敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式對截肢術(shù)患者病恥感及心理危機(jī)水平的影響

謝夏婷

截肢術(shù)是骨科創(chuàng)傷較大的一種手術(shù)，可以由不同原因引起，例如創(chuàng)傷、腫瘤、糖尿病、心血管疾病等[1]。在我國，因創(chuàng)傷（骨折、車禍）和糖尿病足而截肢的患者占截肢患者總數(shù)的80%[1-2]。由于放化療技術(shù)的進(jìn)步，因腫瘤導(dǎo)致截肢在骨科已比較少見，然而一旦腫瘤進(jìn)展至需要截肢手術(shù)時，往往需要接受大截肢術(shù)，給患者造成巨大形象創(chuàng)傷[3-4]。無論是什么原因引起的截肢，都會給患者造成體形、外在形象和肢體活動等方面的巨大影響，使患者自尊感受到重創(chuàng)，引起強(qiáng)烈的恥辱感，即病恥感[5]。病恥感（stigma）是指因罹患某些影響自我形象的慢性疾病而產(chǎn)生的內(nèi)心恥辱體驗，而截肢術(shù)常常引起患者強(qiáng)烈而持久的病恥感[5-6]。由于截肢術(shù)導(dǎo)致患者活動障礙，即使接受假肢干預(yù)，也容易引起社交困難，因此嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理康復(fù)。目前國內(nèi)對截肢術(shù)患者病恥感的研究還比較少，僅有少數(shù)學(xué)者探討了截肢術(shù)患者病恥感的現(xiàn)狀及其影響因素[5-6]。因此，針對截肢患者病恥感的護(hù)理干預(yù)方法還處于探索階段。近年來，敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式被部分學(xué)者用于干預(yù)截肢術(shù)患者的病恥感，獲得了較好的干預(yù)效果[7-8]。為了探討敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式對截肢術(shù)患者心理干預(yù)的效果，本文對2017年6月-2021年1月68例接受截肢術(shù)的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，探討該護(hù)理模式對截肢術(shù)患者病恥感水平及心理危機(jī)水平的影響。現(xiàn)對本研究的初步結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月-2021年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科就診的68例接受截肢術(shù)的患者被確定為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～60歲；（2）因創(chuàng)傷（骨折、車禍）、惡性腫瘤或糖尿病足等相關(guān)疾病而接受截肢術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往或現(xiàn)存焦慮癥、抑郁癥等精神疾?。唬?）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；（3）外傷性疾病導(dǎo)致顱腦、胸腔或其他器官嚴(yán)重創(chuàng)傷，需長期躺床的患者，包括意識障礙、植物人狀態(tài)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（33例）和觀察組（35例）。觀察組男20例，女15例；年齡26 ～60歲，平均（45.6±4.4）歲；導(dǎo)致截肢的基礎(chǔ)性疾?。和鈧?6例，糖尿病足13例，骨腫瘤6例；部位：上肢截肢5例，接受下肢截肢30例；接受小截肢15例，大截肢20例。對照組男21例，女12例，年齡27 ～60歲，平均（45.9±4.9）歲；導(dǎo)致截肢的基礎(chǔ)性疾病：外傷18例，糖尿病足12例，骨腫瘤3例；部位：上肢截肢6例，下肢截肢27例；小截肢14例，大截肢19例。兩組患者在性別、年齡、截肢原因、截肢范圍等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施。所有患者自愿參與本研究，填寫問卷調(diào)查表前，均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

對照組患者入院時給予骨科健康宣教、住院期間相關(guān)注意事項及相關(guān)截肢術(shù)前心理輔導(dǎo)。對于因車禍、外傷需要緊急手術(shù)的患者，于術(shù)后1 ～2 d給予心理康復(fù)指導(dǎo)。護(hù)理人員先向患者介紹截肢術(shù)情況，發(fā)放截肢術(shù)后康復(fù)健康宣傳手冊，告知患者病情、手術(shù)可能引起的各種生活不便，指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行假肢康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病。囑咐患者定期返院復(fù)診，如有不適，應(yīng)隨時告知主診醫(yī)師。對照組僅住院期間給予護(hù)理干預(yù)，出院6個月隨訪，進(jìn)行問卷調(diào)查。

