光學相干斷層掃描三步法優(yōu)化冠狀動脈支架再狹窄介入治療的初步研究

袁曉航，張穎倩，章明，潘謝添，荊晶，陳韻岱，高磊

(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心心血管病醫(yī)學部, 北京 100853)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease, CAD)是威脅我國公眾健康的重大疾病。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的主要措施之一，2018年我國冠心病患者平均植入支架1.46個，且隨著時間的發(fā)展有增多趨勢[1]。雖然支架技術(shù)在不斷迭代發(fā)展，但是支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis, ISR)發(fā)生率仍占PCI治療的10%左右[2]。并且ISR的發(fā)生與支架放置時間成正相關(guān)[3]，所以隨著時間的推移發(fā)生ISR的患者將越來越多，這也使得ISR成為目前心血管疾病介入領域的研究熱門。

目前，臨床多用冠狀動脈造影(coronary angio-graphy, CAG)評估冠狀動脈結(jié)構(gòu)和指導PCI。但CAG只能顯示靶血管的二維管腔影像，對于ISR病變無法準確地評估其管腔面積、再狹窄斑塊特點。專家共識推薦識別支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的機制并制定再狹窄的治療策略[4]。腔內(nèi)影像學技術(shù)特別是光學相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)可以幫助識別ISR病變性質(zhì)，既往研究顯示，與CAG相比，OCT指導介入可降低心源性猝死和再次血運重建等事件發(fā)生率[5]。2018年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協(xié)會心肌血運重建指南推薦OCT指導支架優(yōu)化(Ⅱa)[4]，歐洲專家共識中也提到OCT應用于明確ISR的發(fā)生機制[6]，但目前我國還沒有形成公認的標準化的OCT指導治療ISR的流程。本研究旨在總結(jié)臨床經(jīng)驗，形成OCT精準指導“三步法”優(yōu)化ISR介入治療流程并初步探究其治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月至2021年2月在中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心治療的32例ISR患者作為研究對象，回顧性分析其臨床基線資料、手術(shù)數(shù)據(jù)、OCT數(shù)據(jù)及隨訪結(jié)果。納入標準：18～80歲，性別不限，存在明確的心肌缺血癥狀和(或)客觀的證據(jù)，經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷為支架內(nèi)再狹窄，且術(shù)中行OCT檢查。排除標準：術(shù)中未完成三步法及術(shù)后無法完成6個月隨訪的患者。分析患者的基線特征：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎功能不全、慢性心功能不全、冠狀動脈搭橋術(shù)史、吸煙史、植入支架后的服藥史(阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和他汀類藥物)以及OCT數(shù)據(jù)(術(shù)前及術(shù)后最小管腔面積、狹窄率以及再狹窄斑塊性質(zhì))。根據(jù)Mehran分型[7]將本研究病例進行分型：Ⅰ型，局灶型(<10 mm)，細分為連接型、邊緣型、單一局灶型和多點局灶型；Ⅱ型，支架內(nèi)彌漫型(>10 mm，局限于狹窄支架內(nèi)部)；Ⅲ型，增殖型(>10 mm，超出支架邊緣)；Ⅳ型，完全閉塞型?；颊咝g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。所有程序均按照《赫爾辛基宣言》(2013年修訂)中規(guī)定的道德原則進行。

1.2 OCT與手術(shù)流程

1.2.1 OCT圖像采集和分析 本研究采用雅培ILUMIEN OPTIS光學相干斷層掃描血管內(nèi)成像系統(tǒng)采集OCT圖像，采用非球囊阻斷技術(shù)，沿導絲將Dragonfly導管送至距狹窄支架遠端5 mm處定位，推注造影劑后自動回拉成像，回撤速度為18 mm/s，旋轉(zhuǎn)速度為180幀/s。定量和定性的光學相干斷層掃描分析由高年資心血管內(nèi)科醫(yī)師離線進行。

