重視腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)嚴重并發(fā)癥的防治

劉洋，韓非，白潔，李鋼，汪賡，陶凱雄，夏澤鋒

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022

減重代謝手術(shù)治療肥胖癥及相關(guān)代謝性疾病的療效已得到廣泛認可[1-2]，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG)由于手術(shù)簡便、安全性高且療效明顯，減重和控制2型糖尿病效果較好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢，是目前最常用的減重術(shù)式；中國肥胖代謝外科數(shù)據(jù)庫顯示，我國2021年全國減重代謝手術(shù)量約為23 040例，其中LSG為18 533例(83%)[3]。

盡管減重代謝手術(shù)具有良好的療效并且在術(shù)后給病人帶來多方面的獲益，手術(shù)風險仍然是無法回避的重要話題。隨著手術(shù)例數(shù)的大量增加，伴隨而來的是面臨相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的挑戰(zhàn)，對并發(fā)癥的認識與處理是決定術(shù)后療效的重要部分[4]。普遍觀點認為手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生多與術(shù)中操作不當有關(guān)，本文針對LSG嚴重并發(fā)癥的防治進行闡述，分析LSG治療肥胖嚴重并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，總結(jié)其防治經(jīng)驗，為臨床提供借鑒。

一、術(shù)中損傷

(一)術(shù)中組織損傷

由于腹部大量脂肪堆積、手術(shù)視野暴露困難、操作不當?shù)榷嘀匾蛩氐挠绊?，術(shù)中可能損傷肝臟、胃壁、食管、脾臟等(圖1)，尤其脾臟損傷，有時脾臟一旦損傷出血則是災(zāi)難性的，嚴重時需行脾切除。在LSG中，脾臟損傷發(fā)病率小于4.1%，主要為術(shù)中操作不當導致[5]。食管和胃壁損傷，術(shù)中若不及時處理，術(shù)后可能發(fā)生胃漏、食管漏。

圖1 術(shù)中組織損傷(箭頭所指處) A.肝臟損傷；B.食管損傷；C.胃壁損傷；D.脾臟損傷 圖2 術(shù)中常見出血部位(箭頭所指處) A.胃切緣出血；B.胃短血管出血；C.網(wǎng)膜血管出血；D.副肝左動脈，懸吊肝臟時可能損傷

操作過程中，懸吊肝臟時盡量靠近右側(cè)膈肌角，同時利用助手牽拉、紗條輔助暴露視野，利用膜解剖游離。在脾門處，胃結(jié)腸韌帶延續(xù)為胃脾韌帶，其為連于胃底部和脾門間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，與大網(wǎng)膜的左端相續(xù)。接近脾上極時，胃和脾臟間距小，超聲刀分離該處時應(yīng)靠近但不貼緊胃壁進行，以避免操作方向偏離而進入脾門，造成損傷或出血；如貼胃壁，超聲刀可能損傷胃壁，增加術(shù)后漏的風險[6]。

(二)術(shù)中出血

術(shù)中出血為常見并發(fā)癥，如胃切緣、胃短血管、網(wǎng)膜血管、戳卡孔出血等；少數(shù)病人不經(jīng)肝懸吊肝臟時，可能損傷副肝左動脈[7]，從而導致大出血(圖2)?；加幸恍┖喜Y如非酒精脂肪性肝病、凝血功能障礙、高血壓等均會增加出血的風險。

術(shù)前需仔細評估并糾正出血風險的合并癥。懸吊肝臟時避免損傷副肝左動脈。術(shù)中胃短血管、網(wǎng)膜血管充分止血。胃幽門上、胃體中間及胃底的胃厚度是不一樣的，胃切緣出血可能的原因與釘倉選擇不當有關(guān)，切割時使用合適厚度的切割吻合釘，切割后縫合加固止血[8]。

二、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting， PONV)、出血、胃漏、狹窄/梗阻、肺部感染、反流誤吸、血栓形成、傾倒綜合征、營養(yǎng)不良、減重失敗等，并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)操作有一定相關(guān)性，以下就部分嚴重并發(fā)癥進行闡述。

