中國腦卒中病人社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果的Meta分析

腦卒中因其具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn),給社會、家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中后神經(jīng)功能、肢體功能恢復(fù)對病人的療效、預(yù)后及生活質(zhì)量影響尤為重要,需要病人在病情穩(wěn)定后堅持持續(xù)性、科學(xué)性治療。家庭醫(yī)生以人為中心,面向家庭和社區(qū),以維護(hù)和促進(jìn)整體健康為方向,為群眾提供長期簽約式服務(wù)

。作為一種新的衛(wèi)生服務(wù)模式，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已廣泛應(yīng)用于腦卒中病人的康復(fù)治療?！蛾P(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》

提出：“提高簽約服務(wù)水平和覆蓋面,促進(jìn)基層首診、分級診療,為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),增強(qiáng)人民群眾獲得感”。本研究全面收集我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對社區(qū)腦卒中病人的服務(wù)效果進(jìn)行Meta分析,為推廣我國腦卒中病人家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式提供有力證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入文獻(xiàn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（35）圓萼管口苔（圓萼葉苔）Solenostoma confertissimum（Nees.）Vana

①研究設(shè)計：公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；②研究對象：對我國社區(qū)腦卒中病人實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)或常規(guī)社區(qū)干預(yù)的所有公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)；③資料完整的一次文獻(xiàn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①描述性研究、經(jīng)驗(yàn)性研究和質(zhì)性研究；②無法獲取全文；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)保留第1篇，數(shù)據(jù)重復(fù)的文章保留數(shù)據(jù)最全的1篇；④干預(yù)時間不足1個月者。

本次提升面積為5 175 m2。該節(jié)點(diǎn)主要以植物景觀為主，在植物搭配上疏密有致，高低層次搭配合理，植物選擇多樣化。

1.2 結(jié)局指標(biāo)

1.2.1 主要結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為日常生活活動能力及活動能力評定,日常生活活動能力由Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)進(jìn)行測評；運(yùn)動功能評定選用Fugl-Meye測評法(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)。

計算機(jī)系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMbase、MedLine、the Cochrane Library。中文檢索詞包括腦卒中、缺血性卒中、腦出血、腦梗死、腦溢血、中風(fēng)、家庭醫(yī)生。英文檢索詞包括stroke、cerebral stroke、apoplexy、infarct of brain、cerebral apoplexy、family physicians、family doctors、general practitioner、stroke patients、community、China。同時追蹤相關(guān)參考文獻(xiàn)，防止漏檢。檢索時間為數(shù)據(jù)庫建庫至2020年6月30日。

1.2.2 次要結(jié)局指標(biāo)

隨著我國深部礦井地下工程的大規(guī)模建設(shè)，沖擊地壓事故頻繁發(fā)生，造成了重大的經(jīng)濟(jì)損失和人員傷亡。根據(jù)沖擊地壓發(fā)生失穩(wěn)機(jī)理，將沖擊地壓分為三類：煤體壓縮型、頂板斷裂型和斷層錯動型沖擊地壓。頂板斷裂型沖擊地壓是由頂板巖石拉伸失穩(wěn)而產(chǎn)生的，在其破壞過程中會釋放出微震、電荷感應(yīng)、電磁輻射等信號，因此，可以通過研究巖體三點(diǎn)彎拉伸破裂過程的微震和電荷感應(yīng)信號特征、巖石內(nèi)部的損傷破裂過程和力學(xué)狀態(tài)的變化, 進(jìn)而可在工程實(shí)踐中預(yù)測、預(yù)報巖體的破壞進(jìn)程。

1.3 檢索策略

※ 3個月以下的寶寶用退熱藥一定要咨詢醫(yī)生。阿司匹林、安乃近、尼美舒利副作用大，不是兒科使用的退熱藥。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2.4.3.1 SDS

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者按照 Cochrane Reviewer′s Handbook 5.1.0質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對納入研究進(jìn)行評價，評價內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告結(jié)果和其他偏倚6個試驗(yàn)特征。根據(jù)納入的研究結(jié)果與評價標(biāo)準(zhǔn)的符合程度，質(zhì)量等級從高到低分為A級、B級、C級 3個級別。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 Cochrane RevMan 5.3統(tǒng)計軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。根據(jù)是否存在異質(zhì)性分別采用隨機(jī)效應(yīng)模型(

<0.05且

>50%)或固定效應(yīng)模型(

≥0.05且

≤50%)。對二分類變量以RR(risk ratio)值作為合并統(tǒng)計量;對連續(xù)性變量以MD(mean different)值作為合并統(tǒng)計量,計算95%置信區(qū)間(confidence interval，CI),并生成森林圖。以

