全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與經(jīng)皮加壓鋼板對(duì)移位型股骨頸骨折的中遠(yuǎn)期療效

趙大中，曲金寧，賈立華

(1北京電力醫(yī)院骨一科，北京 100073；2北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院骨科，北京 100055)

移位型股骨頸骨折一般由高能量暴力導(dǎo)致，骨折處遠(yuǎn)端位置常呈現(xiàn)明顯的上移和外旋，局部血管受損嚴(yán)重，需要及時(shí)手術(shù)治療以完成骨折解剖復(fù)位[1]。目前臨床上治療移位型股骨頸骨折的常見(jiàn)手術(shù)方法包括內(nèi)固定術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)等。有研究報(bào)道，內(nèi)固定術(shù)存在一定失敗率，一旦手術(shù)失敗會(huì)大大增加患者術(shù)后股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且再次行關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和成本更大[2]，因此優(yōu)化手術(shù)治療方案具有重要臨床價(jià)值。經(jīng)皮加壓鋼板治療是在動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種內(nèi)固定方法，具有更高的生物學(xué)穩(wěn)定性，可以有效抵消固定角度帶來(lái)的缺陷[3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種并發(fā)癥較少的股骨頸骨折治療術(shù)式，可以有效降低二次手術(shù)率。但目前臨床上關(guān)于移位型股骨頸骨折的具體手術(shù)方法仍存在一定爭(zhēng)議，尚未達(dá)成一致意見(jiàn)[4]。本研究比較經(jīng)皮加壓鋼板與THA治療移位型股骨頸骨折的臨床效果，旨在為臨床手術(shù)方案評(píng)估提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析北京電力醫(yī)院2016年1月～2018年5月收治的128例移位型股骨頸骨折患者的病例資料，其中68例患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組)治療，60例患者采用經(jīng)皮加壓鋼板(經(jīng)皮加壓鋼板組)治療。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者男性35例，女性33例；左側(cè)和右側(cè)骨折分別有32例、36例。經(jīng)皮加壓鋼板組患者男性30例，女性30例；左側(cè)和右側(cè)骨折分別有28例、32例。2組患者性別、骨折位置等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2016008)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)GardenⅢ、Ⅳ型移位型股骨頸骨折[5]；(2)首次發(fā)生移位型股骨頸骨折且于骨折1周內(nèi)接受手術(shù)治療；(3)骨折前均可以自由行走，且生活自理；(4)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪時(shí)間不足3年；(2)骨折時(shí)合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或?qū)儆诓±硇怨钦郏?3)有髖部手術(shù)或骨折史。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均仰臥位行全身麻醉或聯(lián)合硬膜外麻醉，在C型臂X光機(jī)透視下對(duì)復(fù)位患肢進(jìn)行牽引、提拉、撬拔并內(nèi)旋消除患者股骨頸前傾角，達(dá)到解剖復(fù)位后進(jìn)行手術(shù)治療。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組：(1)沿患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)將皮膚組織逐層切開(kāi)以充分暴露骨折部位和關(guān)節(jié)囊，將股骨頭完全取出；(2)髖臼暴露完全后將粉碎的碎骨及周?chē)M織清理完全，然后對(duì)髖臼軟骨面進(jìn)行不斷打磨，以軟骨上出現(xiàn)點(diǎn)狀出血為宜，再將髖臼假體注入患者髖部；(3)于小轉(zhuǎn)子上方截骨，逐級(jí)擴(kuò)髓后將生物型股骨假體插入，然后用生理鹽水對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行徹底清洗并放置引流管；(4)最后對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合?；颊咝g(shù)后接受常規(guī)抗感染治療，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能屈伸鍛煉，術(shù)后1～3周指導(dǎo)患者鍛煉下床拄拐行走能力。