(一)PONV

LSG病人PONV極為常見，在沒有預(yù)防性止吐治療的情況下，其發(fā)生率可高達72%[9]。多發(fā)生在手術(shù)后6 h內(nèi)(早期PONV)或24 h內(nèi)(晚期PONV)，但也可能持續(xù)達5 d甚至更久。PONV可造成病人術(shù)后不適、切口裂開、食管損傷，增加術(shù)后出血的風險，嘔吐物誤吸可能引發(fā)氣道堵塞。PONV的發(fā)生由多原因引起，如病人性別、年齡、心理素質(zhì)、手術(shù)的生理應(yīng)激、麻醉藥與鎮(zhèn)痛劑的反應(yīng)、術(shù)中牽拉、術(shù)后殘胃狹窄和胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)等。術(shù)前識別出PONV高危人群，并進行相應(yīng)干預(yù)是預(yù)防LSG病人PONV的關(guān)鍵[10]。圍手術(shù)期心理輔導、5-羥色胺3受體拮抗劑治療有利于病人改善惡心、嘔吐癥狀；若為殘胃狹窄引起，先觀察，行內(nèi)鏡下擴張，內(nèi)鏡擴張治療6周無效者，需再次手術(shù)治療[11]。

(二)出血

出血是LSG術(shù)后發(fā)生較少但較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.7%～1.4%[12]。常見原因包括：(1)術(shù)中出血(如胃短血管、網(wǎng)膜血管、穿刺孔出血等)止血不徹底；(2)切割吻合器擊發(fā)異常或爆釘，縫合技術(shù)欠佳；(3)切割吻合后未加強縫合胃切緣；(4)未有效控制血壓；(5)潛在出血合并癥(如非酒精脂肪性肝病、凝血功能障礙等)[13]。大多數(shù)病人術(shù)后出血生命體征平穩(wěn)，可給予藥物保守治療；必要時積極完善內(nèi)鏡、影像學檢查等以明確出血病因并給予相應(yīng)干預(yù)。如保守治療效果不佳，應(yīng)考慮手術(shù)治療。術(shù)前處理出血合并癥、控制血壓、術(shù)中充分止血和胃切緣縫合加固可有效減少此并發(fā)癥的發(fā)生。

(三)胃漏

胃漏是LSG術(shù)后比較嚴重和棘手的并發(fā)癥，發(fā)生后如治療方式選擇不當往往致病情遷延不愈，發(fā)展為嚴重的膿毒血癥和多器官功能衰竭，甚至死亡[14]。根據(jù)發(fā)生時間將其分為急性期(術(shù)后7 d內(nèi))、早期(術(shù)后1～6周內(nèi))、晚期(術(shù)后6～12周內(nèi))和慢性胃漏(術(shù)后12周后)4型[15]。不同的報道中，胃漏發(fā)生率不盡相同，2013年P(guān)arikh等[16]報道LSG胃漏發(fā)生率為2.20%，而2017年Benedix等[17]報道為1.53%。胃食管結(jié)合部(高位漏)與胃竇部(低位漏)是胃漏高發(fā)部位[18]。常見危險因素包括:(1)超級肥胖癥(體質(zhì)量指數(shù)>50 kg/m2);(2)His角和胃后壁過度裸化導致殘胃血運不良;(3)校正管直徑過小、吻合釘高度選擇過高或過低、切緣太靠近胃食管結(jié)合部、切緣未加固縫合;(4)合并糖尿病等[19]。注重手術(shù)操作的規(guī)范性，如術(shù)中應(yīng)輕柔夾持組織、妥當使用超聲刀和釘槍、避免殘胃遠端狹窄、加固切緣等措施均有助于預(yù)防胃漏發(fā)生。胃漏治療方式多樣，包括：保守治療，內(nèi)鏡治療(夾閉漏口、纖維蛋白膠封堵漏口、支架置入)，漏口縫合+引流術(shù)和修正手術(shù)(如胃近端切除術(shù)、全胃切除+Roux-en-Y胃旁路術(shù))等。治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗、漏的發(fā)生部位、時間和感染程度等因素而決定，如急性期和早期胃漏，宜立即進行修補及充分引流，效果會優(yōu)于保守治療；而對于晚期和慢性胃漏，在保守治療無效后，需及早進行內(nèi)鏡或手術(shù)治療[20]。

