三種不同技術(shù)治療老年頑固性肝硬化腹水效果對(duì)比

周翔天 夏粵華 李旭 吳家亮 李廷東 李文全

(宜賓市第二人民醫(yī)院感染科，四川 宜賓 644000)

腹水是肝臟功能嚴(yán)重受損，肝硬化進(jìn)入失代償期重要標(biāo)志，部分患者由于利尿劑抵抗形成頑固性腹水，可能并發(fā)多種并發(fā)癥，老年患者由于身體功能下降、免疫功能減弱且多合并基礎(chǔ)疾病，更易出現(xiàn)肝硬化腹水，給患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅〔1〕。腹腔穿刺放液是頑固性肝硬化腹水臨床常用治療方案，可以迅速消退腹水，但不能徹底糾正腹水產(chǎn)生原因〔2〕。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是一種微創(chuàng)治療方案，可以有效緩解門脈高壓，減少腹水生成，但血漿和腹水中存在較多毒性代謝物〔3〕。腹水超濾濃縮回輸技術(shù)可以濾出水、電解質(zhì)、毒素等，減少蛋白使用量，抑制腹水形成，具有較高安全性〔4〕。本研究分別采用腹腔穿刺放液、TIPS、腹水超濾濃縮回輸治療，探討三種方案治療頑固性肝硬化腹水的療效及對(duì)血漿和腹水中內(nèi)毒素含量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取宜賓市第二人民醫(yī)院2017年1月至2020年1月收治的頑固性肝硬化腹水老年患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》〔5〕，經(jīng)診斷確診為肝硬化失代償期患者；②頑固性腹水診斷參考國際腹水俱樂部對(duì)難治性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；③年齡≥60歲；④患者或其家屬對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肺、腎等器官疾病；②合并惡性腫瘤；③合并腹腔感染、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥；④布加綜合征；⑤酗酒、濫用藥物史。將納入患者按隨機(jī)數(shù)表法分為A、B、C組各50例。A組男31例，女19例；年齡60～80〔平均(69.48±5.25)〕歲；病程3～13〔平均(8.51±3.23)〕個(gè)月；原發(fā)病：乙型肝炎病毒肝硬化26例，酒精性肝硬化11例，其他13例。B組男29例，女21例；年齡60～83〔平均(70.53±4.22)〕歲；病程5～14〔平均(8.92±3.67)〕個(gè)月；原發(fā)?。阂倚透窝撞《靖斡不?3例，酒精性肝硬化17例，其他10例。C組男34例，女16例；年齡60～80〔平均(68.92±6.41)〕歲；病程5～12〔平均(8.67±2.51)〕個(gè)月；原發(fā)?。阂倚透窝撞《靖斡不?4例，酒精性肝硬化12例，其他14例。3組性別、年齡、病程、原發(fā)病等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者給予病因治療、護(hù)肝、利尿、抗感染、對(duì)癥治療等常規(guī)治療。①A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用腹腔穿刺放液治療：穿刺前囑患者排尿，以免刺傷膀胱?；颊呷∑脚P位，穿刺點(diǎn)選擇左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處，以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒。自皮膚至腹膜壁層局部麻醉，右手持針刺入腹壁，穿過腹膜壁層抽取腹水，速度不宜過快，放液量≤3 000 ml，放液完成后將抽取液送檢。②B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用TIPS治療：術(shù)前常規(guī)禁食禁水6 h，患者取仰臥位，局部麻醉成功后，建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈通道，穿刺點(diǎn)為右下頜后下方2 cm處，從肝靜脈分支穿刺肝內(nèi)門靜脈分支。緩慢注入造影劑，行門靜脈造影，測定門靜脈壓力，確認(rèn)分流通道安全性。根據(jù)肝靜脈造影結(jié)果，選取不同內(nèi)徑球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張穿刺通道。放置相應(yīng)金屬內(nèi)支架，支架置入后血流經(jīng)支架回流入下腔靜脈。重復(fù)門靜脈造影及門靜脈壓力測定，調(diào)整內(nèi)支架位置，確認(rèn)內(nèi)支架位置無誤。術(shù)后及時(shí)測量記錄分流后門靜脈壓力。③C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用腹水超濾濃縮回輸技術(shù)治療：采用FSCLZLY-B型腹水超濾治療儀，YT-100型聚丙烯腈中空纖維濾過器，聚乙烯動(dòng)靜脈導(dǎo)管。治療前囑患者排空尿液，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉成功后，行雙側(cè)腹腔穿刺，左下腹為輸出穿刺點(diǎn)，右中腹為回輸穿刺點(diǎn)。穿刺成功后，輸出穿刺留置管、回輸穿刺留置管分別連接正壓泵導(dǎo)管與負(fù)壓泵導(dǎo)管，固定妥當(dāng)。設(shè)置正壓泵流速150～210 ml/min，負(fù)壓泵流速100～140 ml/min，負(fù)壓泵流速控制在正壓泵流速2/3，腹水經(jīng)超濾濃縮后回輸至腹腔，循環(huán)流轉(zhuǎn)直至無法超濾出腹水。治療過程中嚴(yán)格無菌操作，監(jiān)測患者生命體征變化、管路通暢、有無滲血滲液等。單次超濾量3 000～7 000 ml，每次治療用時(shí)1.5～3.0 h，補(bǔ)充白蛋白10 g/d，連續(xù)5 d。治療結(jié)束后拔除靜脈留置針，用消毒紗布進(jìn)行腹帶加壓包扎。