經(jīng)皮加壓鋼板組：(1)手術(shù)前使用X線檢查儀對(duì)患者的股骨小粗隆上緣進(jìn)行位置確定，然后在患者大腿外側(cè)行長(zhǎng)度約為2 cm的縱形切口，并切開(kāi)髂脛束和分離股外側(cè)?。?2)將已安裝好瞄準(zhǔn)器的經(jīng)皮加壓鋼板朝遠(yuǎn)端方向插入，然后通過(guò)正位透視以確保鋼板緊貼于股骨外側(cè)皮質(zhì)，且與股骨長(zhǎng)軸位置平行；(3)測(cè)量遠(yuǎn)端頭頸螺釘，使其位于股骨距切線上方約2.5 mm處，并使用定位針將其固定；(4)選擇瞄準(zhǔn)器上第2個(gè)垂直孔為中心點(diǎn)，行長(zhǎng)度約為3.5 cm的切口，插入骨鉤并將加壓鋼板遠(yuǎn)端固定后，分別在正位和側(cè)位上根據(jù)定位針對(duì)加壓螺釘位進(jìn)行判斷；(5)進(jìn)行遠(yuǎn)端頭頸加壓螺釘?shù)陌惭b，然后由遠(yuǎn)端向近端安裝3枚股骨干螺釘，最后完成近端頭頸加壓螺釘?shù)陌惭b，術(shù)中骨折復(fù)位后Garden對(duì)線指數(shù)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(6)所有螺釘安裝完成后，對(duì)所有螺釘?shù)奈恢眠M(jìn)行再次確認(rèn)，最后對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合。術(shù)后常規(guī)治療和鍛煉與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組相同。

通過(guò)門(mén)診和電話對(duì)2組患者進(jìn)行為期3年的隨訪，對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行信息采集和評(píng)定，術(shù)后1年內(nèi)每個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪，術(shù)后2～3年每3個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪，并于術(shù)后1、2、3年入院檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；(2)術(shù)中出血量；(3)術(shù)中輸血量；(4)術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量水平(術(shù)后1～3年)(1)采用Zuckerman功能恢復(fù)量表(functional recovery scale，F(xiàn)RS)[6]評(píng)估患者術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)功能，包括基本日常生活活動(dòng)能力(穿衣、吃飯、如廁、洗澡)、工具日常生活活動(dòng)能力(做家務(wù)、做飯、購(gòu)物、乘車(chē))、行走能力以及步行能力，完成評(píng)估后可以通過(guò)權(quán)重計(jì)算得出最終FRS評(píng)分。(2)采用歐洲五維健康量表(European quality of life 5-dimensions，EQ-5D)[7]對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，EQ-5D共包括5個(gè)維度：疼痛或不適、行動(dòng)能力、生活自理能力、日?；顒?dòng)能力及抑郁或焦慮情況。每個(gè)維度又分為3個(gè)水平：無(wú)困難、存在困難和非常困難。

1.3.3 醫(yī)療費(fèi)用 通過(guò)系統(tǒng)查閱醫(yī)院醫(yī)療記錄，比較2組患者在手術(shù)期間、術(shù)后3年內(nèi)住院及門(mén)診關(guān)于骨折就診的醫(yī)療花費(fèi)。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 包括髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、慢性疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)均明顯大于經(jīng)皮加壓鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001；表1)。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

GroupnLength of operation(min)Intraoperative blood loss(ml)Intraoperative blood transfusion(ml)Length of hospital stay after operation(d)Total hip arthroplasty6890.65±5.86496.63±30.58246.64±30.5416.47±2.36Percutaneous compression plate6072.28±4.77301.25±19.2545.25±7.896.56±1.75t19.28843.76752.43127.179P value<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 2組患者隨訪期間髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量比較

對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后1、2和3年隨訪，結(jié)果顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者在各隨訪時(shí)間點(diǎn)的髖部功能(FRS評(píng)分)均顯著高于經(jīng)皮加壓鋼板組(P<0.05)；但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者生活質(zhì)量(EQ-5D)與經(jīng)皮加壓鋼板組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。2組患者典型病例術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后3年隨訪X線圖詳見(jiàn)圖1，圖2。圖1，患者男，58歲，左側(cè)發(fā)生移位型股骨頸骨折，行經(jīng)皮加壓鋼板固定術(shù)。A：術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片，基底型，斷端移位；B：術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線片，骨折復(fù)位良好，鋼板在位有效；C：術(shù)后3 d側(cè)位X線片，骨折斷端對(duì)位良好，鋼板螺釘在位有效；D：術(shù)后3年X線片，骨折線消失，鋼板在位無(wú)松動(dòng)。圖2，患者女，67歲，左側(cè)發(fā)生移位型股骨頸骨折，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。A：術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片，頭下型，斷端嵌插明顯；B：術(shù)前髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，骨折移位明顯；C：術(shù)后3 d雙髖正位X線片，髖臼無(wú)移位，假體位置良好；D：術(shù)后3年雙髖位X線片，雙側(cè)髖臼位置對(duì)稱，假體無(wú)松動(dòng)及移位。

