老年全麻下肺癌根治術(shù)患者拔管延遲的影響因素

傅珊珊 黃澤清 (中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110042)

全麻是目前肺癌根治術(shù)中最常用的麻醉方式，具有麻醉效果好、干擾性小的優(yōu)點，而機械通氣是在全麻下使用呼吸機維持患者氧合與氣道通暢的重要手段〔1〕。但由于機械通氣過程中會對患者血流動力學(xué)、呼吸功能造成一定影響，尤其是老年患者，呼吸功能相對較差，術(shù)后更容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后〔2,3〕。因此，分析老年全麻下肺癌根治術(shù)患者拔管延遲的影響因素，并采取預(yù)防性干預(yù)措施，對改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。本研究擬分析老年全麻下肺癌根治術(shù)患者拔管延遲的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2015年12月至2020年12月中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院40例拔管延遲的老年全麻下肺癌根治術(shù)患者資料納入拔管延遲組；將同期我院收治的40例正常拔管的老年全麻下肺癌根治術(shù)患者資料納入正常拔管組。納入標準：①在全麻下行單孔腔鏡肺癌根治術(shù)，且經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為肺癌；②首次診斷為肺癌；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級〔4〕Ⅰ～Ⅱ級；④腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(TNM)分期〔5〕為Ⅲa期以下；⑤所有患者為同一麻醉醫(yī)師進行麻醉；⑥拔管延遲組2 h內(nèi)未拔除氣管插管。排除標準：①合并嚴重心血管疾病，如冠心病、心力衰竭等；②行全肺切除及未進行氣管插管；③合并其他惡性腫瘤；④患有肺結(jié)核、支氣管哮喘、肺氣腫等其他肺部疾??；⑤術(shù)前接受放化療、靶向治療等腫瘤相關(guān)治療。拔管延遲組男25例，女15例；年齡61～83歲，平均(68.37±2.52)歲。正常拔管組男24例，女16例；年齡60～82歲，平均(68.43±2.57)歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 兩組均在全麻下行單孔腔鏡肺癌根治術(shù)：肺上葉、中葉病變，于第4肋間腋中線處作3～4 cm切口；肺下葉病變，于第5肋間腋中線至腋前線作3～4 cm切口；逐層切開皮膚后，將肋間肌切斷進入胸腔，在胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)；常規(guī)止血后放置胸腔引流管，常規(guī)縫合切口；術(shù)后使用抗生素3～5 d預(yù)防感染。

1.3基線資料收集方法 查閱80例患者病歷資料，統(tǒng)計并記錄患者吸煙指數(shù)、體重指數(shù)、合并疾病(高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病)、術(shù)前肺功能、尿量、麻醉時間、單肺通氣時間、病理類型、術(shù)中輸血情況。

1.4檢查、判定方法 (1)吸煙指數(shù)=吸煙年數(shù)×每天吸煙支數(shù)。(2)肺功能檢查方法：術(shù)前1 w內(nèi)使用肺功能儀(廣州暢呼醫(yī)療器械有限公司，型號：PUS201)測定患者第1秒用力呼氣量(FEV1)；正常值為(3.18±1.17)L(男性)，(2.31±0.48)L(女性)。(3)尿量減少參照《內(nèi)科學(xué)》〔6〕判定：尿量持續(xù)6 h以上低于0.5 ml/(kg·h)為尿量減少。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組體重指數(shù)、合并疾病、麻醉時間、病理類型及術(shù)中輸血情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；拔管延遲組吸煙指數(shù)、單肺通氣時間高于正常拔管組，尿量減少比例高于正常拔管組，術(shù)前FEV1低于正常拔管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2老年全麻下肺癌根治術(shù)患者拔管延遲的單項Logistic回歸分析 將老年全麻下肺癌根治術(shù)后拔管情況作為因變量(1=拔管延遲，0=正常拔管)，將吸煙指數(shù)、尿量、術(shù)前FEV1、單肺通氣時間作為自變量，其中尿量情況：1=尿量減少，0=尿量正常；經(jīng)單項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙指數(shù)高、尿量減少、單肺通氣時間長是老年全麻下肺癌根治術(shù)患者拔管延遲的危險因素(OR>1，P<0.05)，術(shù)前FEV1高是保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表1 兩組基線資料比較

2.3老年全麻下肺癌根治術(shù)患者拔管延遲的多元Logistic回歸分析 將老年全麻下肺癌根治術(shù)后拔管情況作為因變量(1=拔管延遲，0=正常拔管)，并將基線資料檢驗結(jié)果P值放寬至<0.2，納入吸煙指數(shù)、體重指數(shù)、尿量、術(shù)前FEV1、單肺通氣時間，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，吸煙指數(shù)偏高、尿量減少、單肺通氣時間過長是老年全麻下肺癌根治術(shù)患者拔管延遲的危險因素(OR>1，P<0.05)，術(shù)前FEV1高是保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表3 老年全麻下肺癌根治術(shù)患者拔管延遲的多元Logistic回歸分析

