同伴教育對(duì)減重術(shù)后病人心理、飲食依從性和生活質(zhì)量的影響

宋雅婷，楊寧琍，林士波，林睿，劉瑞萍，梁輝

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院減重代謝外科，江蘇 南京 210029

肥胖癥病人術(shù)前對(duì)體型的不滿和術(shù)后對(duì)飲食行為改變的不適應(yīng)均會(huì)影響病人的心理健康[1]。同時(shí)，肥胖癥病人又普遍存在術(shù)后飲食依從性差的問(wèn)題[2]，術(shù)后缺乏有效的心理和行為管理會(huì)導(dǎo)致體重下降不明顯[3]，嚴(yán)重者體重反彈[4]，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。因此如何改善減重術(shù)后病人的負(fù)面情緒和飲食依從性尤為重要。焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)作為測(cè)量心理狀態(tài)的公認(rèn)量表。SF-36健康調(diào)查量表應(yīng)用于生命質(zhì)量測(cè)定、疾病負(fù)擔(dān)評(píng)估和衛(wèi)生政策評(píng)估等。SAS、SDS和SF-36在減重手術(shù)中主要用于評(píng)估手術(shù)前后病人心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[5-6]。不同的疾病對(duì)術(shù)后飲食的要求不同，目前飲食依從性的評(píng)判暫無(wú)特定量表，在減重手術(shù)方面大多采用自制量表[7]。同伴教育是一種新型的社會(huì)支持形式，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域目前應(yīng)用于惡性腫瘤病人術(shù)后的教育[8]，以幫助此類(lèi)病人改善心理健康，提高生活質(zhì)量。同伴教育在減重術(shù)后的延續(xù)教育中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究主要探討使用SAS、SDS、SF-36和自制飲食依從性量表評(píng)估同伴教育對(duì)減重術(shù)后病人心理、飲食依從性和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院減重代謝外科實(shí)施減重手術(shù)的病人共124例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組63例，對(duì)照組61例。兩組病人干預(yù)前一般資料見(jiàn)表1，各項(xiàng)指標(biāo)在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-SR-054)，病人均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.分組 (1)對(duì)照組：術(shù)后第1、2、3、6個(gè)月分別由個(gè)案管理師進(jìn)行常規(guī)教育。(2)觀察組：病人出院前由個(gè)案管理師建立病人和同伴教育者的聯(lián)系，并由個(gè)案管理師建立微信群或QQ群，將考核合格、情緒控制調(diào)節(jié)良好、溝通表達(dá)能力強(qiáng)、家庭支持力度大且學(xué)歷為大專(zhuān)及以上的10名同伴教育者和觀察組病人加入微信或QQ群聊，同伴教育者不定期在群內(nèi)分享減重術(shù)后注意事項(xiàng)，不僅包括飲食、飲水和運(yùn)動(dòng)等日常生活內(nèi)容，還包括維生素、蛋白粉和胃抑酸劑的口服，以及定期復(fù)診時(shí)間、原因和目的等。同時(shí)病人通過(guò)文字、語(yǔ)音、圖片或短視頻等形式在群內(nèi)反饋當(dāng)日飲食執(zhí)行情況，并由同伴教育者或個(gè)案管理師監(jiān)督管理，遇到錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)糾正。每個(gè)同伴教育者負(fù)責(zé)6～7例病人。同時(shí)對(duì)病人提出普遍存在的問(wèn)題，由同伴教育者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和被培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行解答。針對(duì)非普遍性問(wèn)題，由個(gè)案管理師及時(shí)回答。