<0.05認(rèn)為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得1 189篇相關(guān)文獻(xiàn)，查重后剩余575篇文獻(xiàn)，閱讀文題和摘要后，篩選出156篇作為全文評估，最終納入18篇文獻(xiàn)

。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本信息

納入的18項研究

均為中文文獻(xiàn)，涉及2 105例病人,其中觀察組1 070例，對照組1 035例。觀察組采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式；對照組為常規(guī)管理模式。各文獻(xiàn)均報道了組間性別、年齡等基線資料的可比性。見表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

根據(jù) Cochrane Reviewer′s Handbook 5.1.0風(fēng)險偏倚的6條標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價。納入的文獻(xiàn)中有8項研究報告采用了隨機(jī)數(shù)字表法分組，1篇文獻(xiàn)使用計算機(jī)分組，1篇文獻(xiàn)使用抽簽法分組，4篇文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)字樣未說明具體的隨機(jī)方法，1篇文獻(xiàn)未明確說明是否隨機(jī)

。所有研究均未有不完整報告和數(shù)據(jù)缺失。有1篇文獻(xiàn)報告了分配隱藏的方法

，3篇文獻(xiàn)報告了盲法的實(shí)施，其余研究均未提及分配隱藏和盲法實(shí)施情況。所有文獻(xiàn)均不存在其他偏倚。詳見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

有4篇文獻(xiàn)進(jìn)行了SAS評定

，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較大(

<0.000 01，

= 92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，觀察組SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-5.63，95%CI(-7.94,-3.32)，

<0.000 01]。見圖5。

12篇文獻(xiàn)報道了BI

。根據(jù)評價時間的不同，分為1個月、3個月、6個月、8個月/9個月、12個月 5個時間點(diǎn)進(jìn)行亞組分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較大(

<0.000 01，

=91%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,觀察組病人BI高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=13.18，95%CI(10.15,16.22)，

<0.000 01]。見圖2。

該水庫防滲工程施工結(jié)束后，經(jīng)蓄水檢驗(yàn)，主副壩下游坡原潮濕散浸現(xiàn)象完全消失；據(jù)壩后量水三角堰量測，主壩為0.33L/s，副壩為0.015L/s，相比除險加固前均大為減少，達(dá)到除險加固目的。

2.4.2 FMA

有8篇文獻(xiàn)報道了FMA

。根據(jù)評價時間的不同分為3個月、6個月、9個月、12個月4個時間點(diǎn)進(jìn)行亞組分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較大(

<0.000 01，

=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，觀察組FMA得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=12.01，95%CI(8.27,15.76),

<0.000 01]。見圖3 。

2.4.3 心理狀況

由2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)題目及摘要獨(dú)立初篩，排除無關(guān)文獻(xiàn)。閱讀全文后再次篩選，如有分歧交由第3方仲裁。1名研究者提取數(shù)據(jù)，并由第2名研究者復(fù)核。提取信息包括研究設(shè)計、研究地點(diǎn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、研究對象、干預(yù)措施、對照措施、評價時間和結(jié)局指標(biāo)。

有5篇文獻(xiàn)進(jìn)行了SDS評定

，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較大(

<0.000 01，

=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，觀察組SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-9.51，95%CI(-13.04,-5.98)，

<0.000 01]。見圖4。

釹鐵硼是金屬釹、鐵、硼和其他微量金屬元素構(gòu)成的合金磁體，是目前磁性最強(qiáng)的稀土永磁，有著高的磁能積和良好的矯頑力。制造工藝成熟，有嚴(yán)格的質(zhì)量保證、完善的技術(shù)服務(wù)以及十分優(yōu)良的性能價格比。

2.4.3.2 SAS

2.4.1 BI

對病人干預(yù)后生活質(zhì)量的評定中，有3篇文獻(xiàn)

選用了WHO-QOL-BREF；2篇文獻(xiàn)

選擇了SF-36；2篇文獻(xiàn)選擇了SIS進(jìn)行評定

。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較大(

<0.000 01,

= 95%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，觀察組病人生活質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=11.73，95%CI(6.81,16.65)，

<0.000 01]。見圖6。

2.4.4 生活質(zhì)量

包括生活質(zhì)量評定和心理狀態(tài)評定。生活質(zhì)量評定選用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評定量表評分(WHO Quality of Life Brief Questionnaire，WHO-QOL-BREF)、簡明生活質(zhì)量量表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)或腦卒中影響量表(Stroke Impact Scale，SIS)進(jìn)行評分；心理狀態(tài)評定選用抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)進(jìn)行評分。