(四)狹窄、梗阻

袖狀胃狹窄是LSG術(shù)后梗阻的最主要原因，較易發(fā)生在胃食管結(jié)合部和胃角切跡，有0.69%～3.5%的病人發(fā)生術(shù)后狹窄[21]。LSG術(shù)后狹窄、梗阻的原因有：(1)手術(shù)操作相關(guān)，如胃角處胃切割過多、切割時切割閉合器轉(zhuǎn)角過大；(2)校正管選擇不恰當；(3)局部水腫、營養(yǎng)不良、傷口瘢痕愈合；(4)袖狀胃管扭轉(zhuǎn)等。預(yù)防LSG術(shù)后狹窄與梗阻應(yīng)避免上述危險因素。首選內(nèi)鏡下支架或球囊擴張治療，如果多次擴張無效需考慮手術(shù)治療(胃旁路術(shù)、全胃切除術(shù)、狹窄管成形術(shù)或漿肌層切開術(shù))[22]。

(五)GERD

GERD在肥胖人群中的發(fā)病率較高，代謝手術(shù)后體重減輕可以有效改善許多病人的反流癥狀[23]。但很多研究表明，LSG可能會導致反流加重甚至新發(fā)[24]。LSG誘發(fā)GERD的機制是多因素的，包括：(1)解剖學因素，袖狀胃的形狀、食管下端括約肌的損傷、His角的破壞以及是否存在食管裂孔疝；(2)生理學因素，術(shù)后胃順應(yīng)性及幽門蠕動功能減弱，胃排空延遲；(3)物理學因素，術(shù)后膈肌及食管下括約肌的抗反流作用減弱等[25]。對于合并中重度胃食管反流的肥胖病人應(yīng)慎行LSG；肥胖伴食管裂孔疝病人建議術(shù)中進行同期修補[26]。充分的術(shù)前評估，選擇合適的手術(shù)方式(如LSG+食管裂孔疝修補)，以及精細的手術(shù)操作可有效減少GRED的發(fā)生。術(shù)后發(fā)生的GERD多數(shù)可通過質(zhì)子泵抑制劑和改變術(shù)后生活習慣、飲食習慣的保守治療來控制。也有研究表明，LSG術(shù)后早期GERD會加重，但2～3年后癥狀會得到緩解[27]。對于藥物治療無效且長時間難治性GERD，可考慮行修正胃旁路術(shù)[28]。

(六)圍手術(shù)期反流誤吸

胃內(nèi)容物反流誤吸是嚴重的圍手術(shù)期并發(fā)癥，可引起吸入性肺炎造成病人下呼吸道嚴重感染或者氣道堵塞(圖3)，甚至造成病人死亡。常見的危險因素包括：(1)術(shù)前禁食禁水時間過短、胃內(nèi)容物過多；(2)全麻誘導正壓輔助通氣后出現(xiàn)胃脹氣；(3)腹腔鏡氣腹壓過高；(4)拔除氣管插管前未吸凈口腔內(nèi)胃內(nèi)容物；(5)術(shù)后頻繁嘔吐未及時清理。

圖3 反流誤吸后肺CT改變(箭頭所指處)及預(yù)防 A.肺不張；B.肺部重度感染，可見痰栓；C.肺部分實變；D.術(shù)后吸凈口腔內(nèi)容物，減少誤吸

胃內(nèi)容物反流誤吸重在預(yù)防，如術(shù)前充分評估，術(shù)前禁食禁水，注重圍手術(shù)期麻醉、手術(shù)操作的規(guī)范性，加強圍手術(shù)期護理，拔除校正管時邊吸邊拔，拔除氣管插管前吸凈口腔內(nèi)胃內(nèi)容物，術(shù)后針對性用藥以減少嘔吐等，發(fā)生后應(yīng)積極處理，如抗感染、排痰等，必要時纖維支氣管鏡沖洗、氣管插管等。

三、結(jié)語

LSG術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥多與術(shù)中操作不當有關(guān)。不同并發(fā)癥的治療方案不同，同一并發(fā)癥在不同時期的治療方案也可能不同，重視LSG嚴重并發(fā)癥的預(yù)防，早期快速精確的診斷和術(shù)后積極正確的處理對于治療并發(fā)癥意義重大。詳細的術(shù)前評估、制定合適的手術(shù)方案、實施規(guī)范的手術(shù)操作、密切觀測病人術(shù)后狀況、制定詳細合理的飲食及康復方案并進行定期隨訪，這樣才能預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理。總之，預(yù)防LSG并發(fā)癥永遠居首位。

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