改良側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎結(jié)石患者血流動力學(xué)的影響及其療效分析

李云榮， 張 帆， 唐亞純， 詹學(xué)建， 王 卿， 隋 嘉， 符 浩

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院泌尿外科，湖南省衡陽市 421002)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有創(chuàng)傷小、清石率高及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。傳統(tǒng)PCNL以俯臥位為標(biāo)準(zhǔn)體位，具有較好的安全性，但俯臥位時胸腹部受壓，對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，部分高齡、病態(tài)肥胖或合并心肺功能異常的患者難以耐受手術(shù)。本文比較改良側(cè)臥位和俯臥位下PCNL術(shù)中術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)，探討改良側(cè)臥位PCNL的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用前景。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月本院108例PCNL患者，其中52例采用俯臥位,56例采用改良側(cè)臥位。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小及位置等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),并獲得患者及家屬的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查(泌尿系CT、平片)診斷為腎結(jié)石，具備手術(shù)指征；②無嚴(yán)重心、肺、腦部及免疫系統(tǒng)疾病，能耐受手術(shù)且無先天性的尿路異常的患者；③術(shù)前行腹部CT評估結(jié)石的位置及大小。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

兩組患者取氣管插管全身麻醉。先取截石位，輸尿管鏡下于患側(cè)留置5F輸尿管導(dǎo)管，接生理鹽水形成人工腎積水；更改體位為碎石取石體位。

俯臥位組取俯臥位，患者腹部使用墊枕墊高，并在主要受壓點膝蓋、髂棘及頭部墊軟枕防止皮膚及軟組織損傷。

改良側(cè)臥位組取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，健側(cè)腰部使用腰橋頂起，患側(cè)下肢伸直，健側(cè)下肢呈屈髖屈膝狀，在對好腰橋后使用約束帶固定患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及近肩關(guān)節(jié)，調(diào)整手術(shù)床的角度。B超引導(dǎo)下行目標(biāo)腎盞穿刺，留置斑馬導(dǎo)絲。用鞘筋膜擴張器逐步擴張，留置F16/18peel-away鞘,接灌注泵并接腎鏡，找到結(jié)石應(yīng)用鈥激光或氣壓彈道碎石，將結(jié)石擊碎后利用水流沖出或取石鉗取出碎石，檢查腎臟各盞未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留后置入F5雙J管，退出腎鏡。術(shù)后再次在彩超下檢查結(jié)石殘留情況，拔除peel-away鞘，視術(shù)中取石情況及出血情況留置腎造瘺管。術(shù)后保留腎造瘺管5～7天，雙J管2～4周，拔除雙J管前復(fù)查泌尿系平片明確雙J管位置，術(shù)后行結(jié)石成分分析。

1.3 血流動力學(xué)指標(biāo)檢測

將手術(shù)分為截石位后(T1)，改變體位后(T2)，改變體位30 min后(T3)以及術(shù)畢(T4)4個時段，根據(jù)術(shù)中監(jiān)護儀的數(shù)據(jù)記錄患者4個時段時的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)及血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。

1.4 療效觀察

記錄術(shù)中經(jīng)皮腎通道的建立時間、手術(shù)時間、碎石取石時間、術(shù)后住院時間、血紅蛋白下降值、結(jié)石總清除率。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)了解患者血紅蛋白(hemoglobin，Hb)下降情況，術(shù)后3天復(fù)查泌尿系CT及泌尿系平片明確結(jié)石殘留情況及雙J管位置，術(shù)后3月復(fù)查泌尿系平片或彩超檢查以評價結(jié)石總清除率。

1.5 并發(fā)癥觀察

觀察術(shù)后發(fā)熱(體溫超過38.0 ℃)、術(shù)中經(jīng)皮腎穿刺造成的腎周臟器(肝臟、脾臟、腸管、胸膜等)損傷、術(shù)中腎集合系統(tǒng)損傷或穿孔引起的尿外滲、術(shù)中損傷大血管或腎盞撕裂引起出血，需輸血或介入栓塞治療、動靜脈瘺及假性動脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動力學(xué)比較

兩組T3、T4SBP和DBP較T1時段均下降(P<0.05)，且俯臥位組患者SBP和DBP的下降水平較改良側(cè)臥位組更為顯著(P<0.05；表2)。俯臥位組SpO2在T3、T4時段較T1時段下降(P<0.05)，與改良側(cè)臥位組相比，差異具有顯著性(P<0.05；表2)。兩組HR比較，差異無顯著性(P>0.05)。

表2 兩組血流動力學(xué)的比較

2.2 兩組療效的比較

改良側(cè)臥位組手術(shù)時間、碎石取石時間、術(shù)后血紅蛋白下降水平均低于俯臥位組(P<0.05；表3)；兩組通道建立時間及術(shù)后住院時間差異無顯著性(P>0.05)；改良側(cè)臥位組結(jié)石清除率高于俯臥位組(P<0.05)。

