神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)治療顱咽管瘤的臨床效果及安全性探討

楊波 魏晨斌

顱咽管瘤是一種臨床上常見的先天性顱內(nèi)良性腫瘤，其主要是指由外胚葉形成的顱咽管殘余的上皮細(xì)胞發(fā)展起來的一種胚胎殘余組織腫瘤，臨床表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能障礙、視力減退、意識(shí)障礙等[1]。目前，對于顱咽管瘤的治療主要以手術(shù)為主，而傳統(tǒng)開顱手術(shù)是最常使用的手術(shù)方法之一，其可有效地切除腫瘤、改善患者臨床癥狀，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)是一種新型手術(shù)方法，其可通過內(nèi)鏡輔助，對腫瘤進(jìn)行充分切除，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。本研究旨在探討在進(jìn)行顱咽管瘤治療時(shí)應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)的臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科2019年10月-2021年4月160例顱咽管瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整且精神狀況正常，可以配合治療；（2）18歲＜年齡＜60歲；（3）符合文獻(xiàn)[4]《顱咽管瘤的診斷和治療》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且已經(jīng)確診；（4）符合神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎等器官功能障礙；（2）合并麻醉禁忌證；（3）中途中斷治療；（4）合并其他嚴(yán)重的惡性腫瘤或出血傾向。按照簡單隨機(jī)化法將患者分為對照組（n=80）和觀察組（n=80）。對照組，男44例，女36例；年齡26 ～58歲，平均（41.42±4.14）歲。觀察組，男46例，女34例；年齡24 ～59歲，平均（41.47±4.09）歲。兩組上述資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法

兩組入院后均進(jìn)行病史詢問，視力情況及癥狀等常規(guī)檢查，并進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、激素水平等檢查。

對照組進(jìn)行傳統(tǒng)開顱切除術(shù)治療：在全麻，氣管插管下進(jìn)行，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行實(shí)際入路選擇，將患者的大腦逐層打開，進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，直接切除顱咽管瘤。術(shù)后監(jiān)測患者水、電解質(zhì)及中心靜脈壓等指標(biāo)，及時(shí)復(fù)查垂體激素，據(jù)復(fù)查激素情況予以相應(yīng)激素補(bǔ)充。

觀察組進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)治療：使患者以仰臥位平躺，之后將患者頭部調(diào)整為15°仰起并采用頭架進(jìn)行固定，注冊神經(jīng)導(dǎo)航，對口額面部及鼻腔進(jìn)行消毒處理，并在患者鼻孔處填塞浸滿腎上腺素溶液的棉片。助手的展位為患者頭端，持內(nèi)鏡進(jìn)入鼻孔，醫(yī)生的站位選擇在患者右側(cè)，于鼻孔正下方進(jìn)行手術(shù)。具體操作：將右側(cè)中鼻甲切除，備帶蒂鼻中隔黏膜瓣，將蝶竇開口后下方1 cm處設(shè)置為蒂，并建立鼻中隔黏膜瓣，將下緣設(shè)置在鼻中隔至上顎轉(zhuǎn)折線，將上緣設(shè)置在鼻中隔至顱底轉(zhuǎn)折線下0.5 cm處。然后將黏膜瓣進(jìn)行剝離并藏在后鼻道中。磨除骨性鼻中隔，并將其后的左側(cè)黏膜切除。磨除蝶竇前壁，將蝶骨平臺(tái)、鞍結(jié)節(jié)等暴露出來，兩側(cè)至蝶竇外側(cè)壁。將鞍底磨開，之后將骨窗擴(kuò)大至鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺(tái)，兩側(cè)擴(kuò)大至視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)緣。以“工”形切口將硬膜切開，使視交叉及垂體區(qū)域完全暴露出來，在視交叉與垂體之間的間隙進(jìn)入。之后將蛛網(wǎng)膜進(jìn)行挑開，并進(jìn)行腫瘤減壓處理，進(jìn)行顯微操作，于包膜外將腫瘤分離，之后分離視丘下粘連、腫瘤等。在將腫瘤進(jìn)行完全切除后，采用生理鹽水對手術(shù)部位進(jìn)行沖洗，之后進(jìn)行顱底重建操作，以充水球囊的方式將患者鼻內(nèi)術(shù)區(qū)支撐起來，使用膨脹海綿進(jìn)行止血處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄并分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）記錄兩組腫瘤切除情況[腫瘤減負(fù)率（%）=1-（術(shù)后腫瘤的體積/術(shù)前腫瘤的體積）×100%，腫瘤減負(fù)率=1為全切除，0.96≤腫瘤減負(fù)率＜1為近全切除，0.9≤腫瘤減負(fù)率＜0.96為次全切除，＜0.9為部分切除]與臨床緩解率（術(shù)后3個(gè)月復(fù)查癥狀等明顯好轉(zhuǎn)，且影像學(xué)等檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞減少＞20%）。（3）記錄并分析兩組偏癱、癲癇、顱內(nèi)感染、顱神經(jīng)損傷、腺垂體功能減退等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，腫瘤全切率、臨床緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組住院時(shí)間明顯較短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（±s）