3 討 論

拔管延遲在老年患者全麻下肺癌根治術(shù)后較為常見，氣管插管保留2 h以上，則容易對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)造成損傷，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎、肺纖維化、呼吸機依賴、心律失常等并發(fā)癥，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，也導(dǎo)致住院時間延長，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)〔7〕。因此，對老年全麻下肺癌根治術(shù)后患者拔管延遲的影響因素進行分析，采取干預(yù)措施以實現(xiàn)早期拔管至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，老年全麻下肺癌根治術(shù)患者拔管延遲與患者吸煙指數(shù)、尿量減少、術(shù)前FEV1、單肺通氣時間相關(guān)。分析原因，吸煙指數(shù)：由于煙草燃燒后有大量尼古丁、一氧化碳等物質(zhì)產(chǎn)生，吸煙指數(shù)高的患者，可引起支氣管、氣管黏膜損傷，降低纖毛活力，并增強杯狀細胞分泌功能，影響氣管平滑肌的收縮，甚至造成細胞發(fā)生壞死，導(dǎo)致氣管狹窄〔8〕。同時煙草燃燒后的顆粒可刺激肺泡巨噬細胞，導(dǎo)致大量炎性因子釋放，促使肺纖維化的發(fā)生；且有害物質(zhì)進入體內(nèi)后，可影響機體自主神經(jīng)功能，導(dǎo)致心肌氧含量下降，心肌缺血缺氧，從而影響患者拔管時間，造成拔管延遲〔9,10〕。因此，針對吸煙指數(shù)偏高的患者應(yīng)加強戒煙勸導(dǎo)，提高患者對吸煙危害的認知度，并組織戒煙成功者進行經(jīng)驗共享，為患者樹立正確的戒煙觀念，幫助患者戒煙行為的實施。尿量：尿量減少多見于腎功能不全患者，而全麻藥物通常是經(jīng)腎臟代謝排出，當患者腎功能異常時，可導(dǎo)致麻醉藥物在體內(nèi)積聚〔11〕。同時尿量減少可引起代謝性酸中毒，高濃度氫離子會抑制鈣離子結(jié)合肌鈣蛋白，而降低心肌收縮功能，減少心搏輸出量，并降低外周血管對活性物質(zhì)的反應(yīng)性，增加肺血管阻力，對肺組織造成損傷；而酸中毒也會抑制中樞神經(jīng)，使患者出現(xiàn)感覺遲鈍、肌肉無力、嗜睡等抑制效應(yīng)，延長拔管時間〔12,13〕。因此，在老年患者肺癌根治術(shù)前應(yīng)嚴格監(jiān)測、控制患者尿量，針對尿量減少患者，根據(jù)尿量采取相應(yīng)的干預(yù)治療，如藥物治療、中醫(yī)療法等，必要時采取血液透析改善患者腎臟功能。術(shù)前肺FEV1：老年患者多數(shù)存在肺功能較差的情況，而術(shù)前肺功能異常提示肺儲備功能較差，與肺功能正常的患者相比，吸氣、呼氣阻力相對更高，更易導(dǎo)致缺氧狀態(tài)及二氧化碳潴留，進一步損害肺功能〔14〕。且在進行肺癌根治術(shù)時，由于手術(shù)操作會對肺組織產(chǎn)生牽拉，造成機械性損傷，加上需要切除部分肺組織，可使患者肺功能進一步降低，從而增加呼吸功，易導(dǎo)致呼吸肌功能障礙，需要對于術(shù)后拔管指征進行更長時間的觀察，導(dǎo)致拔管延遲〔15〕。針對術(shù)前肺功能異常的患者，可通過使用氨溴索、特布他林等藥物改善患者肺功能，并可在術(shù)前指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，如爬樓梯、吹氣球、體操等全身鍛煉，并增加加壓式腹式呼吸訓(xùn)練，對呼吸肌進行特異性鍛煉，從而提高患者肺功能，降低拔管延遲發(fā)生率。單肺通氣時間：肺癌根治術(shù)中單肺通氣是常用的通氣技術(shù)，能為操作者提供更加開闊的手術(shù)視野，有利于降低術(shù)中副損傷的發(fā)生風(fēng)險〔16〕。但在單肺通氣過程中，由于需要進行反復(fù)肺萎陷、復(fù)張，當通氣時間過長時，易導(dǎo)致通氣血流比例失衡，引起低氧血癥，從而影響肺泡上皮細胞功能、形態(tài)，促使其裂解、凋亡，導(dǎo)致肺組織缺氧，影響拔管時間〔17,18〕。針對單肺通氣患者，應(yīng)充分評估患者術(shù)前肺功能，重視患者麻醉管理，根據(jù)患者具體情況盡量縮短單肺通氣時間，以降低拔管延遲的風(fēng)險。

綜上，老年全麻下肺癌根治術(shù)患者拔管延遲與其吸煙指數(shù)、尿量減少、術(shù)前肺功能及單肺通氣時間密切相關(guān)，應(yīng)在術(shù)前充分評估患者情況，采取相應(yīng)干預(yù)措施，預(yù)防延遲拔管的發(fā)生。