老年腦梗死偏癱患者智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)干預(yù)措施的最佳證據(jù)總結(jié)

楊林

老年腦梗死受中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所致，住院病患超過(guò)70%會(huì)遺留不同程度下肢等肢體功能障礙，國(guó)內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示腦梗死并發(fā)偏癱概率高達(dá)30%，表現(xiàn)為肢體溫度過(guò)低、上肢痙攣、肩手綜合征等，嚴(yán)重影響老年病患生命體征、生活自理及康復(fù)狀態(tài)[1-2]。Pan[3]指出目前針對(duì)老年腦梗死偏癱患者需隨時(shí)注重肢體保護(hù)，并基于臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)準(zhǔn)確系統(tǒng)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)。Lee等[4]提及口頭指令、實(shí)物演示、手動(dòng)指導(dǎo)、精確及時(shí)的反饋、練習(xí)連貫性和重復(fù)性等5項(xiàng)協(xié)助發(fā)展運(yùn)動(dòng)最優(yōu)化訓(xùn)練。但是多名學(xué)者指出自急性期、恢復(fù)期至后遺癥期持續(xù)軀干、平衡與下肢調(diào)控往往需重復(fù)繁重訓(xùn)練，進(jìn)而降低積極性、主動(dòng)性。當(dāng)前伴隨信息技術(shù)康復(fù)治療新興，機(jī)器人與計(jì)算機(jī)輔助運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練利用訓(xùn)練強(qiáng)度量化、過(guò)程運(yùn)動(dòng)學(xué)與力量精準(zhǔn)調(diào)控，可實(shí)現(xiàn)軀體高強(qiáng)度、重復(fù)性、任務(wù)導(dǎo)向性及交互式，其中以MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為典型代表，并逐步擴(kuò)散至聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、針灸等研究[5-6]。但上述研究納入病例數(shù)較少、干預(yù)步驟、內(nèi)容、時(shí)間均未統(tǒng)一，研究處于初級(jí)階段。因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)全面檢索國(guó)內(nèi)外智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)干預(yù)證據(jù)，為臨床相關(guān)老年腦梗死偏癱患者康復(fù)管理提供參考，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

使用關(guān)鍵詞組合檢索，中文檢索詞：腦梗死/腦梗死偏癱/老年腦梗死偏癱、智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)/智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀器與設(shè)備/運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容/運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間、評(píng)估和檢查/具體運(yùn)動(dòng)智能干預(yù)操作等；英文檢索詞：cerebral infarction/cerebral infarction hemiplegia/elderly cerebral infarction hemiplegia，intelligent motor system/intelligent exercise training instruments and equipment/exercise training content/exercise intensity and time， assessment and examination/specific exercise intelligent intervention operation，etc。納 入 標(biāo) 準(zhǔn)：（1） 計(jì) 算 機(jī) 檢 索 JBI Summary、Web of Science、the Cochrane library、PubMed、NICE、UpToDate、CINAHL、CNKI、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等相關(guān)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)及權(quán)威網(wǎng)站，查閱關(guān)于老年腦梗死偏癱患者智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)干預(yù)措施的所有證據(jù)；（2）檢索時(shí)限為近5年[7-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除中英文以外語(yǔ)言文獻(xiàn)、研究計(jì)劃書(shū)或報(bào)告書(shū)、摘要或無(wú)法獲取全文文獻(xiàn)；（2）檢索時(shí)限為2016年以前；（3）非老年腦梗死偏癱患者智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)干預(yù)措施相關(guān)文獻(xiàn)[9]。

1.2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

鑒于本次納入符合主題且高質(zhì)量文獻(xiàn)類(lèi)型僅包括：指南評(píng)價(jià)、病例系列研究、觀(guān)察性研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)4項(xiàng)類(lèi)型，分別篩選對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其中：（1）指南評(píng)價(jià)。采用英國(guó)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（AGREEⅡ）系統(tǒng)量表評(píng)價(jià)，該量表共6個(gè)領(lǐng)域，23個(gè)條目，加上2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目。各項(xiàng)條目依照1 ～7分評(píng)價(jià)，“1分”代表“非常不同意/質(zhì)量可能最低”，“7分”代表“非常同意/質(zhì)量可能最高”，最終標(biāo)準(zhǔn)化各領(lǐng)域百分比=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。（2）病例系列研究評(píng)價(jià)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心病例系列研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)量表評(píng)價(jià)，涵蓋10個(gè)條目，從病例選擇、疾病或健康問(wèn)題測(cè)評(píng)、病例資料呈現(xiàn)等方面評(píng)估案例報(bào)告質(zhì)量，條目從“是”“否”“不清楚”及“不適用”方面判別。（3）觀(guān)察性研究評(píng)價(jià)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心病例系列研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)內(nèi)容予以評(píng)價(jià)。（4）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)。追溯文獻(xiàn)中所需原始文獻(xiàn)類(lèi)型，確定系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、專(zhuān)家共識(shí)、臨床決策和最佳實(shí)踐等類(lèi)別后，根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，各量表?xiàng)l目為6 ～13個(gè)，選項(xiàng)可取“是/否/不清楚/不適用”判定。同時(shí)，本次研究直接引用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的級(jí)別和推薦強(qiáng)度。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

