不同劑量利多卡因?qū)夏昊颊呗樽碚T導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)和心率變異性的影響

黃仕英 左朝暉 劉俊福 陳惠 黃芳蓮 黃婭婕 張桓 鄧軍

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1麻醉科，廣西 百色 533000；2畢業(yè)后教育管理科)

老年患者衰老涉及所有器官，而且常合并老年性高血壓、冠心病及糖尿病等〔1〕。氣管插管是一種傷害性應(yīng)激刺激，能誘發(fā)自主神經(jīng)反應(yīng)〔2〕。老年患者麻醉誘導(dǎo)期容易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致心率(HR)和血壓飆升等血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)致命性心律失常和心腦血管意外，增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和死亡率〔3,4〕。靜脈注射利多卡因能減少氣管插管所誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，但不如β1受體阻滯劑或α2興奮劑更能維持氣管插管所誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮〔5,6〕。本研究探討靜注不同劑量利多卡因?qū)夏昊颊呗樽碚T導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)和自主神經(jīng)反應(yīng)的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2018年12月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為小劑量利多卡因(SDL)組、中劑量利多卡因(MDL)組、大劑量利多卡因(LDL)組和空白劑量(BD)組各25例。其中女53例，男47例，年齡60.07～82.86歲，95%CI(68.48～70.62 kg)，體重43.39～74.91 kg,95%CI(68.48～70.62歲)，胃腫瘤37例，腸腫瘤32例，腹股溝斜疝31例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。患者及家屬知情并簽署麻醉同意書和臨床科研知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期平臥位非心臟手術(shù)；②年齡≥60歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④18 kg/m2<體重指數(shù)<27 kg/m2；⑤無嚴(yán)重心、肝、腎、腦等器質(zhì)性病變；⑥白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)正常；⑦超敏C反應(yīng)蛋白數(shù)值正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對利多卡因等酰胺類藥物過敏者；②困難氣道或非一次性氣管插管成功者；③心動(dòng)過緩；④嗜鉻細(xì)胞瘤患者；⑤高血壓，心電圖異?；蚋哐獕何Ｏ?；⑥甲狀腺功能亢進(jìn)癥及甲亢危象。4組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2試驗(yàn)方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，術(shù)前30 min常規(guī)用藥。常規(guī)入手術(shù)室后開放上肢靜脈，輸入林格液5 ml/kg。SDL組：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、1%利多卡因0.5 mg/kg首負(fù)荷靜注，維持劑量0.5 mg/(kg·h)至插管后9 min、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg靜脈注射。MDL組：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、1%利多卡因1 mg/kg首負(fù)荷靜注，維持劑量1 mg/(kg·h)、依托咪酯 0.2 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg靜脈注射。HDL 組：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、1%利多卡因1.5 mg/kg首負(fù)荷靜注，維持劑量1.5 mg/(kg·h)，依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg靜脈注射。BD組：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、按1%利多卡因1 mg/kg計(jì)算等量生理鹽水首負(fù)荷靜注與維持、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨 1 mg/kg靜脈注射。患者睫毛反射消失后，2 L/min純氧面罩輔助呼吸。肌松藥給藥后3 min，喉鏡明視下經(jīng)口腔氣管插管，相同呼吸參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣。研究對象均用相同麻醉藥和相同藥物速率維持麻醉，根據(jù)麻醉深度來調(diào)節(jié)。術(shù)后送麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行術(shù)后復(fù)蘇。

1.3研究指標(biāo) 監(jiān)測誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、插管后3 min(T2)及插管后6 min(T3)時(shí)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR及HR變異性頻域參數(shù)：低頻功率(LFP)、高頻功率(HFP)、LFP/HFP、總頻功率(TP)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間多重比較采用是LSD-t檢驗(yàn)，重復(fù)測量計(jì)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fish檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.14組應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)激素比較 4組HFP與組內(nèi)T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=198.75，P<0.05)；T1～T3時(shí)HFP同一時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=93.14，P<0.05)。4組LFP與組內(nèi)T0時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.22，P>0.05)；T1～T3時(shí)LFP同一時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.57，P>0.05)。4組LFP/HFP與組內(nèi)T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=31.74，P<0.05)；T1～T3時(shí)LFP/HFP同一時(shí)間點(diǎn)組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.74，P<0.05)。4組TP與組內(nèi)T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=47.81，P<0.05)；T1～T3時(shí)TP同一時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.06，P<0.05)，見表2。

