真武湯加減聯(lián)合氯沙坦鉀片治療老年早中期糖尿病腎病臨床療效及對TLR4/MyD88通路的影響

張宇 李建平 張?jiān)?(三亞市中醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科,海南 三亞 572000)

糖尿病腎病(DN)是由于糖尿病引發(fā)的微血管病變，從而導(dǎo)致腎小球硬化的一種腎臟疾病〔1〕。DN是糖尿病患者最為常見的一種微血管并發(fā)癥，同時(shí)也是引起患者糖尿病死亡及終末期腎病發(fā)生的重要原因〔2〕。對于早期DN患者，由于疾病發(fā)生較為隱匿，患者無典型的臨床癥狀，因此容易被忽視，若疾病進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)入晚期階段，則不可逆〔3，4〕。因此，對于早中期DN患者而言，有效控制疾病進(jìn)展是目前治療的關(guān)鍵。為了進(jìn)一步提高早中期DN患者的臨床療效，本研究擬分析真武湯加減聯(lián)合氯沙坦鉀片治療老年早中期DN的臨床療效及對Toll樣受體(TLR)4/MyD88通路的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年3月至2020年2月三亞市中醫(yī)院收治的早中期DN且中醫(yī)辨證為陽氣虛血瘀證患者126例。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組65例、對照組61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組工作建議(2013年版)DN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)，屬于早期(Mogensen Ⅲ期)及中期(Mogensen Ⅳ期)；②參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔5〕中DN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于中醫(yī)“陽氣虛血瘀”型；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、腦及血液系統(tǒng)疾病者；②治療前3 w內(nèi)適應(yīng)糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等患者；③治療依從性差、耐受性差及合并藥物使用禁忌證者。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2方法 對照組給予DN常規(guī)治療措施，給予患者飲食控制，服用降血糖藥物，對于合并高血壓患者給予降血壓藥物，給予控制感染、利尿消腫等對癥治療。此外給予患者氯沙坦鉀片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司，H20133120，規(guī)格：100 mg)，1片/次，1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合給予真武湯加減治療，組方：西洋參30 g、山藥20 g、炒白術(shù)20 g、茯苓15 g、芍藥15 g、炙附子12 g、澤瀉10 g、紅花10 g、桃仁10 g。此外，血瘀嚴(yán)重患者加用丹皮、赤芍；乏力明顯患者加用黨參；畏寒嚴(yán)重患者加用干姜。每天1劑，水煎服，分早晚服用。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3尿白蛋白排泄率(UAER)、24 h尿蛋白定量(24 h-UTP)檢測 治療前后留取患者尿液標(biāo)本，囑咐患者將早晨6時(shí)清晨第1次排尿棄去，然后留取24 h全部尿液，混勻后測量并記錄總尿量，再取10 ml尿液送檢。采用免疫比濁法測定UAER，采用散射免疫比濁法檢測24 h-UTP。

1.4血尿素氮(BUN)及血清肌酐(Scr)檢測 治療前后抽取兩組清晨空腹靜脈血，常規(guī)分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測患者BUN及Scr水平。

1.5外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)分離及TLR4、MyD88及NF-κB mRNA表達(dá)檢測 分別于治療前后，抽取兩組外周血10 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，使用Ficol液常規(guī)分離患者PBMC。使用Trizol試劑，充分混勻后置于-80℃?zhèn)溆锰崛NA，1%瓊脂糖凝膠電泳檢測RNA的完整度與純度。取總RNA 20～50 μg，去除RNA基因組后按照步驟合成cDNA。采用qPCR法檢測TLR4、MyD88及NF-κB mRNA表達(dá)水平，使用18S rRNA作為內(nèi)參基因。PCR引物由上海生工生物工程有限公司合成，引物序列見表2。PCR程序參照說明書進(jìn)行設(shè)定，95℃ 10 min，95℃ 15 s、60℃ 30 s，共完成40個(gè)循環(huán)。以18 S rRNA作為內(nèi)參，采用2-△△Ct法計(jì)算目的基因相對表達(dá)量。

1.6臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者臨床癥狀基本消失，24 h-UTP較治療前下降≥50%；有效：患者臨床癥狀減輕，24 h-UTP較治療前有所下降，但是不足50%；無效：患者臨床癥狀未改善或惡化，24 h-UTP無變化甚至升高。治療總有效率=顯效率+有效率。

表2 引物序列

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療顯效37例(56.92%)、有效26例(40.00%)、無效2例(3.08%)，對照組顯效24例(29.34%)、有效28例(45.90%)、無效9例(14.75%)，觀察組治療總有效率(96.92%)高于對照組(85.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.385,P=0.020)。