觀察組在對照組的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)措施。具體包括：（1）科室成立骨科截肢術(shù)敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理小組。敘事護(hù)理小組由1名高年資主治醫(yī)師，2名具有截肢術(shù)健康宣教經(jīng)驗的主管護(hù)師及1名心理咨詢師組成，所有小組成員均接受敘事醫(yī)療模式培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后開始敘事醫(yī)療。敘事小組組長由具有敘事療法經(jīng)驗的高年資主管護(hù)師擔(dān)任，其他成員協(xié)助組長進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。由醫(yī)師負(fù)責(zé)解答患者提出的醫(yī)療問題，而其他成員接受護(hù)理干預(yù)和健康教育。（2）于出院前1天開始接受敘事護(hù)理，以后每個月接受1次護(hù)理干預(yù)，連續(xù)干預(yù)6次。對于無法返院接受護(hù)理干預(yù)的患者，通過電話隨訪，并給予健康宣教及敘事護(hù)理干預(yù)。（3）開展敘事護(hù)理時，首先有主管護(hù)師進(jìn)行護(hù)理健康宣教，并給予截肢術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練建議，然后由主治醫(yī)師交代注意事項。在取得患者及其家屬理解與配合下，引導(dǎo)患者敞開心扉，表達(dá)患者治療過程中出現(xiàn)的各種心理問題，如焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面心理，充分了解患者的心理康復(fù)需求，盡量滿足患者的心理需求，必要時和患者家屬聯(lián)系，協(xié)助患者心理康復(fù)。在實施敘事護(hù)理的過程中，護(hù)理人員要耐心傾聽患者敘述疾病故事，及時給予適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)和處置建議。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

病恥感：采用Fife等編制社會影響量表（social impact scale，SIS）測量患者的病恥感，該量表經(jīng)國內(nèi)Pan等翻譯為中文版，目前被廣泛應(yīng)用于各種慢性疾病所致的病恥感研究，具有較高的信度和效度，相應(yīng)Cronbach’α 系數(shù)為0.85 ～0.90。量表包含4個維度、24個條目，每個條目分值為1 ～4分，因此量表總分24 ～96分。得分越高表示患者的病恥感越顯著[9-10]。所有患者于第一次護(hù)理干預(yù)時測量入組前SIS評分，并于最后一次護(hù)理干預(yù)后測量SIS評分。

焦慮抑郁狀態(tài)：采用Zigmond等[11]研制的醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）測量患者的焦慮抑郁狀態(tài)。HADS量表包含了焦慮分量表和抑郁分量表兩個亞量表，可以一次性測量患者的焦慮和抑郁狀態(tài)。每個亞量表都包含7個條目。每個亞量表條目分值為0 ～3分，總分為0 ～21分，分值越高焦慮或抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重；該量表的 Cronbach’α 系數(shù)為 0.83 ～0.90[12]。HADS同樣測量2次，測量時間與SIS量表相同。

滿意度調(diào)查：所有入組患者于最后一次問卷調(diào)查結(jié)束時，進(jìn)行護(hù)理滿意度評價，滿意度分為非常滿意、滿意和不滿意。總體滿意度=（滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計數(shù)資料采用卡方檢驗，以率（%）表示。計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗，以（±s）表示。采用Pearson相關(guān)分析法分析SIS評分與HADS評分的相關(guān)性。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病恥感比較

干預(yù)前，觀察組病恥感得分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組病恥感得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者SIS得分比較[分，（±s）]

表1 兩組患者SIS得分比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=3 5） 7 5.5±7.3 5 9.3±5.9對照組（n=3 3） 7 4.9±7.9 6 5.2±6.5 t值 0.3 2 6 3.9 2 3 P值 0.7 4 5 ＜0.0 0 1

2.2 兩組患者焦慮、抑郁狀態(tài)比較

干預(yù)前，觀察組焦慮、抑郁得分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組焦慮、抑郁得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者焦慮、抑郁狀態(tài)比較[分，（±s）]

表2 兩組患者焦慮、抑郁狀態(tài)比較[分，（±s）]

干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后組別 H A D S焦慮得分H A D S抑郁得分觀察組（n=3 5） 1 3.3±2.3 7.8±1.7 1 3.7±2.5 7.8±1.9對照組（n=3 3） 1 2.9±2.4 1 1.2±2.1 1 3.9±2.2 8.9±2.3 t值 0.7 0 2 7.3 5 8 0.3 4 9 2.1 5 5 P值 0.4 8 5 0.0 0 8 0.7 2 8 0.0 3 5

