鉺激光治療老年種植體周圍炎的臨床療效

李士輝 何志良 馬慧穎 黃仙波 李春佳 崔艷艷

(承德市中心醫(yī)院 1口腔科，河北 承德 067000；2感染性疾病科)

種植體周圍疾病分為種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎，兩者都被稱為感染性疾病。種植體周圍黏膜炎被定義為功能性牙種植體周圍的軟組織炎癥，并在探查時(shí)出血，正常骨重塑后伴隨支持邊緣骨的喪失〔1，2〕。種植體周圍炎如果病變范圍僅局限在黏膜炎，可以通過(guò)用藥完全恢復(fù)，但是應(yīng)該不能自愈，還會(huì)再次發(fā)作；如果炎癥往深部擴(kuò)展影響到牙槽骨，種植體周圍炎幾乎是不可逆的。微生物定植被認(rèn)為是導(dǎo)致植入失敗的主要原因〔3〕。種植體表面的細(xì)菌可能導(dǎo)致種植體周圍黏膜發(fā)炎，如果不進(jìn)行治療，炎癥會(huì)向頂端擴(kuò)散并導(dǎo)致骨吸收，這被稱為種植體周圍炎〔4〕。因此，去除菌斑是治療種植體周圍感染的關(guān)鍵步驟。最近體外研究結(jié)果表明，植入物表面的機(jī)械清創(chuàng)可使用由比鈦硬度低的材料制成的特定器械(即塑料刮匙、橡膠杯拋光)進(jìn)行〔5〕。由于機(jī)械方法本身不足以消除粗糙植入物表面上的細(xì)菌，因此需要配合使用輔助化學(xué)制劑(即局部消毒劑沖洗、局部或全身抗生素治療)。與傳統(tǒng)的治療設(shè)備相比，激光的使用提供了各種有利的特性，如出血控制、選擇性結(jié)石消融及對(duì)牙周病病原體的殺菌和解毒作用。然而，激光的使用比傳統(tǒng)療法更昂貴。在所測(cè)試的不同類型的激光器中，鉺激光(Er∶YAG)激光器似乎是最有希望用于牙周治療的激光器之一〔6〕。Er∶YAG激光能夠燒蝕軟組織和硬組織，其波長(zhǎng)(2 940 nm)非常適合于羥基磷灰石和水的吸收。在激光照射后，羥基磷灰石和水蒸發(fā)到受照射的硬組織中，這種蒸發(fā)會(huì)導(dǎo)致相同組織的微爆炸，從而清除軟硬組織，不易引起熱損傷〔7〕。本研究旨在分析應(yīng)用Er∶YAG激光治療老年種植體周圍炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2020年12月承德市中心醫(yī)院收治的老年種植體周圍炎患者252例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在至少1個(gè)螺釘型種植體，探診深度為4 mm，有急性種植體周圍炎的跡象(根據(jù)X線片診斷)；(2)沒(méi)有種植體活動(dòng)能力；(3)存在角化種植體周圍黏膜；(4)無(wú)影響治療結(jié)果的全身性疾??；(5)過(guò)去12個(gè)月無(wú)種植體周圍炎治療；(6)過(guò)去6個(gè)月無(wú)全身性使用抗生素；(7)無(wú)吸煙史和飲酒史。在基線檢查時(shí)，使用長(zhǎng)錐平行技術(shù)拍攝根尖周X線片，以確定種植體周圍骨丟失的程度(種植體肩和邊緣骨水平之間的距離)。排除空心圓柱體植入物。

1.2研究方法 治療前，根據(jù)X線片估計(jì)的種植體周圍骨丟失程度和臨床附著水平，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。治療后出現(xiàn)持續(xù)化膿的種植體將接受進(jìn)一步治療并排除本研究。觀察組選擇發(fā)射波長(zhǎng)為2.94 mm的脈沖紅外輻射的Er∶YAG 激光治療儀進(jìn)行激光治療。激光參數(shù)設(shè)置為100 mJ/脈沖(12.7 J/cm2)，10 pps，尖端的脈沖能量約為85 mJ/脈沖。激光束通過(guò)一個(gè)特殊設(shè)計(jì)的牙周機(jī)頭和一個(gè)發(fā)射徑向和軸向激光束的錐形玻璃纖維尖端在水沖洗下引導(dǎo)到植入物表面。對(duì)照組使用塑料刮匙進(jìn)行機(jī)械清創(chuàng)，然后使用 0.2%二葡萄糖酸洗必泰溶液(CHX)進(jìn)行袋式?jīng)_洗，并在齦下涂抹0.2% CHX凝膠。術(shù)后護(hù)理包括在術(shù)后前2 w用0.2% CHX溶液漱口，每天2次，每次2 min。兩組患者均在局部麻醉下完成，均進(jìn)行了器械植入，直到操作人員感覺(jué)植入物表面已充分清創(chuàng)。

