LMWH對(duì)老年AECOPD并肺心病患者紅細(xì)胞形態(tài)、心肺功能、凝血指標(biāo)的影響

王治華， 李 蘭

(重慶市第十三人民醫(yī)院 重慶老年病醫(yī)院,重慶市 400053)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)為阻塞性肺疾病(obstructive pulmonary disease,COPD)急性發(fā)病狀態(tài)[1]?；颊咭话阍诩毙园l(fā)作后，典型臨床癥狀得以緩解，但自身免疫功能、肺功能等進(jìn)一步惡化，同時(shí)可并發(fā)不同程度的肺心病，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[2-3]。改善AECOPD患者的血凝狀態(tài)，降低患者血液黏度對(duì)降低氣道炎癥反應(yīng)根本性解決肺功能障礙和緩解肺心病具有重要意義[4-5]。低分子肝素鈣(low molecular weight heparin calcium，LMWH)可以改善患者的高凝狀態(tài)，對(duì)通氣/血流比值等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)具有顯著影響，可改善患者的肺通氣及換氣功能。為進(jìn)一步研究LMWH治療AECOPD并肺心病患者的效果，本研究采用前瞻性隨機(jī)研究分析LMWH對(duì)AECOPD患者血凝狀態(tài)、血?dú)馑?、紅細(xì)胞形態(tài)等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

采用前瞻性隨機(jī)研究將本院2016年3月—2019年4月收治的122例老年AECOPD并肺心病患者分為L(zhǎng)MWH組62例和常規(guī)組60例。LMWH組62例中男40例，女22例；年齡60～79歲，平均(70.3±3.8)歲；合并高血壓33例、糖尿病12例；COPD病程(13.5±5.1)年；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)36例、Ⅳ級(jí)8例。常規(guī)組60例中男35例，女25例；年齡60～79歲，平均(69.8±4.5)歲；合并高血壓36例、糖尿病8例；COPD病程(15.0±5.8)年；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)33例、Ⅳ級(jí)6例。兩組患者的年齡、性別、合并疾病、COPD病程、NYHA分級(jí)、轉(zhuǎn)院率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①AECOPD合并肺心病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2013年制定的《COPD診療指南(修訂版)》中的標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均為年齡≥60歲的患者；③紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)；④研究實(shí)施前均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝腎功能疾病；②肺癌、肺纖維化、肺結(jié)核等其他肺部疾?。虎劢Y(jié)締組織疾病、類風(fēng)濕性疾病；④認(rèn)知功能、視聽功能障礙；⑤近6個(gè)月內(nèi)具有腦血管病史、冠心病病史等；⑥合并活動(dòng)性上消化道出血或其他出血傾向性疾病。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予哌拉西林他唑巴坦(江蘇海宏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H10983008)4.5 g/次，3次/天，5～7天為一個(gè)療程進(jìn)行抗感染；同時(shí)給予支氣管擴(kuò)張藥(吸入用硫酸沙丁胺醇溶液)及口服潑尼松30～40 mg/天,療程9～14天，控制性吸氧、平衡電解質(zhì)、機(jī)械通氣等常規(guī)治療。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上皮下注射低分子肝素鈣(天津紅日)100 IU/kg，1次/天，連續(xù)使用1周。

1.3 血?dú)庵笜?biāo)測(cè)定

采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure,PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)。

1.4 凝血功能指標(biāo)測(cè)定

清晨采集空腹靜脈血，分離血清后，-20 ℃保存待測(cè)，纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體(D-dimer,D-D)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自福建新大陸生物技術(shù)有限公司；凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、部分凝血活酶時(shí)間(partial thromboplastin time,APTT)由醫(yī)院檢驗(yàn)科完成檢測(cè)。

1.5 心肺功能測(cè)定

呼吸困難程度Borg評(píng)分[7]主要從患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、6 min步行距離測(cè)試項(xiàng)目，總分10分，評(píng)分越高患者的呼吸困難程度越嚴(yán)重。心臟彩超技術(shù)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、心輸出量(cardiac output,CO)、每搏量(stroke volume,SV)。

1.6 棘形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、RDW測(cè)定

棘形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：1.8 mL 0.109 mmol/L檸檬酸鈉抗凝血，加2 mL生理鹽水稀釋后涂片，固定、烘干。采用S-450型掃描電鏡(日本日立公司生產(chǎn))，計(jì)數(shù)1 000個(gè)紅細(xì)胞及其中的棘形紅細(xì)胞，計(jì)算棘形紅細(xì)胞百分比。

紅細(xì)胞體積分布寬度(erythrocyte volume distribution width,RDW)檢測(cè)：EDTA-K2抗凝血于2 h內(nèi)使用貝克曼-庫(kù)爾特-HMX(美國(guó)貝克曼-庫(kù)爾特公司生產(chǎn))5分類血細(xì)胞分析儀進(jìn)行RDW分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組患者的PaO2、PaCO2、SaO2差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，LMWH組患者的PaO2、SaO2高于常規(guī)組(P<0.05；表1)。