由經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)通過(guò)循證護(hù)理課程的2名研究人員檢索中英文獻(xiàn)，按照設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)剔除后深入閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、前言及全文，進(jìn)一步篩選符合文章主題文獻(xiàn)，難以確定適宜本研究文獻(xiàn)可討論或咨詢(xún)第三方取得共識(shí)。遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先原則，依據(jù)預(yù)先小組討論制定的“納入文獻(xiàn)一般特征”表格，由2名專(zhuān)業(yè)研究人員實(shí)施資料提取、交叉核對(duì)，內(nèi)容涵蓋題名、姓名、來(lái)源、發(fā)表時(shí)間、數(shù)據(jù)庫(kù)、被引、下載、分享等。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

本研究經(jīng)過(guò)2輪篩選最終納入8篇文獻(xiàn)，其中包括：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3篇，觀(guān)察性研究3篇，病例系列研究1篇，指南評(píng)價(jià)1篇。納入文獻(xiàn)的一般信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

（1）指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：本研究共納入1篇指南，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)均≥85%，質(zhì)量較高，予以納入。（2）病例系列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：本研究共納入1篇病例系列研究，源于ResearchGate，經(jīng)過(guò)對(duì)應(yīng)方法學(xué)質(zhì)量及結(jié)果條目評(píng)價(jià)均令人滿(mǎn)意，質(zhì)量較高，予以納入。（3）觀(guān)察性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：本研究共納入3篇觀(guān)察性研究，分別源自1篇Europe PMC、2篇CNKI，其中除了1篇CNKI文獻(xiàn)條目5中“是否參考了現(xiàn)有其他文獻(xiàn)并準(zhǔn)確標(biāo)引”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余評(píng)價(jià)條目結(jié)果均為“是”。（4）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。本研究納入3篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中源于NCBI、Pubmed Central中相關(guān)追溯原文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，源于CNKI的1篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中條目8“隨訪(fǎng)是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪(fǎng)?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余均為“是”，綜合評(píng)價(jià)上述文獻(xiàn)質(zhì)量均較高或高，予以納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究采用“JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)”由研究人員獨(dú)立完成所納入的證據(jù)分級(jí)工作，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定證據(jù)的推薦級(jí)別，分為A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）、B級(jí)推薦（弱推薦），通過(guò)對(duì)納入證據(jù)內(nèi)容分析、整理，圍繞評(píng)估和檢查、智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀器與設(shè)備、具體操作、訓(xùn)練內(nèi)容及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間5個(gè)方面形成15條最佳證據(jù)，見(jiàn)表2。

表2 老年腦梗死偏癱患者智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 評(píng)估和檢查

老年腦梗死偏癱患者智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)干預(yù)與常規(guī)干預(yù)措施評(píng)估與檢查遵循的理論基本吻合。指南建議用改良后帕金森病評(píng)定量表第三部分（UPDRS-Ⅲ）評(píng)分檢查老年腦梗死偏癱患者智能訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)功能，并重視語(yǔ)言、震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作遲緩、步態(tài)及姿勢(shì)異常等指標(biāo)（證據(jù)1）。同時(shí)源于NCBI、CNKI的1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與1篇指南評(píng)價(jià)均統(tǒng)計(jì)常見(jiàn)量表涵蓋：FMA、痙攣量表、10 m步行試驗(yàn)、BBS、Holden步行功能分級(jí)量表、日常生活活動(dòng)功能BI（證據(jù)2），評(píng)估與檢查過(guò)程均需專(zhuān)業(yè)研究人員經(jīng)培訓(xùn)考核通過(guò)熟練掌握后開(kāi)展。

3.2 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀器與設(shè)備

證據(jù)3從現(xiàn)有多樣化智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)設(shè)備及干預(yù)過(guò)程考慮有效性外，還納入安全性（協(xié)助患者與醫(yī)護(hù)人員把握安全、危險(xiǎn)系數(shù)）、體驗(yàn)感（心理、生理需求和精神追求正反饋）、成本-效益3項(xiàng)因素。同時(shí)針對(duì)系統(tǒng)配置與生物力學(xué)傳感器關(guān)聯(lián)的智能軟件，通過(guò)豐富軟件控制界面、力/位混合控制、阻抗控制等項(xiàng)目，以達(dá)到智能控制表達(dá)訓(xùn)練用力大小與方向，綜合完成訓(xùn)練定時(shí)定量導(dǎo)向、人性化與舒適度目標(biāo)（證據(jù)4）。從腦卒中偏癱老年群體實(shí)際病情出發(fā)，充分判定可供選擇智能設(shè)備：MRS-FS、MRS-LE、MRS-BE、MRS-RT 4類(lèi)具體實(shí)施場(chǎng)景及優(yōu)缺點(diǎn)，可有效提升智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)干預(yù)策略的針對(duì)性、高效性（證據(jù)5）。另外，證據(jù)5源于李瑩瑩等[12]學(xué)者總結(jié)，指出不同型號(hào)MOTOmed主被動(dòng)智能訓(xùn)練儀器在臥床期、坐立期、站立期均有包括被動(dòng)、發(fā)動(dòng)機(jī)助力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3類(lèi)運(yùn)動(dòng)形式，旨在智能切換下肢被動(dòng)、助力、主動(dòng)、抗阻4種訓(xùn)練模式，多項(xiàng)報(bào)道指出其痙攣監(jiān)控功能顯著。