1.3觀察指標(biāo) 使用牙周探針治療后3個(gè)月和6個(gè)月測(cè)量以下臨床參數(shù)，(1)菌斑指數(shù)；(2)出血指數(shù)：探通時(shí)出血，如果探通后30 s內(nèi)出血明顯，則評(píng)估為存在；如果探通后30 s內(nèi)未發(fā)現(xiàn)出血，則評(píng)估為無(wú)出血；(3)探診深度：從黏膜邊緣到可探測(cè)溝底部；(4)臨床附著水平：從種植體頸部到可測(cè)齦溝底部。每個(gè)植入物在6個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量：近前庭、中庭、遠(yuǎn)前庭、近舌、舌中和遠(yuǎn)舌；(5)炎癥因子檢測(cè)：通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)評(píng)估齦溝液中白細(xì)胞介素(IL)-21、IL-23、IL-1β水平。

1.4傾向性評(píng)分匹配法 傾向評(píng)分匹配是一種能夠處理非隨機(jī)數(shù)據(jù)、控制和平衡混雜偏倚的統(tǒng)計(jì)分析方法〔8〕。按照鄰近匹配及卡鉗匹配(卡鉗值：0.05)的原則進(jìn)行1∶1病例對(duì)照匹配，匹配的協(xié)變量為患者基線指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 匹配前，觀察組和對(duì)照組各126例，兩組年齡、身高、體重、菌斑指數(shù)均存在顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

經(jīng)傾向性評(píng)分匹配，兩組各122例。兩組年齡、性別比例、身高、體重、出血指數(shù)、菌斑指數(shù)、探診深度、臨床附著水平、部分缺牙及完全無(wú)牙患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 匹配前兩組基線資料比較

表2 匹配后兩組基線資料比較

2.2兩組出血指數(shù)及菌斑指數(shù)比較 治療后3、6個(gè)月觀察組出血指數(shù)和菌斑指數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。組內(nèi)相比，治療后6個(gè)月觀察組出血指數(shù)顯著高于治療后3個(gè)月(P<0.05);對(duì)照組出血指數(shù)與菌斑指數(shù)顯著高于治療后3個(gè)月(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后出血指數(shù)及菌斑指數(shù)比較

2.3兩組治療后探診深度及臨床附著水平比較 治療后3個(gè)月和6個(gè)月觀察組探診深度和臨床附著水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。組內(nèi)相比，兩組治療后6個(gè)月探診深度和臨床附著水平顯著高于治療后3個(gè)月(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4兩組炎癥因子水平比較 治療后3個(gè)月和6個(gè)月觀察組IL-21、IL-23及IL-1β水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。組內(nèi)相比，兩組治療后6個(gè)月均顯著高于治療后3個(gè)月(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 兩組治療后探診深度及臨床附著水平比較