表2 2組患者隨訪期間髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量比較

圖1 經(jīng)皮加壓鋼板組58歲男性左側(cè)移位型股骨頸骨折患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪3年髖關(guān)節(jié)X線檢查結(jié)果Figure 1 X-ray films of one 58 years old male patient with a displaced femoral neck fracture on left side in percutaneous compression plate group before operation, after operation and at 3-year follow-up A: X-ray of hip joint before operation; B: X-ray of hip joint after operation; C: X-ray of hip joint 3 days after operation; D: X-ray of hip joint 3 years after operation, showing good fracture healing.

圖2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組67歲女性左側(cè)移位型股骨頸骨折患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪3年X線檢查結(jié)果Figure 2 X-ray films of one 67 years old female patient with a displaced femoral neck fracture on left side in total hip arthroplasty group before operation, after operation and at 3-year follow-upA: preoperative orthotopic X-ray of hip joint ; B: preoperative lateral X-ray of hip joint; C: X-ray of both hip joints 3 days after operation, showing the prosthesis fixation position and satisfactory results; D: X-ray of both hips 3 years after operation.

2.3 2組患者醫(yī)療費(fèi)用比較

2組患者治療期間各項(xiàng)治療費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者的初次手術(shù)費(fèi)用及治療總費(fèi)用顯著高于經(jīng)皮加壓鋼板組，二次手術(shù)費(fèi)和隨訪3年期間的求醫(yī)問(wèn)藥費(fèi)用顯著低于經(jīng)皮加壓鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 2組患者醫(yī)療費(fèi)用比較

2.4 2組患者術(shù)后3年并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后3年期間，經(jīng)皮加壓鋼板組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.199,P<0.05；表4)。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

移位型股骨頸骨折一般存在明顯移位，臨床治療時(shí)不容易通過(guò)牽引復(fù)位或手法復(fù)位恢復(fù)解剖位置，增加股骨頭血液循環(huán)受阻及股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[8]。采用手術(shù)治療股骨頸骨折已經(jīng)是目前臨床上達(dá)成的共識(shí)，骨折內(nèi)固定術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是兩種常用的手術(shù)方法，但針對(duì)股骨頸骨折患者手術(shù)方式的選擇仍存在一定爭(zhēng)議，尤其是老年股骨頸骨折患者，其手術(shù)方式受身體基礎(chǔ)狀況及預(yù)期壽命等影響。此外，患者對(duì)髖部功能的需求及對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的承受能力也是影響手術(shù)方案選擇的重要因素[9]。因此，綜合研究不同手術(shù)方法的臨床價(jià)值具有重要指導(dǎo)意義。