1.2.2 手術(shù)流程與三步法定義 該方法分三步進行，所有患者均經(jīng)右橈動脈入路，選用6 F指引導管，待導管到位后送入工作導絲，然后采用OCT指導“三步法”介入治療流程。

第一步：評估ISR機制。如果OCT導管可以通過ISR的狹窄部位，則行首次OCT檢查并根據(jù)影像結(jié)果判斷ISR發(fā)病機制，即內(nèi)膜增殖、支架膨脹不全、支架貼壁不良或支架斷裂等，根據(jù)不同的ISR發(fā)病機制初步制定相應的預處理策略[8]。對于機械性原因造成的ISR，主要包括支架膨脹不全、原支架尺寸小和支架斷裂等，使用高壓球囊擴張、激光或旋磨等。對于生物性原因造成的ISR，主要包括內(nèi)膜增生(neointimal hyperplasia, NIH)和新生動脈粥樣硬化(neoatherosclerosis, NA)，使用順應性或非順應性球囊對病變處進行預擴張，如果球囊沒有完全擴張，可以考慮選擇棘突球囊或切割球囊等對病變部位再次處理。若OCT導管未通過狹窄部位，則在行首次OCT檢查前用小直徑預擴球囊進行預擴張后再進行上述步驟。

第二步：評估預處理效果。在對病變位置預處理后即刻行第2次OCT檢查，通過OCT檢查的影像結(jié)果評估預處理效果。若管腔狹窄有所改善，則根據(jù)第2次OCT結(jié)果所示，當出現(xiàn)血管壁無夾層，或者僅有A、B型夾層，心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流Ⅲ級，殘余狹窄≤30%時使用藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)[9]，否則使用藥物洗脫支架(drug-eluting stents，DES)。根據(jù)OCT所示管腔大小與病變長度，術(shù)者決定DES或DCB的大小和長度。如果第2次OCT示預處理后管腔狹窄未改善，則再次進行預處理操作后再行OCT評估，滿意之后進行上述步驟。

第三步：指導優(yōu)化治療及評估并發(fā)癥。DES或DCB處理后，再次進行第3次OCT檢查評估DES或DCB治療效果，當有以下指標時則無需進一步優(yōu)化處理：(1)最小管腔面積≥80%的參考血管面積；(2)DES支架貼壁完全；(3)支架膨脹良好的最小支架面積/最大支架面積≥0.7；(4)無血栓、內(nèi)膜脫垂和影響血流的夾層。如果有不良并發(fā)癥發(fā)生則通過進一步的治療后再次行OCT評估。

1例典型操作實例如圖1所示，患者為中年男性，ISR性質(zhì)為纖維斑塊，經(jīng)3次OCT指導后治療效果滿意。

圖1 患者ISR性質(zhì)為均質(zhì)性纖維斑塊，術(shù)中嚴格按照文中所述三步法操作Figure 1 ISR of the patient was characterized by homogeneous fibrous plaques, and the operation was strictly carried out according to the three-step procedure described in the article.A1-A3: preoperative angiographic and OCT images of the patient showed diffuse stenosis in the stent in the middle portion of the patient′s anterior descending artery, characterized by homogeneous fibrous plaques. B1-B3: according to the first OCT, the mechanism of stent restenosis in this case was neointimal increment, and then the cut balloon was used for pre-dilation. After dilation, the angiography and examination were performed again, which showed that the pre-dilation effect was satisfactory and the stenosis of annular fibrous plaques was improved. Based on the results of this OCT, DCB was decided to be used for treatment. C1-C3: angiographic examination and OCT examination were performed immediately after treatment with 2.75 mm×26.00 mm DCB, showing that the minimum lumen area and stenosis rate met the criteria of surgical success, and there was no thrombi, or dissection, or TIMI Ⅲ.ISR: in-stent restenosis; OCT: optical coherence tomography; DCB: drug-coated balloon; TIMI: thrombolysis in myocardial infarction.