表5 兩組治療后炎癥因子水平比較

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，牙缺失后種植牙齒已成為一種重要的修復(fù)方法。隨著種植材料的迅速發(fā)展和種植技術(shù)的不斷提高，有研究表明種植成功率已達(dá)到98%〔9〕。種植體治療在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，并逐漸成為假體治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。生物并發(fā)癥影響種植體是當(dāng)代牙科學(xué)的一個(gè)重要課題，這些并發(fā)癥主要是指與細(xì)菌刺激相關(guān)的炎癥發(fā)生〔10〕。種植體周圍炎是發(fā)生在種植體周圍組織的一種病理狀況，其特征是種植體周圍黏膜的炎癥和支持骨的進(jìn)行性喪失〔11〕。種植體周圍疾病的發(fā)生也在逐年增加。在臨床中，軟組織炎癥通過(guò)探診檢測(cè)，而進(jìn)展性骨丟失通過(guò)X線片檢測(cè)。在種植體周圍疾病的病因中，細(xì)菌黏附在種植體表面是導(dǎo)致種植體相關(guān)問(wèn)題導(dǎo)致種植體失效的主要原因〔12〕。因此，在牙周病的治療中，消除這種細(xì)菌生物膜和種植體周圍結(jié)石對(duì)預(yù)防和治療種植體周圍炎癥至關(guān)重要。治療種植體周圍疾病的主要挑戰(zhàn)是有效去除種植體表面的污染〔13〕。目前已經(jīng)存在許多方法來(lái)去除種植體表面的污染，包括使用空氣動(dòng)力磨料系統(tǒng)、檸檬酸、機(jī)械清潔金屬、塑料刮匙和超聲波裝置，以及局部和全身抗生素。然而，這些方法都不能完全清除種植體表面的細(xì)菌。已有研究表明，金屬刮匙在去除鈦表面的牙科生物膜方面具有更高的潛力，但這些刮匙有其自身的缺陷，如造成更多的表面粗糙度和破壞種植體表面的形態(tài)〔14〕。塑料刮匙效率低的原因包括反復(fù)使用和鈍面的使用。此外，用塑料刮匙在粗糙的種植體表面進(jìn)行固定，會(huì)導(dǎo)致塑料顆粒殘留在不容易清潔的表面上，可能會(huì)干擾骨結(jié)合〔15〕。空氣動(dòng)力磨料系統(tǒng)可以有效清除種植體表面的污染，盡管其會(huì)導(dǎo)致某些微觀表面變化，并且存在一些局限性。氯己定作為一種防腐材料已廣泛應(yīng)用于牙周和種植體周圍疾病的治療。近幾十年來(lái)，具有熱效應(yīng)的高功率激光和抗菌光動(dòng)力療法已被用于牙科種植體表面的去污治療種植體周圍疾病。這些激光器包括Er∶YAG、二極管CO2和Erbium系列，已被報(bào)道在清潔種植體表面有效〔16〕。體外研究表明，在各種激光器中，只有CO2、Diode和Erbium族激光器可能適合對(duì)種植體表面進(jìn)行輻射，因?yàn)槠洳ㄩL(zhǎng)被鈦輕微吸收，因此種植體的體溫不會(huì)顯著升高。使用激光治療種植體周圍疾病的一個(gè)重要方面除了具有殺菌特性外，激光還能去除種植體表面的細(xì)菌生物膜、牙石和碎屑。只有鉺激光器，如Er∶YAG有此能力〔17〕。由于Er∶YAG的2.94 μm波長(zhǎng)被水強(qiáng)烈吸收，該激光器適用于軟硬組織管理。Er∶YAG激光是一種有效且安全的治療種植體周圍炎的設(shè)備，因?yàn)槠渚哂泻芨叩臍⒕鷿摿?，且?duì)固定裝置的形態(tài)特征的改變很小。Er∶YAG激光作為一種在牙科中使用的新型激光，被認(rèn)為是一種對(duì)牙周種植體表面進(jìn)行消毒的治療方法。有研究報(bào)道了Er∶YAG激光在根表面清創(chuàng)的有效性，包括去除牙齦下結(jié)石及軟硬組織消融術(shù)的良好效果，具有很強(qiáng)的殺菌和解毒作用及光生物調(diào)節(jié)作用〔18〕。有研究表明，Er∶YAG激光具有降低植入物表面細(xì)菌數(shù)量的高潛力，這與目前的研究結(jié)果一致。據(jù)報(bào)道，Er∶YAG激光具有從光滑和粗糙的鈦種植體表面去除生物膜的能力，從而顯著改善臨床參數(shù)和種植體表面新骨形成〔19，20〕。一項(xiàng)體外研究報(bào)道，Er∶YAG激光輻射的參數(shù)與本研究中使用的參數(shù)相似，不會(huì)對(duì)鈦表面造成明顯損傷，但其無(wú)法完全凈化植入物表面，主要?dú)w因于植入物粗糙表面的底部中存在大量細(xì)菌。然而，去除種植體表面96%以上的生物膜似乎足以實(shí)現(xiàn)種植體周圍的臨床健康狀態(tài)〔21〕。近年來(lái)，不同波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光器越來(lái)越多地用于牙周和種植體周圍疾病的治療。臨床研究表明，具有光熱效應(yīng)的半導(dǎo)體激光可以作為治療牙周炎和種植周炎的有效工具〔22〕。

綜上，Er∶YAG激光治療老年患者種植體周圍炎具有積極的臨床療效，必將極大推動(dòng)口腔醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，為臨床醫(yī)生提供更多的治療選擇。