代謝綜合征對前循環(huán)腦梗死患者頸動脈結構的影響

杜曉光 馬曉艷 張曉紅 周麗

(濰坊市人民醫(yī)院 1神經(jīng)內科，山東 濰坊 261000；2重癥醫(yī)學科；3超聲科)

代謝綜合征(MetS)是一組以高血壓、糖代謝異常、脂代謝異常和腹型肥胖為特征的臨床綜合征。隨著我國人口老齡化加劇，居民暴飲暴食及久坐少動等不良生活方式的增多，MetS的患病率逐年增加，其中老年人群的患病率高達58.1%〔1〕。MetS及其組分均可增加動脈粥樣硬化的風險。動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要原因。雖然亞洲人群以顱內動脈粥樣硬化更為普遍〔2〕，但一項基于中國缺血性腦卒中人群的多中心研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，顱外動脈狹窄的比例逐漸接近顱內動脈，40～49歲患者的顱內外動脈狹窄的比例為3∶1，該比例在80歲患者中上升為1∶1〔3〕。由于頸動脈粥樣硬化(CAS)可以間接反映腦動脈粥樣硬化的程度，且頸動脈超聲是一種簡便、有效、無創(chuàng)的評估血管結構成像方法。故本研究旨在通過頸動脈超聲檢查探討MetS及其組分對老年前循環(huán)腦梗死患者頸動脈結構的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內科2016年5月至2018年6月收診的年齡≥60歲的老年急性前循環(huán)腦梗死患者105例，其中男58例，女47例，平均年齡(70.8±6.87)歲，根據(jù)是否患MetS，分為MetS組 59例和非MetS(即No-MetS)組46例。

1.2納入標準 (1)腦梗死診斷標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準，并經(jīng)頭顱計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)證實〔4〕，②發(fā)病時間≤72 h。(2)MetS的診斷標準：根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013 年版)》〔5〕診斷標準及腦梗死急性期對MetS各組分的影響，修訂如下：①中心性肥胖：腰圍，男≥90 cm，女≥85 cm；②高血糖：空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L或餐后2 h血糖(2 h PG)≥7.8 mmol/L，否認糖尿病史，出院后3個月門診行口服葡萄糖耐量試驗〔6〕仍符合上述標準者或既往確診糖尿病者；③高血壓：血壓≥130/85 mmHg，否認高血壓病史，腦梗死發(fā)病超過1 w后的24 h平均動脈壓仍符合上述標準者〔7〕或已確診為高血壓者。④空腹三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L；⑤空腹高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，具備以上3項或更多項即可診斷MetS。

1.3排除標準 ①后循環(huán)腦梗死；②非動脈粥樣硬化原因導致的腦梗死；③明顯腦水腫、梗死后出血轉化、應激性潰瘍等嚴重腦卒中后并發(fā)癥；④創(chuàng)傷、血液病、結締組織病及嚴重的全身性疾??；⑤已接受他汀或貝特類藥物治療；⑥無法行頭MRI或頸動脈超聲檢查。

1.4方法

1.4.1基本資料 收集人口學資料包括既往病史、吸煙史、飲酒史、心臟病史(包括冠心病、心力衰竭、心房纖顫)等，記錄血壓及腰圍。吸煙的標準是每日1支且連續(xù) 1 年以上，飲酒的標準是每日飲酒50 g(1兩)且連續(xù)1年以上〔8〕。

1.4.2實驗室檢查 患者均空腹8 h后次日清晨抽取肘部靜脈血以檢測TG、HDL-C、FPG等，隨后口服葡萄糖75 g，2 h后再次留取靜脈血檢測2 h PG。

1.4.3頸動脈彩超檢 GE彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～10 MHz，患者去枕平臥，至少休息15 min，頭偏向一側，充分暴露受檢血管，2個測量位點分別是頸總動脈分叉口近心端1 cm和2 cm處，測量以上2個位點的頸動脈內膜中層厚度(CIMT)，記錄兩側CIMT的平均值；檢測頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內動脈顱外段，雙側6段血管的斑塊總數(shù)和斑塊性質。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會血管超聲檢查指南，中層厚度(IMT)及斑塊的界定：CIMT≥1.0 mm 為內膜增厚，局限性IMT≥1.5 mm定義為斑塊〔9〕。根據(jù)斑塊的物理特征分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊，穩(wěn)定斑塊包括扁平斑和硬斑，不穩(wěn)定斑塊包括軟斑、混合斑和潰瘍斑〔10〕。頸內動脈狹窄的診斷標準，采用2003年美國放射年會超聲會議公布的標準〔11〕，狹窄率<50%為輕度狹窄，狹窄率50%～69%為中度狹窄，狹窄率≥70%為重度狹窄，多處狹窄者以狹窄最重處為準。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、非參數(shù)檢驗、χ2檢驗、線性趨勢χ2檢驗、多元逐步回歸分析、二分類Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1一般資料比較 兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史及心臟病史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MetS組腰圍、FPG、2 h PG、收縮壓、舒張壓和TG顯著高于對照組(P<0.05)，HDL-C顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組CAS結構指標比較 MetS組CIMT、不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率和頸動脈中度以上狹窄發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組基線資料比較〔M(Q25,Q75)〕