表3 兩組手術(shù)療效比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較

改良側(cè)臥位組術(shù)后并發(fā)癥4例(7.14%)低于俯臥位組11例(21.15%)(P<0.05)，其中改良側(cè)臥位組2例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后體溫恢復(fù)正常，1例術(shù)后復(fù)查提示重度貧血予以輸血，1例因腎集合系統(tǒng)損傷導(dǎo)致尿外滲，經(jīng)保守治療后恢復(fù)；俯臥位組術(shù)后6例出現(xiàn)發(fā)熱，予抗感染治療后恢復(fù)，1例術(shù)后需輸血，1例動靜脈瘺予以行介入栓塞治療，1例出現(xiàn)氣胸予以行胸腔閉室引流，2例出現(xiàn)尿外滲，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者均痊愈出院。

3 討 論

俯臥位為PCNL的常用手術(shù)體位，但該體位時患者胸、腹部受壓，導(dǎo)致膈肌上抬及胸廓擴張受限，引起胸內(nèi)負(fù)壓降低以及血液循環(huán)受阻，進而影響患者的心率、血壓[1]，胸廓擴張受限也會引起通氣阻力的增加，對于高齡或合并有呼吸功能衰退的患者，可導(dǎo)致肺不張或低氧血癥等并發(fā)癥，從而加大手術(shù)風(fēng)險[2]。研究顯示，仰臥位對患者的呼吸循環(huán)功能影響較小，能增加患者的手術(shù)耐受力，但仰臥位時手術(shù)區(qū)域暴露受限，手術(shù)難度較大，容易導(dǎo)致結(jié)石殘留，影響手術(shù)的成功率[3]。而側(cè)臥位是正常的生理體位，且手術(shù)區(qū)域暴露充分，兼具了俯臥位和仰臥位的優(yōu)點。本文對側(cè)臥位進行了一定的改良，使用約束帶固定患者的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及近肩關(guān)節(jié)，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要可隨意調(diào)整手術(shù)床的角度，能明顯提高碎石取石的效率。本院8年來常規(guī)采用改良側(cè)臥位行PCNL，具有較高的結(jié)石清除率，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低[4-5]。

側(cè)臥位PCNL于1994年首次在一名病態(tài)肥胖的腎結(jié)石患者中進行[6]。此后的進一步研究也證實了側(cè)臥位PCNL對患者呼吸循環(huán)功能影響較小，在病態(tài)肥胖和呼吸循環(huán)功能障礙的患者中具有一定的優(yōu)勢[7-9]。與俯臥位相比，在側(cè)臥位下行PCNL時患者體位舒適性較高，對呼吸循環(huán)功能的影響較小，能增加患者的手術(shù)耐受力。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在T3、T4時段的SBP和DBP較T1時段下降(P<0.05)，且俯臥位組患者SBP和DBP的下降水平較改良側(cè)臥位組更為顯著(P<0.05)。其中俯臥位組SpO2在T3、T4時段較T1時段下降(P<0.05)，與改良側(cè)臥位組相比，差異也具有顯著性(P<0.05)。結(jié)果表明，與俯臥位相比，改良側(cè)臥位PCNL對患者血流動力學(xué)影響更小，能增加患者的手術(shù)耐受力。

經(jīng)上盞入路建立取石通道是PCNL的不錯的選擇，腎鏡在較小的擺動幅度下能觀察到大部分腎盞，能提高結(jié)石清除率并減少出血的風(fēng)險[10-11]。俯臥位PCNL經(jīng)上盞穿刺難度較大，會增加胸膜損傷的風(fēng)險。而側(cè)臥位手術(shù)時患者腰部被腰橋頂起，患側(cè)腰部被拉伸，同時患者由俯臥位轉(zhuǎn)換為側(cè)臥位后，腎臟下移約2 cm[12]，患側(cè)腰部拉伸和腎臟的下移降低了腎上盞穿刺的難度及風(fēng)險。Wei等[13]對347名腎結(jié)石患者行側(cè)臥位PCNL，其中254例患者采用了經(jīng)上盞入路，僅有1例患者出現(xiàn)胸腔積液癥狀。且側(cè)臥位時腎盂處于最低位，擊碎的結(jié)石匯聚于腎盂口，有利于結(jié)石的取出，能明顯縮短手術(shù)時間。本研究結(jié)果表明，改良側(cè)臥位組結(jié)石清除率高于俯臥位組(P<0.05)；改良側(cè)臥位組手術(shù)時間及碎石取石時間均短于俯臥位組(P<0.05)；改良側(cè)臥位組術(shù)后血紅蛋白下降水平低于俯臥位組；俯臥位組手術(shù)并發(fā)癥高于改良側(cè)臥位組(P<0.05)。兩組在通道建立時間、術(shù)后住院時間方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與俯臥位相比，改良側(cè)臥位PCNL能提高結(jié)石清除率同時增加碎石取石效率，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的安全性和有效性。

綜上所述，改良側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)對患者血流動力學(xué)影響較小，增加了患者對手術(shù)的耐受力，同時具有結(jié)石清除率高，出血少及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，是一種安全有效的術(shù)式，值得臨床開展及推廣。