腹腔鏡胃袖狀切除術對肥胖合并代謝性疾病的治療效果分析

胡夢杰，文君君，龔鋮，劉志蘇，袁玉峰，潘定宇，李震

武漢大學中南醫(yī)院肥胖癥與代謝病外科中心 武漢大學中南醫(yī)院肝膽胰外科 湖北省肝膽胰疾病微創(chuàng)診治臨床醫(yī)學研究中心，湖北 武漢 430071

據報道，2016年全球20歲以上的人口中，男性肥胖病人達2.81億，女性為3.9億[1]。至2030年，全球肥胖人口預計將達到11.2億(占成年人人口的20%)[2]。肥胖及其并發(fā)癥導致肥胖人群死亡率增加[3-4]。這些并發(fā)癥不僅會降低預期壽命，還會降低生活質量[5]。與生活方式改變和內科減重相比，減重手術是目前唯一有效治療肥胖及其合并癥且療效持久的治療方式[6-7]。腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)是經典的減重術式，長期隨訪療效確切[8]。20世紀90年代后期興起的胃限制性手術成為肥胖外科學發(fā)展中標志性術式，腹腔鏡胃袖狀切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)最初用于手術風險較高的病人的一期手術，近年來因其手術操作簡單、短期療效好而越來越得到全世界減重代謝外科醫(yī)生的重視[7-11]。我國減重代謝外科近年來發(fā)展迅速，但對于術式的選擇和手術療效的評價仍然存在爭議，缺乏大樣本、中長期隨訪報道。本研究對2017年8月至2021年3月武漢大學中南醫(yī)院肥胖癥與代謝病外科中心完成的439例LSG病例進行回顧性分析，探討其治療效果以及存在的問題，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2017年8月至2022年4月武漢大學中南醫(yī)院肥胖癥與代謝病外科中心收治肥胖病人1 075例，從中選取2017年8月至2021年3月具有較完整隨訪數(shù)據的病人490例。術式的選擇基于術前體質量指數(shù)(body mass index，BMI)值、血生化檢查指標、胃鏡報告結果和《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[12]。術式分布為：LSG 439例，LRYGB 39例，LSG+單吻合口十二指腸回腸旁路術(single-anastomosis duodenoilealbypass with sleeve gastrectomy，SADI-S)4例，LSG+十二指腸-空腸旁路術(duodenal to jejunal bypass，DJB)2例，LSG+空腸-空腸旁路術(jejuno-jejunal bypass，JJB)5例，LRYGB修正手術1例。因為LSG以外的術式病例數(shù)少，不納入本項研究，故本研究聚焦439例LSG病人進行回顧性分析。

所有病人均被詳細告知每種技術的風險和益處，所有病人均簽署知情同意書，該項目實施獲得武漢大學中南醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批件號：2019021)。

439例病人中男性110例，女性329例；年齡為(30.58±7.31)歲，年齡范圍為15～62歲；術前BMI為(37.70±6.49) kg/m2。術前合并癥：術前合并膽囊結石25例，膽囊息肉10例，2型糖尿病73例，脂代謝異常277例，高尿酸血癥285例。

二、術前準備

所有病人均由肥胖癥與代謝病外科中心團隊(肥胖癥與代謝病外科、內分泌科、心內科、呼吸科、麻醉科、重癥醫(yī)學科和睡眠呼吸醫(yī)學中心醫(yī)生)進行術前評估。完成多學科小組的術前檢查，對所有病人進行胃鏡和腹部超聲檢查。術前治療并控制可能的幽門螺桿菌感染和相關的胃潰瘍疾病，同時鍛煉并改善心肺功能。

三、手術要點

按照《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[12]的術式要點，手術方法簡介如下：取“大”字仰臥、頭高腳低位，常規(guī)4孔操作，沿胃大彎側自幽門至賁門逐步游離胃結腸韌帶及胃脾韌帶，切斷胃網膜左動脈、胃短動脈，游離至食管左側。置入36F胃管，緊貼胃小彎，自幽門上方約4 cm以切割縫合器靠近胃管切除胃大彎及胃底直至食管左側。His角以倒刺線半荷包包埋，余切割線以倒刺線行全層加強縫合，可附帶網膜復位(早期手術未作網膜復位)。見圖1。

圖1 腹腔鏡胃袖狀切除術的步驟 A.游離胃結腸韌帶及胃脾韌帶，切斷胃網膜左動脈、胃短動脈、胃后動脈；B.置入36F胃管，緊貼胃小彎，自幽門上方約4 cm以單極電凝標記切割線；C.以切割縫合器靠近胃管切除胃大彎及胃底直至食管左側；D.His角以倒刺線半荷包包埋，余切割線以倒刺線行全層加強縫合，可附帶網膜復位 圖2 術后第3天行上消化道碘水造影