表1 兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的PT、APTT、D-D、FIB無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，LMWH組PT、APTT高于常規(guī)組(P<0.05)，D-D測(cè)定值低于常規(guī)組(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的心功能參數(shù)、Borg評(píng)分比較

治療前，LMWH組LVEF、CO、SV測(cè)定值及Borg評(píng)分與常規(guī)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，LMWH組Borg評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05；表3)。

表3 兩組患者的心功能參數(shù)、Borg評(píng)分比較

2.4 兩組棘形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、RDW測(cè)定值比較

治療前，LMWH組棘形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、RDW測(cè)定值與常規(guī)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，LMWH組棘形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、RDW測(cè)定值均低于常規(guī)組(P<0.05；表4)。

表4 兩組患者的棘形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、RDW測(cè)定值比較 單位：%

3 討 論

COPD合并肺心病是目前呼吸科急癥常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。LMWH是與普通肝素相似的新型凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗血栓形成藥，主要通過(guò)抑制凝血因子Xa、Ⅱa降低凝血系統(tǒng)功能，其抑制作用是普通肝素的1.55倍。另外，LMWH可刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，避免被血小板第4因子中和，間接協(xié)同溶解血栓，對(duì)深靜脈血栓的治療具有顯著療效，具有抗凝、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等生理作用[8]。常規(guī)治療基礎(chǔ)上合用LMWH 5～7天，AECOPD合并肺心病患者的PaO2明顯提高，纖維蛋白原(FIB)和PaCO2明顯下降，總有效率高于對(duì)照組[9]。徐婕等[10]發(fā)現(xiàn)LMWH可改善患者的血液流變學(xué)水平、改善心功能及血?dú)馑?。伯克勝[11]也發(fā)現(xiàn)LMWH可顯著提高AECOPD合并肺心病患者的PaO2，降低PaCO2，改善患者的血?dú)馑胶头喂δ堋?/p>

本研究結(jié)果顯示，治療后LMWH組患者的PaO2、SaO2高于常規(guī)組，PaO2、SaO2是反應(yīng)肺功能的重要指標(biāo)，兩者水平越高代表氧飽和量高，肺通氣充足相一致。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)LMWH治療后患者的PT、APTT高于常規(guī)組，D-D測(cè)定值均低于常規(guī)組；主要與LMWH的生理作用相關(guān)，LMWH是一種相對(duì)分子質(zhì)量顯著低于普通肝素的新型依賴抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮作用的抗血栓藥物，其生化和藥理性質(zhì)是普通肝素的3倍，可大大提高抗凝血因子Ⅹa的活性，同時(shí)由于其不能與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合降低了低分子肝素的消除，LMWH的半衰期顯著高于普通肝素，較低劑量即可產(chǎn)生較佳的生物利用度，皮下給藥吸收快。此外，LMWH溶栓和抗炎作用顯著，可促進(jìn)側(cè)枝有效循環(huán)的建立，不會(huì)形成嚴(yán)重出血、血小板減少等嚴(yán)重不良反應(yīng)。表明LMWH可抑制血栓形成，改善血液高黏、高凝狀態(tài)，糾正血液流變學(xué)異常狀態(tài)。

本研究未發(fā)現(xiàn)兩組治療后可改善心功能。LMWH可通過(guò)抗炎保護(hù)心血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血栓生成，改善缺血缺氧狀態(tài)，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈或者肺動(dòng)脈的正常血供，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)[12]。后期需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究LMWH對(duì)AECOPD合并肺心病患者心功能改善情況。

治療后，LMWH組患者的Borg評(píng)分低于常規(guī)組；經(jīng)LMWH治療后，LMWH組患者的棘形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、RDW測(cè)定值低于常規(guī)組,與既往研究報(bào)道一致[13-14]，提示LMWH棘形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及RDW均降低，具有調(diào)節(jié)血流動(dòng)力，清除氧自由可能通過(guò)緩解炎癥反應(yīng)減少炎癥介質(zhì)釋放，消除自由基，減輕對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，拮抗血小板源性衍生因子，抑制血小板第一相、第二相聚集和增加紅細(xì)胞間排斥力，紅細(xì)胞解聚增強(qiáng)，從而改善血液流變狀態(tài)且保持血管致密性。

LMWH治療老年AECOPD并肺心病患者對(duì)于改善高凝狀態(tài)、血?dú)馑?、紅細(xì)胞形態(tài)、減輕呼吸困難程度具有一定的作用。本研究創(chuàng)新處：較既往文獻(xiàn)從血流動(dòng)力學(xué)或肺功能指標(biāo)等單一方面評(píng)價(jià)LMWH治療AECOPD的效果，而本研究綜合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肺功能指標(biāo)等多方面分析，確定LMWH治療老年AECOPD并肺心病患者的臨床價(jià)值，內(nèi)容充足，論據(jù)清晰，結(jié)論客觀可靠，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。