起搏器植入術(shù)后患者囊袋感染危險(xiǎn)因素的Meta分析

蔡麗梅，舒玲玲，陳潔珊，任敏陶

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州 510120；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州 510630）

隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，心臟起搏器已廣泛應(yīng)用于臨床，而起搏器相關(guān)感染也隨之增加。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者們探討了起搏器植入術(shù)后患者發(fā)生囊袋感染的危險(xiǎn)因素，主要包括高齡、起搏器更換、合并糖尿病等，但每個(gè)研究納入的危險(xiǎn)因素不全一致，所納入相同危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果也不盡相同。因此，本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)、外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于起搏器植入術(shù)后患者發(fā)生囊袋感染危險(xiǎn)因素的研究，以明確起搏器植入術(shù)后患者發(fā)生囊袋感染的危險(xiǎn)因素，為臨床早期預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究方法：國(guó)內(nèi)、外公開(kāi)發(fā)表的語(yǔ)種為中、英文的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究。（2）研究對(duì)象：起搏器植入術(shù)后患者，包括植入各種心臟電子設(shè)備裝置的患者。（3）結(jié)局指標(biāo)：發(fā)生囊袋感染。囊袋感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］為（1）囊袋淺表感染：局部皮膚及切口的疼痛，可有炎性分泌物滲出，但無(wú)明顯的波動(dòng)感或壓痛，病原菌未累及囊袋；（2）囊袋感染：切口的遷延不愈或裂開(kāi)處有炎性分泌物滲出，或囊袋部位皮膚變薄，疼痛劇烈，多伴有全身癥狀；（3）菌血癥：出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、皮疹等全身癥狀；（4）感染性心內(nèi)膜炎。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)發(fā)表；（2）資料不全，無(wú)法獲取全文；（3）無(wú)法提取數(shù)據(jù)；（4）Newcastle-Ottawa 質(zhì)量評(píng)價(jià)表評(píng)分＜7 分。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普資訊（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）。檢索時(shí)限：從建庫(kù)至2020 年11 月31 日。檢索策略為英文檢索詞：“pacemaker/cardiac resynchronization therapy devices”“infections”“relative/risk*/relative risk/risks”“cohort studies/cohort/stud*”；中文檢索詞：“心臟起搏器/起搏器”“感染”“危險(xiǎn)因素/影響因素/病因/相關(guān)因素”“病例對(duì)照研究/病例對(duì)照/隊(duì)列研究”。在關(guān)鍵詞、標(biāo)題或摘要中采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

研究者將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 軟件，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要、全文篩選出符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。由2 名研究人員獨(dú)立對(duì)獲得的合格文獻(xiàn)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)信息數(shù)據(jù)提取并且交叉核實(shí)，提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、樣本量、樣本來(lái)源、危險(xiǎn)因素、結(jié)果等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Newcastle-Ottawa 質(zhì)量評(píng)價(jià)表［2］（Newcastle Ottawa Scale，NOS）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表包括研究人群的選擇、組間可比性、暴露因素或結(jié)果的測(cè)量3 個(gè)類別，總分為9 分。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)同時(shí)由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行，將總分≥7 分的文獻(xiàn)納入研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究meta 分析采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行，各研究間是否存在異質(zhì)性通過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)來(lái)判斷，并根據(jù)I2值判斷異質(zhì)性大小。I2≤50%時(shí)認(rèn)為各研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)I2＞50%時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析并進(jìn)行敏感性分析，計(jì)算排除導(dǎo)致異質(zhì)性的研究后的綜合效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本次研究文獻(xiàn)共獲得488 篇，通過(guò)其他方式獲取0 篇。所有文獻(xiàn)采用NoteExpress 軟件進(jìn)行管理，剔除重復(fù)文獻(xiàn)58 篇及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)405篇。全文閱讀并且采用NOS對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后排除14 篇文獻(xiàn)，最終進(jìn)入本次meta 分析的有11 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的特征

共納入11 篇［3-13］文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2015-2020 年，均為病例對(duì)照研究，樣本量為12 108 例，囊袋感染共255 例，納入文獻(xiàn)的基本情況和NOS 質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 納入meta 分析文獻(xiàn)的基本情況