表2 兩組CAS結構指標比較〔n(%)〕

2.3MetS組分個數(shù)與CIMT的關系 MetS 1組分組(患MetS任1項組分)～MetS 5組分組(患MetS任5項組分)例數(shù)分別為17、15、23、24、12例，CIMT分別為(0.97±0.17)mm，(1.01±0.12)mm，(1.03±0.17)mm，(1.07±0.13)mm，(1.16±0.12)mm。隨著MetS組分個數(shù)的增多，老年前循環(huán)腦梗死患者的CIMT逐漸增加(χ2=6.065，P=0.014)。

2.4MetS組分對老年前循環(huán)腦梗死患者CAS的影響 以腰圍、FPG、2 h PG、收縮壓、舒張壓、TG和HDL-C為自變量，以CIMT為因變量，進行多元逐步回歸分析結果顯示，腰圍、收縮壓和2 h PG是老年前循環(huán)腦梗死患者CIMT的主要影響因素(P<0.01，P<0.001)，見表3。以是否存在頸動脈中度以上狹窄為因變量，進行二分類Logistic回歸分析，結果顯示，收縮壓是老年前循環(huán)腦梗死患者頸動脈中度以上狹窄的主要影響因素〔B=0.045,標準誤=0.020,Walds=4.917,P=0.027,Exp(B)=1.046,95%CI:1.005～1.089〕。

表3 CIMT影響因素的多元回歸分析

3 討 論

CIMT增厚、動脈粥樣硬化斑塊和頸動脈狹窄閉塞是CAS發(fā)展過程的不同階段，它們可以同時存在，均與缺血性腦卒中有著密切的聯(lián)系。MetS增加CAS的風險〔12〕，且與老年非心源性腦梗死發(fā)病和死亡的風險增加有關〔13〕。本研究結果提示伴MetS的老年前循環(huán)腦梗死患者頸動脈結構損害的程度較對照組加重。本文的研究對象為老年腦梗死患者，這類患者是MetS的特殊人群，本文關于MetS對該類患者CAS的影響與之前的研究結果一致〔14～16〕。

IMT不僅是動脈粥樣硬化的早期指標，也可以反映CAS的進展情況〔17〕。本研究發(fā)現(xiàn)在MetS的各組分中，影響老年前循環(huán)腦梗死患者CTMT的主要因素是腰圍、收縮壓和2 h PG。隨著MetS組分個數(shù)的增加，老年前循環(huán)腦梗死患者的CIMT逐漸增加。腹型肥胖是MetS的主要始發(fā)因素，與胰島素抵抗、脂肪組織功能障礙和炎癥等多種代謝紊亂有關，增加動脈粥樣硬化的風險〔18〕，故腹型肥胖在一系列參與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的相關危險因素中具有關鍵地位。而高血壓通過機械作用力和沖擊作用改變血流動力學，損傷內膜，促進CIMT增加。MARE等級研究數(shù)據(jù)顯示高血壓和腹型肥胖在參與MetS相關的CAS發(fā)病機制中起關鍵性作用〔19〕。Kerimkulova等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，在MetS的組分中，與CIMT相關性最強的因素是高血壓和腹型肥胖，本文與其研究結果一致。MetS的病理生理機制還與糖耐量受損有關，高血糖通過促進血管內皮功能紊亂和血管平滑肌細胞增殖引起頸動脈結構的改變〔21〕。Kato 等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)2 h PG與IMT顯著相關，本文與其研究結論一致。

頸動脈狹窄是CAS的晚期表現(xiàn)，可以導致其遠端分支血管供血區(qū)域發(fā)生分水嶺區(qū)低灌注，導致腦梗死〔23〕。本研究發(fā)現(xiàn)在MetS各組分中，影響老年前循環(huán)腦梗死患者頸動脈中度以上狹窄的主要因素是收縮壓。本研究與Admani等〔24〕的研究結果一致，該研究發(fā)現(xiàn)65歲以上老年腦梗死患者顱外頸動脈狹窄與收縮壓顯著正相關。一項基于2 589例中國北方人群的頸動脈狹窄相關風險的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓是顱外頸動脈狹窄的獨立危險因素，本文研究結果與其一致〔25〕。

MetS各組分對CAS的影響既各自獨立又相互作用，通過多種途徑參與CAS的發(fā)生發(fā)展，當這些組分并存一體，表現(xiàn)為MetS時，顯著加快動脈粥樣硬化的進程〔26〕。本研究結果說明MetS與腹型肥胖、高血糖、高血壓及脂代謝異常的關系更為密切。

本研究是單中心研究，樣本量較少。其次，評估CAS檢查方式單一，未結合CT血管成像和磁共振血管檢查等多種影像學方法對動脈進行綜合評估，這可能使研究結果發(fā)生偏移。目前MetS的發(fā)病機制尚不完全清楚，其對腦梗死患者CAS影響的具體機制還有待進一步研究。早期識別和積極干預MetS及其組分，可預防和延緩老年腦梗死人群CAS的進程。超聲檢查CAS的結構可能是評估老年人群缺血性腦血管病風險和制定治療方案的有效工具。