1.3觀察指標(biāo) ①血漿及腹水內(nèi)毒素含量評(píng)估：采用鱟試劑定量檢測治療前與治療3個(gè)月后患者血漿、腹水內(nèi)毒素含量。②肝功能檢測：采用全自動(dòng)分析儀測定治療前與治療3個(gè)月后患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)。③腹水消退療效：參考《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》對(duì)患者的腹水消退情況進(jìn)行評(píng)估，并計(jì)算總有效率。其中，腹水消退Ⅰ級(jí)：B超檢查腹水完全消退，無明顯腹脹，穩(wěn)定時(shí)間≥3個(gè)月；腹水消退Ⅱ級(jí)：腹水大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%，穩(wěn)定時(shí)間≥1個(gè)月；腹水消退Ⅲ級(jí)：腹水有所消退，B超檢查腹水減少<50%。無效：腹水、B超檢查明顯改善甚至加重?？傆行?(腹水消退Ⅰ級(jí)+腹水消退Ⅱ級(jí)+腹水消退Ⅲ級(jí))/總例數(shù)×100%。④體重、腰圍、尿量評(píng)估：記錄治療前與治療后1 w清晨患者空腹體重、平臍腹圍，計(jì)算治療前1 w與治療后1 w 24 h平均尿量。⑤并發(fā)癥及生存情況：記錄患者治療過程中是否出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、肺部感染、肝性腦病等癥狀；進(jìn)行為期1年隨訪，記錄患者生存情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、LSD-T檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，例數(shù)<5采用Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組血漿和腹水中內(nèi)毒素比較 A、B組治療后血漿、腹水內(nèi)毒素與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組治療后血漿、腹水內(nèi)毒素較治療前顯著降低(均P<0.05)。治療前組間血漿、腹水內(nèi)毒素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組的血漿和腹水中內(nèi)毒素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組血漿、腹水內(nèi)毒素顯著低于A組(t=13.506、12.610，均P<0.05)、B組(t=13.260、13.101，均P<0.05)，A組與B組治療后血漿、腹水內(nèi)毒素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.896、0.159，P=0.527、0.910)。見表1。

2.23組肝功能比較 A組治療后ALT、AST、TBIL與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B、C組治療后ALT、AST、TBIL較治療前顯著降低(均P<0.05)。治療前組間ALT、AST、TBIL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組ALT、AST、TBIL水平比較，A組>B組>C組(均P<0.05)，見表2。

表1 3組治療前后血漿和腹水中內(nèi)毒素比較

表2 3組肝功能比較

2.33組腹水消退比較 A組治療總有效率顯著低于B組、C組(χ2=5.316、7.162，P=0.041、0.007)，B組與C組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.211，P=0.646)。見表3。

表3 3組腹水消退情況比較〔n(%),n=50〕

2.43組體重、腰圍、尿量比較 3組治療后體重、腹圍較治療前顯著降低(P<0.05)，24 h尿量較治療前顯著提高(P<0.05)。治療前組間體重、腹圍、尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組體重、腰圍、尿量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；A組治療后體重、腹圍顯著高于B組(t=3.215、4.937，P=0.023、0.001)、C組(t=3.158、3.311，P=0.018、0.019)，尿量顯著低于B組(t=9.046，P<0.05)、C組(t=3.741，P=0.008)。B組與C組體重、腹圍、尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.353、2.346、2.453，P=0.339、0.187、0.083)。見表4。

2.53組并發(fā)癥發(fā)生率及不同時(shí)間點(diǎn)生存率比較 3組間并發(fā)癥總發(fā)生率及不同時(shí)間點(diǎn)生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 3組體重、腰圍、尿量比較