組別 住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）對照組（n=80） 17.12±3.42 323.75±68.93 235.82±52.49觀察組（n=80） 13.24±2.50 305.46±62.24 224.93±51.41 t值 8.192 1.761 1.326 P值 ＜0.001 0.080 0.187

2.2 兩組腫瘤全切率和臨床緩解率比較

與對照組比較，觀察組腫瘤全切率和臨床緩解率明顯較高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床緩解率及腫瘤全切率比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.75%，低于對照組的 28.75%（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

顱咽管瘤雖然是一種良性腫瘤，但是具有一定侵襲性，如果不進(jìn)行有效切除，其會(huì)對周圍視神經(jīng)、垂體柄、視交叉等結(jié)構(gòu)進(jìn)行侵襲，進(jìn)而引起頭痛、視力損傷、認(rèn)知功能下降等，會(huì)對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大不利影響，所以探尋出一種有效的手術(shù)切除方案具有顯著現(xiàn)實(shí)意義[5-6]。開顱切除術(shù)是治療顱咽管瘤的主要方法之一，其可有效地緩解患者視力損傷、頭暈等癥狀，但是由于大多數(shù)顱咽管瘤均位于視交叉后下方，所以手術(shù)過程需要抬起腦組織，在血管和神經(jīng)間隙進(jìn)行操作，會(huì)對患者血管、神經(jīng)等造成損傷，并且該手術(shù)存在一定的視野死角，不能在直視下做到腫瘤全切除，造成腫瘤切除不徹底[7-8]。

神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)是一種新型的顯微手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中立體感強(qiáng)、患者術(shù)后不適少的優(yōu)點(diǎn)，并且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟，神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)正在被越來越多的應(yīng)用于各類顱咽管瘤患者的治療當(dāng)中[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間與對照組相比明顯較短（P＜0.05）。提示神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)可有效縮短顱咽管瘤患者住院時(shí)間，究其原因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)治療對患者的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可以有效加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，從而使得患者住院時(shí)間縮短[11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組28.75%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，觀察組（13.75%）明顯較低（P＜0.05），這是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)治療可通過擴(kuò)大患者的蝶骨平臺(tái)，直接到達(dá)嗅神經(jīng)、視神經(jīng)及額下區(qū)域，使得手術(shù)可以在顱底直視下進(jìn)行操作，從而有效減少了手術(shù)對患者神經(jīng)血管組織和腦組織的損傷，進(jìn)而減少了患者顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了治療的安全性[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腫瘤全切率和臨床緩解率分別為66.25%和88.75%，顯著高于對照組的47.50%和56.25%（P＜0.05），這表明對顱咽管瘤患者進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)可有效提高腫瘤完全切除率及臨床緩解率，分析其原因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)可以通過內(nèi)鏡直達(dá)腫瘤處，清晰地顯露出腫瘤周圍區(qū)域環(huán)境，從而使得腫瘤的全切除更加容易[13]。

綜上，神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶切除術(shù)治療可有效降低顱咽管瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好的安全性，并可提高臨床療效，具有一定臨床價(jià)值。