內(nèi)固定治療術(shù)可以最大程度保留患者的股骨頭，過(guò)去臨床上多采用滑動(dòng)髖螺釘或3枚空心加壓螺釘固定治療。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，解剖復(fù)位和內(nèi)固定效果與患者術(shù)后股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生之間存在密切聯(lián)系，因此在2種內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)固定方式及效果對(duì)于臨床治療移位型股骨頸骨折具有重要意義。王武等[10]為提升骨折端對(duì)抗旋轉(zhuǎn)的能力，將1枚螺釘置于滑動(dòng)髖螺釘上方位置，固定效果更佳，但該結(jié)構(gòu)的固定角度仍不夠完整。近來(lái)有學(xué)者提出一種在動(dòng)力髖螺釘基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的固定術(shù)，即經(jīng)皮加壓固定術(shù)，其生物學(xué)穩(wěn)定性相比動(dòng)力髖螺釘有很大提高，可以顯著改善固定角度不足的缺陷。Gomez-Vallejo等[11]研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)，經(jīng)皮加壓鋼板能夠抵抗的扭轉(zhuǎn)負(fù)荷應(yīng)力及軸向力相比滑動(dòng)髖螺釘明顯提升，力學(xué)穩(wěn)定性方面具顯著優(yōu)勢(shì)。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種對(duì)患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行全部替換的手術(shù)方法，術(shù)后功能恢復(fù)快，可有效降低患者術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)價(jià)格昂貴、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大[12]。本研究比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與經(jīng)皮加壓鋼板治療移位型股骨頸骨折的中遠(yuǎn)期治療效果，結(jié)果顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)均明顯高于經(jīng)皮加壓鋼板組(P<0.05)?；颊咝g(shù)后隨訪結(jié)果顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者在各隨訪時(shí)間點(diǎn)的髖部功能(FRS評(píng)分)均顯著高于經(jīng)皮加壓鋼板組(P<0.05)，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者生活質(zhì)量(EQ-5D)與經(jīng)皮加壓鋼板組相比并無(wú)顯著差異(P>0.05)。在并發(fā)癥發(fā)生方面，經(jīng)皮加壓鋼板組患者在術(shù)后隨訪3年期間的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(P<0.005)。與以往研究結(jié)果相似，本研究也發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者圍術(shù)期相關(guān)參數(shù)優(yōu)于經(jīng)皮加壓鋼板組，但手術(shù)復(fù)雜程度及給患者造成的創(chuàng)傷更大，手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。但很多研究者認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相當(dāng)于是對(duì)股骨頭進(jìn)行了一次性治療，因此術(shù)后產(chǎn)生的股骨頭壞死及骨折不愈合等風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯降低[13]。值得注意的是，術(shù)后3年，雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，但2組患者的生活質(zhì)量并無(wú)顯著差異，說(shuō)明行經(jīng)皮加壓鋼板治療的患者行走與生活并未受到影響，療效較佳。

有報(bào)道指出全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后植入的假體存在20年左右的使用年限，隨著置換時(shí)間延長(zhǎng)，其存在一定磨損，會(huì)影響髖關(guān)節(jié)功能，且患者如果一旦發(fā)生假體松動(dòng)，則需要進(jìn)行二次手術(shù)，且翻修手術(shù)復(fù)雜，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷會(huì)更大[14]。因此建議年齡≥70歲的高齡患者可以將全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為首選手術(shù)方式，而對(duì)于年紀(jì)相對(duì)較輕的患者在首次治療時(shí)可以考慮經(jīng)皮加壓鋼板治療等內(nèi)固定術(shù)。

治療費(fèi)用也不可忽視，對(duì)于患者而言性價(jià)比是影響術(shù)式選擇的重要因素。本研究結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者初次手術(shù)費(fèi)用及治療總費(fèi)用顯著高于經(jīng)皮加壓鋼板組，但二次手術(shù)費(fèi)和隨訪3年期間的治療藥費(fèi)用低于經(jīng)皮加壓鋼板組(P<0.05)。馮佳男等[15]研究結(jié)果也顯示，相較于內(nèi)固定術(shù)如復(fù)位空心釘內(nèi)固定，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是更昂貴的一種治療方法。因此我們認(rèn)為在移位型股骨頸骨折治療術(shù)式的選擇上，不能盲目推崇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、身體狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)條件等而作出合理選擇。

本研究的優(yōu)勢(shì)：(1)對(duì)2種不同術(shù)式的患者進(jìn)行了為期3年的隨訪，較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪更有利于客觀評(píng)價(jià)2種術(shù)式的療效；(2)對(duì)2組患者3年期間的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了收集和對(duì)比，更真實(shí)、客觀地體現(xiàn)了不同術(shù)式治療的經(jīng)濟(jì)性價(jià)比。本研究也存在局限性，是回顧性研究，樣本量較少且未進(jìn)行隨機(jī)分組，如有擴(kuò)大樣本量后的多中心前瞻性臨床研究，研究結(jié)論將更具說(shuō)服力。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療移位型股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)功能更佳，術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，但相比經(jīng)皮加壓鋼板治療，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、出血量和創(chuàng)傷面更大、費(fèi)用更高，應(yīng)綜合考慮患者自身情況后合理選擇。