2.觀察指標(biāo) (1)負(fù)性心理：采用SAS與SDS[9]測(cè)評(píng)，每個(gè)量表均有20個(gè)條目，每個(gè)條目按4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，分別為1～4分，病人自評(píng)分結(jié)束后，將所得分?jǐn)?shù)乘以1.25取整數(shù)部分即得到標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁和焦慮的負(fù)面心理越嚴(yán)重。(2)術(shù)后飲食依從性：采用自制量表評(píng)估飲食依從率，制定術(shù)后飲食規(guī)定，主要內(nèi)容包括蛋白質(zhì)攝入、飲水量、維生素補(bǔ)充等8項(xiàng)要求[10]。由病人按實(shí)際情況自行填寫(xiě)，并由個(gè)案管理師按照病人術(shù)后遵守飲食規(guī)定的情況將其分為較好依從、基本依從和較差依從3個(gè)層次?！拜^好依從”指病人嚴(yán)格執(zhí)行該項(xiàng)術(shù)后飲食規(guī)定，即每周執(zhí)行≥6 d；“基本依從”指病人有時(shí)候執(zhí)行該項(xiàng)術(shù)后飲食規(guī)定，即6 d>每周執(zhí)行≥3 d；“較差依從”指病人偶爾執(zhí)行或根本不執(zhí)行術(shù)后飲食規(guī)定，即每周執(zhí)行<3 d。依從率為較好依從和基本依從例數(shù)之和占本組所有例數(shù)的比例。(3)生活質(zhì)量：采用中文版SF-36健康調(diào)查量表[11]評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量，共36個(gè)條目，分為8個(gè)維度(生理健康：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康，心理健康：活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康)，計(jì)算各維度范疇及得分：采用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)，使每個(gè)維度都能換算成0～100分，8個(gè)維度轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)的平均值為總評(píng)分。分值越高，表明該方面功能狀況越好，生活質(zhì)量越高；分值越低則代表生活質(zhì)量越差。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究涉及兩組均數(shù)和兩組率的比較，結(jié)合前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果和文獻(xiàn)查閱，選擇所需最大樣本量，即為預(yù)計(jì)觀察組的發(fā)生率為80%，對(duì)照組為50%，要求雙側(cè)檢驗(yàn)，α設(shè)置為0.05，把握度(1-β)設(shè)置為90%，在兩組樣本量比值為1∶1的情況下，使用PASS軟件計(jì)算，每組樣本量應(yīng)為48例?？紤]到并非所有觀察組病人均能按實(shí)際完成飲食干預(yù)內(nèi)容和有一定的失訪率，因此按20%的比例，將各組樣本量擴(kuò)充為至少60例，即總共要至少納入120例病人。根據(jù)研究前期本科室病人入住量和手術(shù)量推測(cè)，收集完至少120例的研究對(duì)象需要約1年多的時(shí)間，但后因疫情的影響，病人入住量和手術(shù)量有所下降，延長(zhǎng)觀察時(shí)間至2020年12月。至2020年底共收集138例研究對(duì)象，失訪研究對(duì)象14例，最后實(shí)際得到研究對(duì)象共124例。

采用SPSS(21.0版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較

干預(yù)前兩組病人SAS、SDS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組病人SAS、SDS得分均較干預(yù)前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后SAS、SDS得分比較(±s，分)

二、兩組病人干預(yù)后飲食依從性比較

干預(yù)后觀察組病人飲食依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組(63例)與對(duì)照組(61例)干預(yù)后飲食依從性比較(例)

三、兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較

干預(yù)前兩組病人生活質(zhì)量各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組病人在生理健康各維度得分均較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組在心理健康各維度與干預(yù)前相比無(wú)明顯提高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組病人經(jīng)同伴教育干預(yù)后，心理健康中的活力、社會(huì)功能和精神健康這3個(gè)維度的得分明顯優(yōu)于干預(yù)前，并且優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組心理健康的情感職能得分在干預(yù)后均無(wú)明顯提高，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較(±s，分)

討 論

減重術(shù)后病人在短時(shí)間內(nèi)由于體重下降過(guò)快和術(shù)后生活方式被迫改變等原因給病人造成嚴(yán)重的心理不適應(yīng)。此外，病人出院后缺少了醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，很難嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后飲食管理要求。延續(xù)術(shù)前不良的生活習(xí)慣會(huì)給減重病人術(shù)后帶來(lái)一系列并發(fā)癥，影響術(shù)后病人的生活質(zhì)量。因此，如何讓病人迅速適應(yīng)術(shù)后心理變化、調(diào)整飲食行為和改善生活質(zhì)量是減重術(shù)后需亟待解決的問(wèn)題。既往常用的處理方式是術(shù)后醫(yī)護(hù)人員的電話隨訪和病人門(mén)診復(fù)診時(shí)的監(jiān)督管理。雖然增加電話隨訪頻率和安排病人就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診能提高一定的隨訪率，但臨床發(fā)現(xiàn)病人總體的隨訪率仍處于較低水平[12]。因此，同伴教育模式應(yīng)用在減重術(shù)后病人的管理中顯得尤為重要。

同伴教育是一種在社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域內(nèi)廣泛采用的培訓(xùn)方法，作為知識(shí)傳遞和信息分享一種新興教育形式，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的積極作用已被廣泛證實(shí)[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人SAS、SDS得分均較干預(yù)前下降，且觀察組低于對(duì)照組。該結(jié)果表明手術(shù)干預(yù)能改善病人術(shù)后焦慮和抑郁的負(fù)性心理。主要原因?yàn)椴∪梭w重下降，體型逐漸恢復(fù)。也有部分病人因手術(shù)緩解了肥胖帶來(lái)的合并癥，如肥胖伴糖尿病病人術(shù)后6個(gè)月擺脫了藥物的羈絆，血糖得到有效控制。觀察組病人經(jīng)同伴教育干預(yù)后，負(fù)性心理改善更為明顯，除上述原因外，群聊創(chuàng)建了及時(shí)有效的溝通路徑，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員和病人的實(shí)時(shí)交流，同時(shí)也建立了多對(duì)一的溝通方式。開(kāi)朗的同伴教育者用積極向上的言語(yǔ)，他們能感同身受，以過(guò)來(lái)人的身份以直接或間接經(jīng)驗(yàn)正確地引導(dǎo)病人，傳遞正能量，對(duì)病人情緒給予正面影響。此外，群內(nèi)出現(xiàn)相同心理問(wèn)題的病人可以相互鼓勵(lì)、相互支持，避免了延遲交流。