2.2兩組治療前后UAER、24 h-UTP比較 治療前兩組UAER、24 h-UTP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組治療前后BUN、Scr比較 治療前兩組BUN、Scr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4兩組治療前后TLR4、MyD88及NF-κB mRNA比較 治療前兩組TLR4、MyD88及NF-κB mRNA相對表達(dá)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組TLR4 mRNA顯著降低，MyD88 mRNA、NF-κB mRNA顯著升高(P<0.05)；且觀察組TLR4 mRNA顯著低于對照組，MyD88 mRNA、NF-κB mRNA顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表3 兩組治療前后UAER、24 h-UTP比較

表4 兩組治療前后BUN、Scr比較

表5 兩組治療前后TLR4、MyD88及NF-κB mRNA比較

3 討 論

隨著我國人口老齡化結(jié)構(gòu)的不斷加劇，我國糖尿病患者越來越多，而DN是糖尿病患者最為主要的并發(fā)癥之一，同時(shí)DN也是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因〔6〕。DN屬于我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“水腫”“消渴”“虛勞”等范疇，隨著患者病情的遷延發(fā)展，不僅耗損人體之精氣，同時(shí)傷及患者臟腑，從而導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能的不足，引發(fā)臟器功能失調(diào)，則痰瘀濕邪內(nèi)停，氣血陰陽紊亂〔7，8〕。對于DN而言，由于臟腑功能失調(diào)則導(dǎo)致津液運(yùn)化失常，病理產(chǎn)物瘀血、濕濁、痰飲相互滋生同時(shí)又互相影響，造成疾病進(jìn)展〔9〕。同時(shí)加之糖尿病患者自身機(jī)體虛弱、飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾失健運(yùn)而氣血不足，虛熱內(nèi)盛，最終導(dǎo)致津液受損而引發(fā)消渴癥〔10〕?，F(xiàn)代藥理研究顯示〔11，12〕，DN的發(fā)病機(jī)制與氧化應(yīng)激、遺傳易感因素、多種細(xì)胞因子表達(dá)過多、腎小球外細(xì)胞基質(zhì)堆積、凝血機(jī)制異常及糖基化末端產(chǎn)物產(chǎn)生過多等多種因素有關(guān)。上述多種原因?qū)е聶C(jī)體腎內(nèi)微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致腎小管濾過膜通透性增加，最終引發(fā)DN〔13，14〕。真武湯是治療水濕泛濫、脾腎陽虛的重要方劑之一〔15〕。方中附子溫壯腎陽、回陽救逆；白術(shù)健脾燥濕、和中益氣；芍藥平肝養(yǎng)血、斂陰和陽；茯苓利水滲濕；西洋參益氣養(yǎng)陰；桃源、紅花活血化瘀；澤瀉通利小便。以上諸藥合用，溫脾腎、利水濕、益中氣、去瘀血，更湊溫陽益氣、活血化瘀之功效。本研究結(jié)果與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似〔16〕，提示真武湯甲減聯(lián)合氯沙坦鉀片治療，可有效提高老年早中期DN的臨床療效，同時(shí)有效降低尿蛋白水平，提高腎小球?yàn)V過率，改善機(jī)體腎功能。腎為先天之本，正氣之根，腎氣決定了先天稟賦的強(qiáng)弱，直接關(guān)系到正氣的盛衰，對調(diào)整及維持機(jī)體免疫的平衡具有重要作用〔17〕。腎陽和腎陰二者協(xié)調(diào)平衡，處于一種“陰平陽秘”的狀態(tài)，從而表現(xiàn)為機(jī)體的康復(fù)自愈能力、自我調(diào)節(jié)能力、抗病防病能力及適應(yīng)環(huán)境的能力等，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫理論相一致〔18，19〕。免疫穩(wěn)態(tài)的維持需要一系列免疫分子之間信息的相互傳遞和整合，而信號通路是實(shí)現(xiàn)免疫穩(wěn)態(tài)維持這一重要生物學(xué)過程的途徑〔20〕。TLR/MyD88信號通路是介導(dǎo)天然免疫反應(yīng)的一種重要信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。TLRs激活后可通過依賴和非依賴MyD88信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，最終導(dǎo)致核因子(NF)-κB活化及炎性反應(yīng)的增加〔21，22〕。本研究結(jié)果提示真武湯加減治療可調(diào)控DN患者TLR4/MyD88通路基因表達(dá)，從而糾正患者免疫紊亂狀態(tài)，這可能是DN治療的分子機(jī)制之一。

綜上，真武湯加減聯(lián)合氯沙坦鉀片治療老年早中期DN臨床療效顯著，可有效降低患者尿蛋白水平而改善機(jī)體腎功能，其作用機(jī)制可能與調(diào)控TLR4/MyD88通路基因表達(dá)有關(guān)。