王家會水文站由山西省水文總站于1958年5月設(shè)立，位于山西省代縣峪口鄉(xiāng)王家會村，是滹沱河一級支流峪口河的區(qū)域代表站，該站為按區(qū)域原則規(guī)劃的基本站，代表山西省中部（五臺山背坡）土石山區(qū)，為研究降水-徑流關(guān)系積累水文資料。主要測驗(yàn)任務(wù)有：水位、流量、泥沙、水溫、冰凌、降水。

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對病人BI的影響

BI是目前評估腦卒中病人日常生活能力恢復(fù)情況最為常用的測評工具。評估項目包括進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制10個條目

。Meta分析結(jié)果提示，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為腦卒中病人提供專業(yè)指導(dǎo)和干預(yù)，可明顯提高病人生活自理能力。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對病人FMA的影響

FMA主要評估病人上下肢活動度、肌力和腱反射，對肢體動作完成情況進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高說明運(yùn)動功能越完善

。本Meta分析結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對腦卒中病人的運(yùn)動功能恢復(fù)的促進(jìn)作用較常規(guī)社區(qū)干預(yù)更為明顯。

3.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對病人焦慮、抑郁的影響

情感障礙是腦卒中病人最常見的心理問題,主要表現(xiàn)為腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)和腦卒中后焦慮(post-stroke anxiety，PSA)

。本次Meta分析結(jié)果顯示,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)較常規(guī)社區(qū)干預(yù)，能明顯緩解腦卒中病人焦慮及抑郁心理。

3.4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對病人生活質(zhì)量的影響

迄今為止對生活質(zhì)量的測評工具尚無公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。本次納入的文獻(xiàn)中,采用WHO-QOL-BREF、SF-36和SIS 3種工具對病人生活質(zhì)量進(jìn)行評定。Meta分析結(jié)果顯示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)較常規(guī)社區(qū)干預(yù)，能明顯改善腦卒中病人的生活質(zhì)量。

在共享經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展但仍存在一定問題的背景下，如何讓共享經(jīng)濟(jì)從高速發(fā)展轉(zhuǎn)型升級為高質(zhì)量發(fā)展，是未來共享經(jīng)濟(jì)研究的重要課題。為此，我們應(yīng)理清思路、把握大局，以理念創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新和制度創(chuàng)新促進(jìn)其高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。

因此，加強(qiáng)高校思想政治教育，既是因應(yīng)新的發(fā)展形勢的現(xiàn)實(shí)需要，也是迎接教育事業(yè)、中國特色社會主義事業(yè)新的發(fā)展機(jī)遇的必然要求。為早日實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化培育一批又一批思想素質(zhì)硬、本領(lǐng)強(qiáng)、有理想、有信念、有擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)人才，亦是新時代高校加強(qiáng)思想政治教育的根本目的所在。

3.5 本研究的局限性

考慮到我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)處于初級階段，管理模式尚不成熟，本次系統(tǒng)評價納入的文獻(xiàn)僅限國內(nèi)家庭醫(yī)生簽約模式對腦卒中病人的服務(wù)效果。由于缺乏國外文獻(xiàn)支持，降低了結(jié)論的可靠性。納入的文獻(xiàn)亦存在樣本和干預(yù)措施的臨床異質(zhì)性。研究者應(yīng)通過更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計，進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)、雙盲、對照實(shí)驗(yàn),提高證據(jù)的科學(xué)性及可靠性,為社區(qū)腦卒中病人家庭醫(yī)生簽約模式的服務(wù)效果提供更加有力的證據(jù)支持。此外,目前評估腦卒中病人的生活能力、運(yùn)動功能、生活質(zhì)量的量表種類繁多，每種量表既有自身的優(yōu)勢，也存在某些局限，不同工具有其不同的適用范圍，研究者應(yīng)根據(jù)病人不同的疾病階段及使用用途等，有針對性地選擇最佳的測評工具，有效評價腦卒中病人康復(fù)過程中健康狀況和功能預(yù)后。

4 小結(jié)

腦卒中病人的管理是一個長期、復(fù)雜、連續(xù)、動態(tài)的過程，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能夠提高腦卒中病人的生活自理能力、促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)、緩解焦慮和抑郁、改善生活質(zhì)量。面對不斷增加的家庭醫(yī)生簽約覆蓋率，社區(qū)應(yīng)致力打造高水平的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，加快提升基層醫(yī)療服務(wù)的能力。不斷細(xì)化和完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體服務(wù)項目和內(nèi)容，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量，促使我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展更加規(guī)范化、專業(yè)化，實(shí)現(xiàn)對簽約對象和簽約家庭的連續(xù)性及個性化管理。

[1] 中國政府網(wǎng).衛(wèi)生計生委解讀《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見的通知》[EB/OL].[2016-06-16].http://www.gov.cn/xinwen/2016-06/06/content_5079983.html.

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