表2 4組應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)激素比較

2.24組血流動(dòng)力學(xué)比較 4組HR與組內(nèi)T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=591.84，P<0.05)；T1～T3時(shí)HR同一時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=72.39，P<0.05)。4組SBP與組內(nèi)T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=149.07，P<0.05)；T1～T3時(shí)SBP同一時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=57.01，P<0.05)。4組DBP與組內(nèi)T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.49，P<0.05) T1～T3時(shí)DBP同一時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.17，P>0.05)，見表3。

表3 4組血流動(dòng)力學(xué)比較

3 討 論

自主神經(jīng)系統(tǒng)是神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，主要調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管平滑肌、心肌和腺體功能，由交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感系統(tǒng)組成〔7，8〕。有研究發(fā)現(xiàn)HR變異性是非侵入式自主神經(jīng)功能評估工具〔9〕。本研究說明麻醉誘導(dǎo)期氣管插管能誘發(fā)自主神經(jīng)反應(yīng)，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)失衡〔10〕。本研究結(jié)果表明利多卡因、全身麻醉是不可能完全抑制麻醉誘導(dǎo)時(shí)氣管插管誘發(fā)老年患者誘發(fā)自主神經(jīng)反應(yīng)，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)失衡不利于維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)〔11〕。麻醉誘導(dǎo)時(shí)氣管誘導(dǎo)能通過多途徑、多機(jī)制誘發(fā)老年患者自主神經(jīng)反應(yīng)，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮〔8〕。因此，其他機(jī)制或途徑對自主神經(jīng)反應(yīng)的影響是未來研究熱點(diǎn)，多模式等藥物聯(lián)合使用最大程度地抑制自主神經(jīng)反應(yīng)也是未來研究的方向。自主神經(jīng)系統(tǒng)通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)保持交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)平衡，后兩者通過相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)(去甲腎上腺素和乙酰膽堿)作用于心血管系統(tǒng)受體，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔7〕。氣管插管能誘發(fā)自主神經(jīng)反應(yīng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)期血?jiǎng)恿W(xué)波動(dòng)〔8〕。本研究說明麻醉誘導(dǎo)期氣管插管能誘發(fā)自主神經(jīng)反應(yīng)，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，后者導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，同時(shí)表明利多卡因和全身麻醉是不可能完全抑制麻醉誘導(dǎo)時(shí)氣管插管誘發(fā)老年患者誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)〔12,13〕。多模式、多途徑藥物聯(lián)合使用抑制圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)也是未來研究的方向〔14,15〕。

氣管插管誘發(fā)交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺分泌和釋放增加，后者作用于心肌細(xì)胞心肌β受體，其產(chǎn)生加速心電傳導(dǎo)而出現(xiàn)心動(dòng)過速，心肌的氧耗和心臟的做功增加，容易導(dǎo)致出現(xiàn)室性心律失常和突發(fā)心血管事件。本研究結(jié)果表明大劑量利多卡因復(fù)合舒芬太尼能抑制麻醉誘導(dǎo)期間HR飆升，減少心肌的氧耗，利多卡因?qū)R抑制的程度與劑量呈正相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)利多卡因是通過心肌細(xì)胞鈉離子通道作用抑制室性心動(dòng)過速〔16〕。利多卡因抑制氣管插管所誘發(fā)心動(dòng)過速是否作用于心肌細(xì)胞膜電壓-門控鈉離子通道還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

SBP是心臟的后負(fù)荷，主要反映心臟做功。本研究說明氣管插管能誘發(fā)交感神經(jīng)興奮為主的自主神經(jīng)反應(yīng)，去甲腎上腺素作用于動(dòng)脈的血管壁平滑肌α1受體，血管壁平滑肌收縮，動(dòng)脈SBP升高。研究發(fā)現(xiàn)靜注利多卡因可產(chǎn)生與硫酸鎂同等解痙和降血壓效果〔17〕。本研究結(jié)果說明利多卡因能產(chǎn)生劑量依賴性抑制交感神經(jīng)興奮，發(fā)揮降血壓的作用，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少心肌的后負(fù)荷與心臟做功，降低老年患者心腦血管意外事件風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。此外，DBP與動(dòng)脈血管壁平滑肌無關(guān)，交感神經(jīng)興奮短期內(nèi)對動(dòng)脈DBP的影響甚微。

綜上，利多卡因能劑量依賴性抑制麻醉誘導(dǎo)期氣管插管所誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，維持抑制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。