四、術后處理

所有病人術后均給予抗感染、抑酸、補液、抗凝等治療。術后48 h開始進水，術后第3天行上消化道碘水造影(圖2)。明確無胃漏、消化道通暢性良好后，給予出院；由個案管理師指導病人術后飲食：進清流食，逐步過渡為流食(至少2周)、半流食、普食。出院后口服抑酸藥物1個月，術后半年口服復合維生素及微量元素等。于術后1、3、6、12、24個月門診隨訪，之后每年門診隨訪1～2次，并指導飲食與生活管理。

五、觀察指標及標準

回顧了病人的住院病歷、門診電子病歷，結合小程序、微信、電話隨訪術后病人，收集術前和術后1～36個月臨床資料如下：(1)人體測量結果[體重、BMI、多余體重減少百分比(percent excess weight loss，%EWL)]；(2)血糖代謝結果[空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)和空腹胰島素]；(3)脂代謝及生化結果[總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、尿酸]。

血糖緩解標準：術后空腹血糖<7.0 mmol/L，HbA1c<6.5%[13]。%EWL=(初始體重-術后測量時的體重)/[初始體重-理想體重(指BMI=25 kg/m2的體重)]×100%。所有血液生化值均參照標準參考值來定義是否異常。

六、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般情況

439例均順利完成LSG手術，其中14例同時行膽囊切除術，1例LSG同時行闌尾切除術。439例病人住院時間為(10.38±2.71) d。對病人進行隨訪，隨訪時間為術后1～36個月。

二、術后體重、BMI及%EWL變化

術后病人體重及BMI均持續(xù)下降，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，術后1、3、12、24、36個月病人%EWL見表1。術后36個月隨訪的50例病人均連續(xù)接受前4次體重隨訪。隨訪過程中病人未出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良等情況。

表1 術前與術后體重、BMI及EWL的變化(±s)

從體重、BMI和%EWL趨勢圖分析可得知：術后12個月時體重降至最低，此時BMI為(25.48±4.45) kg/m2，%EWL達到最高水平，為(109.82±43.27)%，術后24個月、36個月體重出現(xiàn)少量回升，但較術前下降趨勢仍顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖3。

圖3 體重、體質量指數(shù)(BMI)、多余體重減少百分比(%EWL)變化趨勢 A.體重變化趨勢；B.BMI變化趨勢；C.%EWL變化趨勢

三、術后空腹血糖、HbA1c、空腹胰島素變化

所有病人術后空腹血糖、HbA1c、空腹胰島素持續(xù)下降，術后3、6、12個月空腹血糖和HbA1c較術前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。術前有73例病人合并2型糖尿病，術后2型糖尿病病人持續(xù)隨訪48例，其中45例糖尿病完全緩解，緩解率為93.75%。術后3、6、12個月空腹胰島素較術前降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，我們考慮與術后隨訪缺失、病例數(shù)較少有關。詳見表2。

表2 術前與術后糖代謝三項水平比較

四、血脂、肝功能及血尿酸變化

隨訪24個月結果顯示，術后1、3、6、12個月的TG、總膽固醇、LDL-C水平呈下降趨勢，與術前(早期有部分病人未完善血脂檢查或者院外血脂全套檢查)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；在術后24個月略有回升，TG與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，總膽固醇和LDL-C指標與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能與樣本量小有關。術后3、6、12、24個月HDL-C較術前持續(xù)升高，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表3。

表3 術前與術后血脂四項變化(±s，mmol/L)

術后血尿酸和肝功能變化情況見表4。

表4 術前與術后尿酸、ALT及AST水平的比較(±s)

表4結果顯示，術后24個月隨訪內，尿酸水平持續(xù)下降，每個復診階段與術前比較均顯著降低(P<0.05)。ALT和AST在術后前6個月持續(xù)降低，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后12個月、24個月時較術前下降，但與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

Schauer等[14]研究報道5年隨訪LSG的減重效果略遜于LRYGB。但對于空腹血糖、HbA1c、TG、HDL-C的作用兩者差異無統(tǒng)計學意義，兩者均優(yōu)于內科治療。此外，有不少關于LSG和LRYGB療效分析的報道[15-16]，均表明減重手術后%EWL值在手術的1年內達到最大值，1年后開始緩慢降低，即減重效率在1年后達到高峰。本研究中病人術后1年%EWL為(109.82±43.27)%，回顧病例資料，我們考慮%EWL超過100%可能由于%EWL的一些較高值導致。原因有二：(1)部分病例術前是低BMI合并2型糖尿??；(2)極個別病例在術后出現(xiàn)短期嘔吐等情況使得體重較術前下降較多。這兩類病人%EWL較高，容易出現(xiàn)較高值。因此，從這個細節(jié)問題上，我們可以總結：對于低BMI的病人應該嚴格把握手術適應證，同時對術后病人加強飲食營養(yǎng)指導和監(jiān)測。在本研究中，病人體重及BMI于術后1個月開始下降，12個月后BMI達到最低值，隨后緩慢回升，本研究隨訪術后3年部分病人BMI有小幅度回升，但總體較為穩(wěn)定，36個月時%EWL為(93.77±33.22)%，優(yōu)于文獻報道的3年%EWL值[16-18]。所有病人中，術后并未出現(xiàn)不可控制的營養(yǎng)不良。