3.3 具體操作

MO-TOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具體操作及內(nèi)容尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但均應(yīng)由專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行座椅、腳踏板調(diào)節(jié)，根據(jù)系統(tǒng)屏幕提示予以指令發(fā)布，開(kāi)展相關(guān)輔助訓(xùn)練與保護(hù)（證據(jù)6）。指南設(shè)置的系統(tǒng)參數(shù)合理設(shè)置范圍為15 ～30 r/min的速度，1 ～20 N/m阻力（1 ～6 N/m為低阻力，7 ～12 N/m為中等阻力，13 ～20 N/m為高阻力），并以患者耐受為準(zhǔn)（證據(jù)7）。此外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)反復(fù)實(shí)踐均認(rèn)為訓(xùn)練期間應(yīng)按照被動(dòng)訓(xùn)練（3 ～4 min）、助力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、主動(dòng)訓(xùn)練（5 ～10 min）進(jìn)行干預(yù)，方式及速率根據(jù)患者自身肌力調(diào)整參數(shù)（證據(jù)8）。

3.4 訓(xùn)練內(nèi)容

通 過(guò) 區(qū) 分 MRS-FS、MRS-LE、MRS-BE及MRS-RT，分別對(duì)應(yīng)目標(biāo)為：（1）自身減重、屈曲伸展踝、膝、髖關(guān)節(jié)；（2）以固定髖關(guān)節(jié)下肢伸展運(yùn)動(dòng)為主；（3）以股骨及以下肢體固定，腰背肌、腹肌及髖肌運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練為主；（4）以上身姿勢(shì)糾正，脊柱盆骨的左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練為主（證據(jù)9）。指南歸納得出上述4項(xiàng)設(shè)智能化運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)均主要由rehab（針對(duì)每位患者負(fù)荷條件設(shè)置向心、離心速度、組間休息時(shí)間，軟件智能反饋的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練）及functional exercises[包括3項(xiàng)多角度、速度控制能力訓(xùn)練（isometric gate）、姿勢(shì)控制能力訓(xùn)練（controlled position）、目標(biāo)追蹤的耐力訓(xùn)練（random explosive）]共兩項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容組成（證據(jù)10）。報(bào)道還強(qiáng)調(diào)了老年腦梗死偏癱患者痙攣防護(hù)與緩解重要性，考慮到智能訓(xùn)練系統(tǒng)設(shè)計(jì)可完全依靠人力主動(dòng)訓(xùn)練或者電機(jī)聯(lián)合人力的助力訓(xùn)練，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)阻力參數(shù)調(diào)節(jié)，轉(zhuǎn)速設(shè)計(jì)首先為1 r/min，再逐步增加到2 r/min，持續(xù) 10 min 后在患者耐受下遞減 5 min 等過(guò)程設(shè)定（證據(jù)11、12、13）。Fujita等[8-9]均證實(shí)證據(jù)14 Motomed viva2型智能訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患者行抗阻聯(lián)合被迫高速度踩踏循環(huán)訓(xùn)練，可有效提升平衡能力。

3.5 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間

指南建議運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練負(fù)荷操控為1 ～4周約5 kg（雙側(cè)下肢訓(xùn)練），5 ～8周約10 kg（患側(cè)單獨(dú)負(fù)重下肢訓(xùn)練），每件設(shè)備用時(shí) 15 min，60 min/d。同時(shí)搜索國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)共識(shí)認(rèn)為每周1次輔以30 min/次MRS熟悉測(cè)試設(shè)備訓(xùn)練及安慰訓(xùn)練（證據(jù) 14、15）。

本研究最終匯總了5個(gè)維度15條關(guān)于老年腦梗死偏癱患者智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)干預(yù)措施的最佳證據(jù)。臨床科室應(yīng)在患者病情允許下盡快落實(shí)智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，以期為改善提升老年腦梗死偏癱患者康復(fù)效率與質(zhì)量提供支持，同時(shí)便于為患者提供個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理。但此次研究最佳證據(jù)描述參考同時(shí)，需結(jié)合科室管理者及決策者的意愿，充分評(píng)估自身所處環(huán)境阻礙因素、促進(jìn)因素、患者的意愿等因素，并確保每條證據(jù)的可行性、適宜性，以達(dá)到將證據(jù)本土化，最終順利應(yīng)用于臨床。今后研究中，可進(jìn)行高質(zhì)量的原始研究，使得上述證據(jù)獲得更多實(shí)踐、循證支持及規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。