1.2.3 手術(shù)成功標準 支架植入術(shù)后或藥物球囊處理后，靶血管管腔殘余狹窄<20%或最小管腔面積>4.5 mm2，TIMI血流Ⅲ級[7]；住院期間無死亡、心肌梗死及急性靶病變血運重建等重要臨床并發(fā)癥。

1.3 PCI手術(shù)并發(fā)癥

觀察術(shù)中是否發(fā)生并發(fā)癥，包括慢血流或無復流、冠狀動脈穿孔、夾層、側(cè)支血管(直徑>2 mm)丟失和遠端完全閉塞。慢血流或無復流是指冠狀動脈造影結(jié)果顯示冠狀動脈存在心肌灌注不足，但無器質(zhì)性損害[10]。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后6個月電話隨訪，記錄主要不良心血管事件，包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血運重建、支架血栓事件和心絞痛的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 納入患者的一般資料

納入患者32例，其中男性30例，女性2例；ISR病變靶血管共36處，年齡32～74(59.8±11.1)歲；合并高血壓17例，高血糖13例，高血脂11例；無既往慢性腎功能不全，慢性心功能不全2例(6.3%)，無冠狀動脈搭橋術(shù)史；平均左室射血分數(shù)為(58.3±7.6)%。患者在術(shù)前長期服用阿司匹林以及氯吡格雷等藥物，其中服用阿司匹林31例(96.9%)、氯吡格雷24例(75.0%)、替格瑞洛6例(18.8%)、他汀類藥物21例(65.6%)。

2.2 納入患者的PCI手術(shù)情況

根據(jù)OCT指導，本研究所述“三步法”治療ISR病變手術(shù)即刻成功率為100.0%(32/32)。對于ISR治療的靶血管中，前降支占75.0%(27/36)、回旋支占11.1%(4/36)、右冠占13.9%(5/36)；根據(jù)Mehran分型，Ⅰ型13處、Ⅱ型9處、Ⅲ型10處、Ⅳ型14處；在行首次OCT前使用預擴張球囊14例(38.9%)；首次OCT后，根據(jù)結(jié)果行預擴張?zhí)幚碇校褂闷胀ㄇ蚰?2處(88.9%)、使用切割球囊14處(38.9%)、使用棘突球囊7處(19.4%)；行第2次OCT檢查評估預處理結(jié)果后，復查OCT擴張不滿意患者1例，復用切割球囊擴張；根據(jù)第2次OCT結(jié)果制定下一步治療，使用DCB治療25處(69.4%)、使用DES治療10處(27.8%)、單純使用普通球囊擴張?zhí)幚?處(2.8%)；行第3次OCT檢查術(shù)后情況，結(jié)果未發(fā)生穿孔、血栓、小夾層、大夾層、遠端閉塞、慢血流和側(cè)支閉塞等且TIMI Ⅲ級的靶病變35處(97.2%)，1例患者在DCB術(shù)后OCT顯示有>60°的C型夾層，植入DES覆蓋病變，復查OCT示病變無血栓、無夾層及TIMI Ⅲ級。

2.3 納入患者的OCT檢查結(jié)果

由OCT檢查圖像可得，OCT可顯示不同的再狹窄類型組織特征。OCT分析再狹窄組織結(jié)構(gòu)特征均質(zhì)性為18處(50.0%)，異質(zhì)性為13處(36.1%)，分層性為5處(13.9%)；高背向散射23處(63.9%)，低背向散射13處(36.1%)；術(shù)前最小管腔面積為(1.9±0.8)mm2，術(shù)后為(5.0±1.3)mm2，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000 1)；術(shù)前管腔狹窄率(67.0±11.0)%，術(shù)后為(24.0±10.5)%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.00 1)。

2.4 納入患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)果

32例患者術(shù)后住院觀察期間均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及院內(nèi)心血管不良事件。出院后6個月內(nèi)發(fā)生心絞痛5例(15.6%)，再次血運重建1例(3.1%)，非心源性死亡患者1例(3.1%)。