糖代謝方面，本研究結果表明術后3、6、12個月空腹血糖、HbA1c水平較術前下降，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后空腹胰島素較術前降低，但差異無統(tǒng)計學意義，我們考慮與術后隨訪缺失、病例數(shù)較少有關。高胰島素血癥是胰島素抵抗的間接征象，因此手術對于糖代謝和胰島素抵抗有直接改善作用。減重手術對2型糖尿病緩解機制有較多的研究，包括體重依賴性和非體重依賴性兩方面機制。體重依賴性機制是指%EWL直接與血糖和HbA1c相關，因為脂肪組織體積(多余體重)直接影響胰島素敏感性，從而導致胰島素抵抗[19]。有研究表明，2年之內體重減輕超過10 kg，2型糖尿病緩解率達到64%；而體重減輕15 kg，2型糖尿病緩解率可達70%[20]。而非體重依賴性機制則包括胰高血糖素、胰多肽家族成員-酪酪肽、饑餓素相關[21]。這其中一些激素可以刺激內源性胰島素釋放，抑制胰高血糖素分泌，從而增加外周葡萄糖攝取和胰島素敏感性[22]。

減重手術對脂代謝水平改善是明確的，本研究結果表明LSG術后1年內TG、LDL-C、總膽固醇水平呈下降趨勢，但在2年時略有回升，其中TG差異無統(tǒng)計學意義，總膽固醇和LDL-C指標差異有統(tǒng)計學意義。術后1個月時HDL-C暫時性下降，隨后在3、6、12、24個月則表現(xiàn)為持續(xù)升高。有研究表明，與高血壓和2型糖尿病緩解原理一樣，總體重減少也可以顯著改善脂質代謝，當%EWL>50%時機體的脂質分泌可得到改善[23]。除此之外，隨著多余體重的減輕，肝臟脂肪變性和機體胰島素抵抗得到緩解，這一過程對脂質代謝可能帶來益處[23-24]。

文獻報道減重術后尿酸在短期內暫時升高、隨后持續(xù)降低[25]，本研究印證了這一點。本研究中術后1個月尿酸水平較術前基線水平高，且差異有統(tǒng)計學意義，但隨后持續(xù)降低，2年時大部分病人尿酸水平恢復正常值。有研究表明，高尿酸的發(fā)生可能與代謝綜合征和胰島素抵抗有關[26-27]。減重術后尿酸水平下降可能是由于減重術后胰島素敏感性增強導致的[28]。

減重手術對非酒精性脂肪肝的治療效果已被證實[29]，非酒精性脂肪肝疾病常常合并肝功能不全甚至非酒精性脂肪性肝炎。本研究中約27%的病人術前合并有肝功能不全。在術前兩項轉氨酶(AST、ALT)基線指標普遍升高的情況下，LSG術后可帶來其明顯下降。轉氨酶水平在術后6個月即可達到最低水平，并且在2年隨訪時繼續(xù)保持較低水平。文獻報道轉氨酶在減重術后1年內改善率可達到55.6%，改善的機制可能包括體重減輕、胰島素敏感性增加、血脂異常和炎性因子的改善[30-32]。因此，對于患有非酒精性脂肪肝的病人，盡早進行減肥手術是獲益的。

綜上所述，隨著減重代謝外科不斷發(fā)展，減重手術越來越成熟，術后可以獲得良好的減重效果和并發(fā)癥的緩解。然而，對于手術方式的評估，我們需要對更大的病人群進行長期隨訪的隨機研究。本研究的局限性：(1)本文是一項回顧性研究，存在選擇偏差。后續(xù)調查是通過電話或在線問卷進行的，因此可能會受到回憶偏差的影響；盡管個案管理師制定了飲食方案，但病人的依從性難以評估。(2)該項研究是一項減重術后短、中期療效分析，對于術后的長期效果仍需要進一步研究。(3)本研究聚焦439例LSG為我中心自開展減重手術以來最早的一批病例，在臨床資料收集和隨訪資料收集工作方面非常欠缺，因此隨訪的連續(xù)性和隨訪頻率有待進一步改進，這也為我中心今后數(shù)據收集提供指導意義。最近1年的減重手術病例資料收集在逐步完善，期望進一步探討長期隨訪療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突