(xué)檢查和ASPECTS評分標準

患者于溶栓治療24 h內(nèi)行MRI檢查，儀器為西門子1.5T磁共振成像設(shè)備。掃描序列：T1WI、T2WI、T1WI矢狀位掃描、DWI軸位掃描、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)軸位。掃描參數(shù)：T1WI(TR 2 000 ms，TE 20 ms)，T2WI(TE 80 ms，TR 3 000 ms)，F(xiàn)LAIR(TI 2 800 ms，TR 11 000 ms，TE 125 ms，視野210×210，矩陣328×210)，DWI(TE 90 ms，TR 2 245 ms，視野210×210，矩陣140×109，b值1 000 s/mm2)。由2名專業(yè)影像科醫(yī)師對MRI圖像進行單獨分析，結(jié)果不一致時討論協(xié)商決定。

ASPECTS評分標準：選取患者大腦10個區(qū)域，根據(jù)缺血區(qū)域情況，記為0～10分，0分為嚴重缺血，10分為無缺血灶。

1.4 預(yù)后評估

溶栓治療的同時，針對患者合并疾病等自身情況，采取相對應(yīng)的治療措施，治療3個月后，患者門診復(fù)查MRI，采用改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)評分評估預(yù)后情況，0～2分為良好轉(zhuǎn)歸，3～6分為不良轉(zhuǎn)歸。分析不良轉(zhuǎn)歸組和良好轉(zhuǎn)歸組臨床資料和影像學(xué)資料等變量中預(yù)測預(yù)后的獨立因素及其預(yù)測價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料和影像學(xué)資料的比較

與不良轉(zhuǎn)歸組比較，良好轉(zhuǎn)歸組患者年齡較小，入院NIHSS評分低，DWI-ASPECTS評分高，mRS評分低(P<0.05)；兩組其他指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05;表1)。

表1 兩組患者臨床資料和影像學(xué)資料的比較

續(xù)表

2.2 預(yù)后影響因素分析

以預(yù)后轉(zhuǎn)歸為因變量，以NIHSS評分、年齡以及DWI-ASPECTS評分為自變量，Logistic回歸分析顯示，入院NIHSS評分、年齡和DWI-ASPECTS評分均為不良轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素(P<0.05；表2)。

表2 預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

2.3 預(yù)測價值分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，DWI-ASPECTS評分預(yù)測不良轉(zhuǎn)歸的最佳臨界點為5分，靈敏度為73.33%，特異度為89.66%，約登指數(shù)為0.629 9，AUC值為0.897，明顯高于年齡、入院NIHSS評分預(yù)測不良轉(zhuǎn)歸的AUC值(P<0.05；表3、圖1)。

表3 ROC曲線分析結(jié)果

圖1 年齡、入院NIHSS評分、DWI-ASPECTS評分評估預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

急性腦梗死患者在超早期行溶栓治療是最為有效的治療方案，可迅速恢復(fù)腦血流和腦血管再灌注，改善因局部缺血引起的神經(jīng)功能損傷，爭取最大限度恢復(fù)腦正常功能[7]。靜脈溶栓較動脈溶栓操作更為簡便，因此在臨床應(yīng)用更為廣泛，但并非所有溶栓患者都可達到理想的療效?？焖倏煽康脑u估靜脈溶栓預(yù)后在臨床上具有積極意義，不良預(yù)后者應(yīng)考慮是否接受其他治療，以免耽誤病情。本研究中，不同預(yù)后結(jié)果的兩組患者在性別、體溫、發(fā)病至就診時間、吸煙史、冠心病、糖尿病、高血脂、心房顫動、高血壓、收縮壓、舒張壓等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明合并不同疾病對預(yù)后影響較小。

既往研究表明，影像學(xué)檢查顯示的病灶體積對患者預(yù)后有較好的預(yù)測效果，但過早成像測量的病灶體積不準確[8]，因此本研究選擇溶栓治療后24 h內(nèi)的影像學(xué)資料對預(yù)后進行預(yù)測。DWI是基于MRI效應(yīng)流動性的圖像顯像方法，對體內(nèi)水分子彌散運動的變化具有極強的敏感性，腦卒中發(fā)生后，腦組織正常彌散運動的水分子運動受到很大限制，圖像表現(xiàn)為高信號強度[9]。魏曉輝等[10]研究顯示，DWI在診斷超早期腦梗死方面較CT、MRI有明顯優(yōu)勢，因而臨床常使用DWI檢查診斷急性缺血性腦梗死。ASPECTS作為一種半定量評分方法，操作簡單，可對大腦中動脈支配的10個重要區(qū)域的血供情況進行判定，與CT血管造影、數(shù)字減影血管造影等方法比較，其對血流恢復(fù)情況的評估更為可靠[11]。DWI與ASPECTS評分組成新的大腦中動脈血供評分系統(tǒng)，DWI-ASPECTS較CT對缺血半暗帶、腦組織血供和缺氧情況更為敏感，可清晰反映溶栓治療的效果[12]。由于ASPECTS是對大腦中動脈血流情況進行評估，因此本文排除后循環(huán)腦梗死患者，選擇前循環(huán)腦梗死患者為研究對象，以獲得更為可靠的研究數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與不良轉(zhuǎn)歸組比較，良好轉(zhuǎn)歸組患者年齡較小，入院NIHSS評分較低，DWI-ASPECTS評分較高，且入院NIHSS評分、年齡以及DWI-ASPECTS評分均為影響患者預(yù)后的獨立危險因素。黃敏等[13]發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者年齡與預(yù)后相關(guān)，年齡越大溶栓預(yù)后越差，高齡患者動脈硬化可能嚴重，其可挽救的缺血半暗帶區(qū)域可能較小，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)可能難以建立，因此越年輕的患者越傾向于盡量早期行靜脈溶栓治療。NIHSS評分可較好評估患者神經(jīng)功能缺損程度，可較好判定患者的癥狀[14]。本研究結(jié)果表明，入院時NIHSS評分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴重，溶栓后發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸的可能性較大，而DWI-ASPECTS評分降低也會增加不良預(yù)后的風(fēng)險，需謹慎評估。

本研究ROC曲線分析顯示，DWI-ASPECTS評分預(yù)測不良轉(zhuǎn)歸的AUC值為0.897，表明DWI-ASPECTS評分預(yù)測急性腦梗死患者靜脈溶栓的預(yù)后價值優(yōu)良。但目前DWI-ASPECTS評分預(yù)測預(yù)后的診斷截斷值報道不一致，張江等[15]發(fā)現(xiàn)，DWI-ASPECTS評分預(yù)測不良轉(zhuǎn)歸的臨界點為5.5分，靈敏度為84.8%，特異度為81.8%，有較高的臨床應(yīng)用價值。而本研究結(jié)果顯示，DWI-ASPECTS評分預(yù)測預(yù)后轉(zhuǎn)歸的臨界點為5分，即DWI-ASPECTS評分>5分者的預(yù)后要好于≤5分者，其靈敏度為73.33%，特異度為89.66%，約登指數(shù)為0.629 9。故而DWI-ASPECTS評分預(yù)測急性腦梗死溶栓治療預(yù)后的最佳臨界點需要進一步的研究。

綜上所述，DWI-ASPECTS評分對急性腦梗死患者溶栓預(yù)后有較高的預(yù)測價值，入院NIHSS評分、年齡以及DWI-ASPECTS評分均為不良轉(zhuǎn)歸的影響因素。但本研究所納入樣本量較少，隨訪時間也較短，得到的結(jié)論可能存在一定偏倚，需擴大樣本量、延長隨訪時間以進一步證實。