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 起搏器囊袋感染危險(xiǎn)因素的meta分析 在納入的11 篇［3-13］研究中，起搏器更換或升級(jí)、手術(shù)時(shí)間、囊袋血腫等12 個(gè)因素在2 個(gè)以上研究被提及，故進(jìn)一步分析探討；忽視僅在少數(shù)研究中提及的危險(xiǎn)因素，為避免結(jié)果偏倚的產(chǎn)生予以剔除。對(duì)起搏器更換或升級(jí)、手術(shù)時(shí)間、囊袋血腫、年齡、抗凝治療、糖尿病、起搏器類型、心力衰竭、切口脂肪液化、男性、未使用抗生素、手術(shù)次數(shù)≥2 次12 個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，起搏器更換或升級(jí)、囊袋血腫、年齡、糖尿病、未使用抗生素5 個(gè)危險(xiǎn)因素提示異質(zhì)性較高（I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，其他7 個(gè)危險(xiǎn)因素異質(zhì)性較?。↖2=0%～41%），各研究之間同質(zhì)性較高，采用固定效應(yīng)模型。各研究因素的meta 分析結(jié)果見(jiàn)表2。由表2 可以看出，手術(shù)時(shí)間、囊袋血腫、年齡、抗凝治療、糖尿病、起搏器類型、心力衰竭、切口脂肪液化、男性、手術(shù)次數(shù)≥2 次10 項(xiàng)危險(xiǎn)因素合并OR值及95%CI 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，手術(shù)時(shí)間、囊袋血腫、年齡、抗凝治療、糖尿病、起搏器類型、心力衰竭、切口脂肪液化、男性、手術(shù)次數(shù)≥2 次是起搏器囊袋感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 起搏器植入術(shù)后患者囊袋感染危險(xiǎn)因素meta 分析結(jié)果

2.3.2 敏感性分析 在起搏器更換或升級(jí)、囊袋血腫、年齡、糖尿病因素的敏感性分析中，通過(guò)逐一排除，分別發(fā)現(xiàn)Xiang-Fei Feng 等［7］、俞章平等［11］和李暢等［13］的研究對(duì)分析結(jié)果影響較大，當(dāng)將其排除時(shí)，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2值可分別從97%降至0、89%降至33%、80%降至0、60%降至0，結(jié)果顯示起搏器更換或升級(jí)（OR=2.68，95%CI：1.46～4.90，P=0.01＜0.05）、囊袋血腫（OR=2.19，95%CI：1.57～3.04，P＜0.01）、年齡（OR=2.54，95%CI：1.61～4.03，P＜0.01）、糖尿病（OR=3.83，95%CI：2.36～6.21，P＜0.01）是起搏器囊袋感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分別采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型計(jì)算各因素和起搏器囊袋感染之間的關(guān)系，比較OR值和95%CI。結(jié)果顯示起搏器更換或升級(jí)、手術(shù)時(shí)間、囊袋血腫、年齡、抗凝治療、糖尿病、起搏器類型、心力衰竭、切口脂肪液化、男性、手術(shù)次數(shù)≥2 次11 項(xiàng)因素的合并效應(yīng)值均較接近，說(shuō)明meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)定。敏感性分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 敏感性分析結(jié)果

3 討論

起搏器囊袋感染是永久性心臟起搏器植入術(shù)后患者常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［14］，國(guó)內(nèi)、外對(duì)起搏器囊袋感染的研究與報(bào)道有很多，但不同研究所得到的危險(xiǎn)因素結(jié)果差異較大。通過(guò)meta分析結(jié)果表明，起搏器更換或升級(jí)、手術(shù)時(shí)間、囊袋血腫、年齡、抗凝治療、糖尿病、起搏器類型、心力衰竭、切口脂肪液化、男性、手術(shù)次數(shù)≥2 次是起搏器囊袋感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡是起搏器囊袋感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與安裝心臟起搏器的患者年齡普遍較大，而老年人身體各項(xiàng)功能退化，自身免疫力降低，多伴有心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，使得手術(shù)切口不易愈合，造成感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但也有研究結(jié)果表明高齡并不是起搏器囊袋感染的高危因素［15］。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，囊袋傷口暴露的時(shí)間也在延長(zhǎng)，從而增加病原菌入侵的機(jī)會(huì)，感染的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增加。心臟起搏器再次植入、手術(shù)次數(shù)的增多可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，此結(jié)果與周卓東等［16］的研究結(jié)果一致，這可能與無(wú)菌操作、是否圍術(shù)期預(yù)防性抗生素治療、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)。本研究表明，有囊袋血腫患者發(fā)生囊袋感染是沒(méi)有囊袋血腫患者的5.46 倍。

