血糖變異對老年T2DM合并ACS患者內皮功能和MACE的影響

任曉妹, 魏 芹, 邵 華, 李滎娟, 施 偉, 白 蕾

(東南大學附屬中大醫(yī)院 1.老年科,2.心血管內科,3.藥劑科,江蘇省南京市210009)

急性冠狀動脈綜合征(acutecoronary syndrome，ACS)在臨床上屬于心血管危急重癥，此類患者常合并糖代謝紊亂。與血糖平穩(wěn)的糖尿病人群比較，血糖變異的糖尿病人群大血管損害更為嚴重，且發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的風險增加[1]。血糖變異可以通過損傷內皮細胞功能、激活氧化應激反應等多種重要途徑參與糖尿病大血管病變的發(fā)生及發(fā)展[2]。臨床上，老年人群易罹患2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus,T2DM)和ACS，目前相關的研究報道較多，然而，關于血糖變異對T2DM和ACS患者(尤其是年齡超過65歲患者)發(fā)生MACE的影響報道較少。本研究旨在分析血糖變異對老年T2DM合并ACS患者發(fā)生MACE的影響以及可能的機制。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2019年1月—2021年6月住院的老年ACS患者109例，按是否合并T2DM分為T2DM組與非T2DM組。T2DM組56例，男39例，女17例，年齡(78.3±11.1)歲(68～89歲)，糖尿病患病年限(17.4±4.1)年，體質指數(26.7±6.4)kg/m2,吸煙史31例(55.36%)，高血壓病史31例(55.36%)。非T2DM組53例，男34例，女19例，年齡(79.4±12.3)歲(66～90歲)，體質指數(25.9±7.1)kg/m2,吸煙史29例(54.75%)，高血壓病史29例(54.72%)。根據2000年ACC/AHA ACS診斷[3]標準確診ACS。T2DM診斷符合2010年中國T2DM防治指南診斷標準[4]，排除糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲狀態(tài)或嚴重腦血管疾病患者。本研究經本院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。除糖尿病患病年限外，其他一般資料兩組間比較差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 血糖變異的檢測

兩組患者入院后佩戴輔理善瞬感描式葡萄糖監(jiān)測系統(雅培公司)檢測血糖，系統包括傳感器、掃描儀及數據分析軟件3個部分。傳感器被植入上臂的后部。血糖波動參數包括最大血糖波動幅度(maximum blood glucose fluctuation,LAGE)、日內平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE)、日內血糖平均絕對差(intra-day blood glucose fluctuation range,MODD)、餐后血糖波動幅度(postprandial glucose excursion,PPGE)。

1.3 記錄主要不良心血管事件

記錄住院期間主要不良心血管事件(MACE)。MACE主要包括反復發(fā)作心絞痛、非致死性再發(fā)心肌梗死、罪犯血管再次血運重建、心功能惡化和心源性死亡。109例ACS患者按有無MACE分為MACE組59例，無MACE組50例。

1.4 冠狀動脈造影和Gensini評分

兩組患者均行冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)觀察血管病變情況，包括病變血管支數、病變程度，并行冠狀動脈Gensini評分。Gensini評分標準：輕度病變<20分；中度病變20～40分；重度病變40～100分。

1.5 內皮型一氧化氮合酶等其他指標的檢測

患者于空腹10 h后次日清晨肘靜脈采血，ELISA法檢測患者血清中內皮型一氧化氮合酶(eNOS)含量，操作方法按照南京建成生物研究所試劑盒說明書進行。高效液相色譜法測定患者糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)，全自動生化分析儀檢測患者空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)。

1.6 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組FBG、HbA1c、eNOS及動態(tài)血糖參數比較

與非T2DM組比較，T2DM組MODD、PPGE、LAGE、MAGE、FBG、HbA1c均顯著增高，而eNOS顯著降低(P<0.01；表1)。

表1 兩組ACS患者FBG、HbA1c、eNOS及動態(tài)血糖參數的比較

2.2 兩組冠狀動脈造影結果和Gensini評分的比較

T2DM組患者冠狀動脈病變表現為多支病變，以重度為主；非T2DM組表現為單支和雙支病變，以輕中度為主。與非T2DM組比較，T2DM組單雙支病變和輕中度病變較少，多支病變以及重度病變較多，Gensini評分明顯增高(P<0.01；表2)。