3 討 論

ISR與原位斑塊發(fā)生發(fā)展機制不同，識別ISR的發(fā)病機制與斑塊性質(zhì)對于治療ISR至關(guān)重要。ISR的機制是眾多因素共同作用的結(jié)果，包括生物因素及機械因素相關(guān)因素。其中機械因素主要是支架膨脹不良和支架貼壁不良，生物因素包括局部炎癥導致侵襲性新內(nèi)膜增生和晚期新動脈粥樣硬化[8]。OCT因其高分辨率被稱為“光學活檢”，能更精確地顯示正常血管和病變部位血管的微觀結(jié)構(gòu)。

本研究共收集了32例患者36處ISR病變的PCI治療信息，并均采用OCT指導的“三步法”進行治療，手術(shù)即刻成功率100.0%，術(shù)后6個月隨訪結(jié)果顯示不良心血管事件發(fā)生較少。因此，OCT指導的三步法對于改善術(shù)后即刻管腔情況及預后都有較為滿意的效果。

目前國內(nèi)外對于OCT優(yōu)化PCI做了很多研究，在較早的CLI-OPCI試驗中，OCT被證實可指導制定手術(shù)策略，35%的患者發(fā)現(xiàn)了需要進一步干預的不良特征，OCT指導與心肌梗死或心源性死亡的風險顯著降低相關(guān)[11]。近期的Pan-London隊列研究中，OCT指導下的PCI死亡率及院內(nèi)主要心血管不良事件發(fā)生率低于造影指導的PCI治療[12]。目前，MLD-MAX[13]標準路徑被認為是OCT指導的原位病變PCI的標準化流程。LIGHTLAB研究初步結(jié)果示，OCT指導的PCI標椎化流程可改變88%單純造影指導下的PCI治療決策。因此，OCT指導對介入手術(shù)帶來了巨大的優(yōu)化價值。

在ISR的病變的治療中，OCT可以清楚地顯示出ISR的狹窄斑塊性質(zhì)與管腔具體情況，并指導術(shù)者對ISR病變進行預處理與治療策略的選擇，另外OCT也可對靶病變介入治療術(shù)后即刻效果進行評估[14]。但目前國內(nèi)OCT的普及率較低，對于OCT指導的ISR治療還沒形成公認的專家共識流程。本研究目的就在于初步探究出一套OCT指導ISR治療的標準化流程，即本研究所述的OCT指導“三步法”治療ISR。在三步法中的各項處理均參考以往的研究，首先，根據(jù)首次OCT示狹窄性質(zhì)選擇合適的預處理措施，如高壓球囊擴張、旋磨以及激光處理等[15]。第二步，預處理后根據(jù)第2次OCT結(jié)果制定具體的治療策略。我們根據(jù)既往研究結(jié)論并結(jié)合此次預處理后OCT結(jié)果進行決策：DCB血管成形術(shù)可較好抑制增生的內(nèi)膜組織，所以對于單純的內(nèi)膜增生性ISR病變DCB血管成形術(shù)是相對較好的治療策略[16]；DES重復植入則適用于支架斷裂、新生動脈粥樣硬化、支架邊緣斑塊進展以及預處理后出現(xiàn)較大夾層等[17]。第三步，根據(jù)術(shù)后即刻第3次OCT結(jié)果來決定是否需要進一步優(yōu)化處理。經(jīng)過上述三步法處理后，可最大程度保證ISR手術(shù)的精確與完善。

綜上，本研究結(jié)果初步表明OCT三步法指導支架再狹窄介入治療安全、有效。但本研究屬于回顧性研究，存在諸如缺乏對照數(shù)據(jù)、病例數(shù)量少及隨訪時間較短等不足之處，尚需要進一步的隨訪及擴大樣本量的研究來進一步證實OCT指導“三步法”治療ISR的安全性和有效性。