多項(xiàng)研究表明減重手術(shù)能改善肥胖癥合并糖尿病病人的血糖值[14]，改善女性病人月經(jīng)周期，提高受孕率[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人生理健康各維度得分均較干預(yù)前提高，表明了減重手術(shù)對(duì)生理健康的積極作用。觀察組病人經(jīng)同伴教育干預(yù)后，心理健康中的活力、社會(huì)功能和精神健康這3個(gè)維度的得分明顯優(yōu)于對(duì)照組，同樣表明同伴教育能改善術(shù)后病人的心理健康。對(duì)照組病人心理健康各維度得分與干預(yù)前相比提高不明顯，該結(jié)果雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但得分較干預(yù)前均有一定的提高。李昆等[16]報(bào)道2型糖尿病伴肥胖的病人行胃旁路術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用SF-36量表評(píng)估發(fā)現(xiàn)精神健康維度得分改善并不明顯，本研究結(jié)果與該結(jié)果不同。另有研究表明減重術(shù)后病人生活質(zhì)量的變化發(fā)生在術(shù)后第1年，且逐漸趨于穩(wěn)定[17]。由以上可知，減重術(shù)后6個(gè)月時(shí)，病人生活質(zhì)量各維度的得分可能存在差異。筆者分析原因，可能與本研究樣本量偏少和觀察時(shí)間偏短有關(guān)。另本研究結(jié)果顯示，兩組心理健康中的情感職能得分在干預(yù)后均無(wú)明顯提高。一種可能解釋為，現(xiàn)在工作壓力大、要求高，病人并沒(méi)有因肥胖而減少對(duì)工作投入或降低工作的仔細(xì)程度。

減重病人術(shù)后在進(jìn)食后可較早地出現(xiàn)飽腹感，但長(zhǎng)期養(yǎng)成的飲食習(xí)慣難以迅速改變，往往延續(xù)術(shù)前的飲食結(jié)構(gòu)并更改飲食方式為少食多餐，導(dǎo)致每日進(jìn)食總量并沒(méi)有明顯減少。也有部分病人對(duì)手術(shù)效果抱有不切現(xiàn)實(shí)的期望，而忽略了術(shù)后飲食行為的管理。此外，術(shù)后需服用蛋白粉、維生素及足量飲水等要求，病人也難以迅速適應(yīng)。沒(méi)有規(guī)范的術(shù)后飲食行為管理，短期可能出現(xiàn)吻合口瘺、出血、嘔吐或傾倒綜合征等并發(fā)癥，長(zhǎng)期難以實(shí)現(xiàn)較好的減重效果，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[18]。因此，提高飲食依從性能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后病人飲食依從性觀察組明顯高于對(duì)照組。觀察組病人每日在群內(nèi)反饋當(dāng)日飲食要求的執(zhí)行情況，并由同伴教育者或個(gè)案管理師監(jiān)督管理，執(zhí)行錯(cuò)誤時(shí)可以被及時(shí)糾正。此外，在群內(nèi)還可以看到其他病人的執(zhí)行情況，這也起到相互提醒的作用。由于存在他人監(jiān)督管理和對(duì)比，部分病人由開(kāi)始的被動(dòng)執(zhí)行逐漸轉(zhuǎn)變成主動(dòng)自覺(jué)完成。Conceio等[19]報(bào)道減重術(shù)后飲食行為與心理病理存在著復(fù)雜的關(guān)系，主動(dòng)執(zhí)行術(shù)后飲食要求的部分原因可能是病人的負(fù)面情緒得到改善所致。通過(guò)同伴教育并建立群聊的方式，不僅能改善飲食依從性、緩解或消除負(fù)面情緒，也能及時(shí)提醒病人按時(shí)復(fù)診。規(guī)律的復(fù)診能較早發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后出現(xiàn)的問(wèn)題，同時(shí)也能根據(jù)病人個(gè)體差異性調(diào)整術(shù)后的飲食行為要求。

有研究發(fā)現(xiàn)[20]，減重病人術(shù)后的社會(huì)心理適應(yīng)能力與社會(huì)支持水平呈正相關(guān)。通過(guò)提供同伴教育，提高病人之間的相互幫助，使病人感受到來(lái)自家庭以外的支持，從而更好地提高病人的社會(huì)心理適應(yīng)水平。同時(shí)也加強(qiáng)了病人與醫(yī)護(hù)人員的溝通，及時(shí)了解病人目前的情況，更好更快地指導(dǎo)病人術(shù)后康復(fù)。總之，同伴教育的干預(yù)不僅簡(jiǎn)單易行，節(jié)約資源，還改善減重術(shù)后病人焦慮、抑郁的負(fù)性心理，提高飲食依從性，提升生活質(zhì)量，進(jìn)而減少減重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突