近年來(lái)隨著對(duì)心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的重視，越來(lái)越多的血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者接受抗凝治療，這其中有部分患者因病情需要安裝起搏器，在此類患者中囊袋血腫的發(fā)生率有增加的趨勢(shì)［17-18］，可能是因?yàn)槟掖[的形成為病原菌的生長(zhǎng)提供了營(yíng)養(yǎng)豐富的環(huán)境，使得囊袋感染的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于未發(fā)生囊袋血腫的患者。

本研究表明，合并糖尿病或心力衰竭的患者更容易發(fā)生起搏器囊袋感染。心力衰竭患者自身機(jī)能下降、抵抗力低下，容易誘發(fā)感染。若糖尿病患者處于高血糖狀態(tài)，患者的血漿滲透壓會(huì)增加、患者體內(nèi)的白細(xì)胞活力顯著受限，巨噬細(xì)胞的吞噬能力顯著下降，機(jī)體的細(xì)胞及體液免疫低下，殺菌能力降低，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)的中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬及殺傷作用降低，體內(nèi)病原菌無(wú)法得到有效清除，且高血糖環(huán)境也為病原菌繁殖生長(zhǎng)提供了有利條件，使囊袋感染風(fēng)險(xiǎn)增加［19-20］。因此，對(duì)于起搏器植入患者術(shù)前需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者的血糖和評(píng)估心功能情況，嚴(yán)格控制血糖、改善患者的心功能。

本研究發(fā)現(xiàn)起搏器的類型是起搏器囊袋感染的高危因素，植入雙腔或三腔起搏器患者感染概率是植入單腔起搏器患者的6.62 倍。本研究結(jié)果顯示，切口脂肪液化也是引起囊袋感染的高危因素之一?？赡茉?yàn)榍锌谥疽夯侵窘M織的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，可引起無(wú)菌性壞死，而組織壞死、血腫形成、死腔等均能削弱機(jī)體局部組織抵抗力，可增加病原菌繁殖生長(zhǎng)概率［19］。

本研究亦表明男性是起搏器囊袋感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與男性術(shù)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)幅度較大、身體活動(dòng)相對(duì)較多，增加起搏器電極和起搏器與囊袋的摩擦以及容易損傷起搏器植入部位等有關(guān)［9］。

本研究結(jié)果顯示未使用抗生素不是起搏器囊袋感染的危險(xiǎn)因素（P＞0.05），這可能與納入文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。此外，國(guó)內(nèi)、外還有一些文獻(xiàn)報(bào)道了體質(zhì)量指數(shù)、住院時(shí)間、起搏器導(dǎo)線類別及條數(shù)、手術(shù)排序、慢性肝病、Charlson index、手術(shù)環(huán)境等對(duì)起搏器囊袋感染的有影響，但由于數(shù)據(jù)較少而沒(méi)有納入這次meta 分析。

本研究對(duì)納入文獻(xiàn)的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析，并對(duì)I2＞50%的因素計(jì)算排除導(dǎo)致異質(zhì)性的研究后的綜合效應(yīng)，所有因素固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型分析計(jì)算的OR值較為接近，合并的結(jié)果基本可靠。同時(shí)本研究也存在一定的局限性：首先，Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1 建議文獻(xiàn)數(shù)量至少為10 篇時(shí)做漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析更有意義［21］，本研究中危險(xiǎn)因素涉及的文獻(xiàn)數(shù)量均少于10 篇，故未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，可能存在發(fā)表偏倚；其次，國(guó)內(nèi)、外也有文章報(bào)道了其他因素對(duì)起搏器囊袋感染的影響，但由于數(shù)據(jù)無(wú)法獲取或其他原因而無(wú)法納入此次meta 分析，可能會(huì)對(duì)分析的質(zhì)量和研究的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為起搏器更換或升級(jí)、手術(shù)時(shí)間、囊袋血腫、高齡、抗凝治療、糖尿病、起搏器類型、心力衰竭、切口脂肪液化、男性、手術(shù)次數(shù)≥2 次是起搏器植入術(shù)后患者囊袋感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于起搏器植入術(shù)后的患者需要積極的評(píng)估發(fā)生囊袋感染的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)監(jiān)測(cè)這些危險(xiǎn)因素，并及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，可以有效預(yù)防感染的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。