表2 兩組ACS患者冠狀動脈造影結果和Gensini評分的比較

2.3 不同MACE患者動態(tài)血糖參數、eNOS和Gensini評分的比較

與無MACE組比較，MACE組Gensini評分、LAGE、MAGE、MODD、PPGE升高，血漿eNOS水平降低(P<0.01;表3)。

表3 不同MACE患者動態(tài)血糖參數、eNOS和Gensini評分的比較

2.4 發(fā)生MACE的相關因素分析

利用單因素分析得出有差異的自變量，包括Gensini評分、eNOS、MAGE、PPGE和LAGE(均P<0.01)，以住院治療期間是否發(fā)生MACE為因變量(賦值MACE=1，無MACE=0)，以Gensini評分、eNOS、MAGE、PPGE和LAGE為自變量，進一步行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，Gensini評分、eNOS、MAGE和LAGE是影響老年T2DM合并ACS患者發(fā)生MACE的獨立危險因素(表4)。

表4 影響老年T2DM合并ACS患者發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析

2.5 LAGE和MAGE對MACE的預測價值

與MAGE、eNOS和Gensini評分比較，LAGE對老年T2DM合并ACS患者發(fā)生MACE的ROC曲線下面積最大。LAGE約登指數0.43，靈敏度63.10%，特異度75.10%；MAGE約登指數0.54，靈敏度60.00%，特異度78.5%。LAGE和MAGE對老年T2DM合并ACS患者MACE有預測價值(P<0.05；表5)。

表5 LAGE和MAGE對老年T2DM合并ACS患者發(fā)生MACE的預測價值

3 討 論

糖尿病是冠心病的等危癥，一項針對全球急性冠狀動脈事件的流行病學調查資料顯示，伴發(fā)T2DM的ACS患者常伴有更多并發(fā)癥[4-5]。臨床多認為，空腹血糖及糖化血紅蛋白水平是2型糖尿病并ACS的危險因素。血糖的異常變化不僅可以預測冠狀動脈病變的嚴重程度，更會導致心血管不良事件的發(fā)生和進展，從而影響患者預后[6-8]。本研究利用冠狀動脈造影觀察了109例ACS患者的心血管病變特點，2型糖尿病伴發(fā)ACS組患者心血管病變以多支病變?yōu)橹鳎也∽兂潭戎?，閉塞病變多，Gensini評分明顯高于非糖尿病組。而非糖尿病組患者血管病變多為輕中度，以單支和雙支病變?yōu)槌Ｒ?。并且發(fā)現，2型糖尿病合并ACS組患者FBG、HbA1c明顯增高，住院期間發(fā)生MACE概率明顯升高。說明糖尿病患者血糖控制與大血管病變的關系密切，進一步證實糖尿病是冠心病的等危癥。

機制研究證實，伴有T2DM的ACS患者急性期血糖變化可能是誘導血管內皮凋亡、損害血管內皮細胞、加劇動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的重要原因[9-11]。當內皮細胞功能受到損傷時，eNOS活性和NO水平下降，血小板更容易聚集和黏附，增加了活性物質的合成與釋放，進一步使得血管收縮和血管內血栓形成。目前業(yè)內一致認為，MAGE是評估血糖波動的“黃金標準”，能夠反映患者日內平均血糖波動幅度，LAGE反映患者日內最大血糖波動幅度，PPGE和MODD則分別反映餐后和日間血糖波動幅度。本研究分析結果也證實，T2DM合并ACS組患者eNOS明顯低于非糖尿病組，并且該組患者的MAGE、LAGE、SDBG和MODD值均明顯高于非糖尿病組。這些結果表明，血糖變化異常是T2DM合并ACS的危險因素，其原因可能與血清eNOS水平降低有關。

本研究分析了患者入院后發(fā)生MACE與血糖變異之間的關系，結果表明，MACE組患者LAGE、MAGE和PPGE比無MACE組明顯更高，說明在2型糖尿病伴發(fā)ACS患者中，血糖變異在MACE發(fā)生發(fā)展進程中具有重要作用。Gensini評分、LAGE、MAGE和eNOS是T2DM合并ACS患者住院治療期間發(fā)生MACE的獨立危險因素。其中，Gensini評分可能與本研究小樣本量有關，擴大樣本量后預計會得到差異更有統計學意義的結果。

綜上所述，LAGE、MAGE、血清eNOS水平能夠無創(chuàng)性地評估血糖變異對內皮細胞影響的變化過程，評估其功能異常的嚴重程度；尤其對于T2DM伴發(fā)ACS患者，LAGE、MAGE、血清eNOS水平既可作為T2DM伴發(fā)ACS患者內皮細胞功能的指標，同時也作為判斷T2DM伴發(fā)ACS患者預后分析的指標。降低血糖變異性，保持血糖穩(wěn)定，可改善內皮細胞功能，減緩T2DM合并ACS患者主要不良心血管事件的發(fā)生和發(fā)展。