2.3 病恥感與焦慮、抑郁狀態(tài)的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析，患者病恥感得分與HADS焦慮得分呈正相關(guān)關(guān)系（ρ=0.635，P＜0.001）；與HADS抑郁得分呈正相關(guān)關(guān)系（ρ=0.692，P＜0.001）。

2.4 兩組患者滿意度比較

觀察組總體護(hù)理滿意度為88.57%（31/35），對照組只有72.73%（24/33），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=7.151，P=0.028），見表 3。

表3 兩組患者滿意度比較

3 討論

截肢術(shù)是一種嚴(yán)重的破壞性手術(shù)，手術(shù)后不僅導(dǎo)致肢體破壞，活動功能受限，而且受局部水腫、手術(shù)創(chuàng)傷、殘端肌肉攣縮等因素影響，產(chǎn)生持續(xù)而強(qiáng)烈的疼痛感，因此，截肢術(shù)患者術(shù)后常常承受著軀體與心理上的雙重折磨，其中心理上的創(chuàng)傷表現(xiàn)為不同程度的緊張、恐懼、悲觀、絕望[1]。由于患者自我形象紊亂，極易出現(xiàn)自卑感，并進(jìn)一步發(fā)展為社交孤立和社交障礙[8]。目前認(rèn)為，截肢術(shù)引起的心理性創(chuàng)傷是多種因素引起的負(fù)性情感體驗，藥物治療干預(yù)效果差，且不少精神性藥物容易導(dǎo)致精神依賴性，因此，心理治療是降低患者負(fù)性心理體驗的有效方法[5]。

敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理是近年來流行的一種新型護(hù)理模式，是心理干預(yù)護(hù)理學(xué)的一種特殊形式。與傳統(tǒng)以護(hù)理人員為主導(dǎo)的心理干預(yù)模式不同，這是一種在護(hù)理人員引導(dǎo)、協(xié)助下，以患者為主導(dǎo)，護(hù)患雙方共同配合完成的創(chuàng)新性心理干預(yù)方法。在敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理實施時，患者可以通過講故事、記日記、聊天、傾訴等方式，將患者內(nèi)心深處的情感體驗和疾病診治過程中遇到的各種困難和經(jīng)歷表達(dá)出來，醫(yī)護(hù)人員則在耐心傾聽的基礎(chǔ)上，通過肯定患者的情緒體驗，在充分理解患者的基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)、安撫等。敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式被認(rèn)為是一種綜合護(hù)理方法，同時具有人文關(guān)懷護(hù)理、心理干預(yù)、連續(xù)性護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)。研究表明，敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式，可以改善患者的情緒體驗，降低病恥感，減少心理危機(jī)感[7]。

目前敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理在骨科領(lǐng)域中的應(yīng)用較少。曾倩姣等[8]采用敘事護(hù)理，對截肢術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明敘事護(hù)理可以有效改善患者的心理狀態(tài)。王和一[7]研究發(fā)現(xiàn)，敘事療法心理護(hù)理可以有效緩解截肢患者的負(fù)性情緒，并改善患者的心理狀態(tài)。在本研究中，同樣采用敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理對35例截肢術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前，觀察組和對照組SIS相似，但連續(xù)給予6個月的敘事護(hù)理干預(yù)后，觀察組SIS得分則明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式明顯降低了截肢術(shù)患者的病恥感。與曾倩姣等[8]的結(jié)果相似，敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式同樣降低了截肢術(shù)患者的焦慮和抑郁程度，但與曾倩姣等[8]略有不同，本研究采用的是HADS量表。王和一[7]研究發(fā)現(xiàn)，12例截肢患者普遍存在自卑、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而本研究則進(jìn)一步探討了病恥感。在本研究中，采用Pearson相關(guān)分析來進(jìn)一步探討患者病恥感得分SIS與HADS焦慮、HADS抑郁得分的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SIS和焦慮、抑郁均呈正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。本研究表明，病恥感是一種與焦慮、抑郁高度相關(guān)的情感體驗，但不等同于焦慮和抑郁，應(yīng)區(qū)別給予關(guān)注。

總之，敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式可以改善截肢術(shù)患者的心理狀態(tài)，降低患者的病恥感，提高護(hù)理滿意度，值得推廣應(yīng)用。