表5 3組并發(fā)癥發(fā)生率及不同時(shí)間點(diǎn)生存率比較〔n(%)，n=50〕

3 討 論

肝硬化是臨床常見慢性進(jìn)行性肝病，主要包括病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、隱源性肝硬化等，腹水是肝硬化常見并發(fā)癥，標(biāo)志肝硬化轉(zhuǎn)入失代償期〔7〕。部分患者由于存在利尿劑抵抗，大劑量利尿劑仍無法消除腹水癥狀或治療后腹水再次復(fù)發(fā)，可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者心肺功能，導(dǎo)致預(yù)后不良〔8〕。

腹腔穿刺放液是肝硬化腹水臨床治療常用方案，可以在短期內(nèi)迅速消退腹水，減輕患者腹腔內(nèi)壓力，緩解腹脹、胸悶、呼吸困難等癥狀。但腹腔穿刺放液后由于未能徹底根除腹水形成原因，腹水仍將重新積聚，需再次施行穿刺放液，導(dǎo)致患者不耐受，同時(shí)短期內(nèi)大量放液，低血容量下降，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境與免疫功能造成嚴(yán)重影響，易增加營養(yǎng)不良及感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于后續(xù)肝硬化腹水治療〔9,10〕。TIPS是一種介入治療技術(shù)，通過頸內(nèi)靜脈途徑，建立一條溝通肝靜脈與門靜脈的人工分流通道，降低門脈高壓，促進(jìn)腹水吸收。TIPS具有創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后無須穿刺放液等優(yōu)點(diǎn)，適用于門脈高壓、酒精性肝硬化患者〔11〕。TIPS也存在技術(shù)難度較大，操作困難，易造成肝外穿刺、膽道損傷等風(fēng)險(xiǎn)。另外TIPS雖有可以有效抑制腹水形成，但肝硬化患者分流血液中含有較多毒性物質(zhì)，可能引起肝性腦病、肝功能損傷等并發(fā)癥〔12〕。腹水超濾濃縮回輸技術(shù)是一種高科技生物治療技術(shù)，可以在排出腹水時(shí)，過濾大量有害物質(zhì)，保留并回輸白蛋白等對(duì)人體有益物質(zhì)，在肝硬化腹水治療方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。腹水超濾濃縮回輸技術(shù)單次腹水排出量較大，可以實(shí)現(xiàn)快速緩解腹脹、胸悶、呼吸困難等癥狀，與腹腔穿刺放液比較，過程柔緩，患者耐受性好〔13〕。腹水超濾濃縮回輸技術(shù)可以有效排除內(nèi)毒素，防治腹水感染，改善內(nèi)環(huán)境，降低腹水再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。另外，腹水超濾濃縮回輸技術(shù)回輸白蛋白，可以減少白蛋白使用量，降低治療費(fèi)用，具有一定經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。內(nèi)毒素是革蘭陰性細(xì)菌壁中成分，其化學(xué)成分為脂多糖，在細(xì)菌死亡時(shí)從細(xì)胞壁崩解釋放，可引起發(fā)熱、微循環(huán)障礙、凝血功能紊亂等，影響人體正常生理活動(dòng)〔15〕。內(nèi)毒素普遍存在于人體內(nèi)，在水中僅需少量養(yǎng)分即可存活，在正常情況下肝臟組織可以快速清除門靜脈內(nèi)毒素，當(dāng)肝臟出現(xiàn)損傷時(shí)，人體內(nèi)毒素清除能力下降，內(nèi)毒素大量累積，可能引起內(nèi)毒素血癥，加劇肝臟損傷，并影響血流動(dòng)力循環(huán)，導(dǎo)致肝硬化水鈉潴留。相關(guān)研究顯示，內(nèi)毒素水平與肝功能損傷病情發(fā)展呈正相關(guān)關(guān)系，是肝硬化腹水形成重要影響因素〔16〕。內(nèi)毒素具有極強(qiáng)耐熱性，清除難度大，本研究表明腹腔穿刺放液與TIPS兩種治療方案均不能有效清除內(nèi)毒素，而腹水超濾濃縮回輸技術(shù)可以通過超濾濃縮腹水，濾去多余內(nèi)毒素，避免內(nèi)毒素血癥發(fā)生，抑制內(nèi)毒素對(duì)肝功能的損傷。本研究提示TIPS與腹水超濾濃縮回輸技術(shù)對(duì)頑固性肝硬化腹水均可以有效抑制腹水生成，促進(jìn)腹水消退，減輕患者體重，縮小腹圍，增加尿量，顯著改善患者癥狀與體征。