椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)中老年腎囊腫患者鎮(zhèn)痛效果及免疫功能的影響

孫碩

【摘要】 目的：探討椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral blockade，TPVB）對(duì)中老年腎囊腫患者鎮(zhèn)痛效果及免疫功能的影響。方法：選擇2018年9月-2021年3月在佳木斯中心醫(yī)院診治的中老年腎囊腫患者78例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則將患者分為研究組與對(duì)照組，每組39例。所有患者均給予保留腎單位腎囊腫切除術(shù)，對(duì)照組僅給予全身麻醉，研究組給予椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。觀察與記錄兩組鎮(zhèn)痛效果及免疫功能。結(jié)果：研究組術(shù)后2、24、48、72 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。研究組術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，低于對(duì)照組的28.2%（P<0.05）。術(shù)后7 d，兩組CD4T細(xì)胞比例均低于術(shù)前1 d，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于中老年腎囊腫患者能提高鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者康復(fù)，促進(jìn)恢復(fù)患者的免疫功能。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉 椎旁神經(jīng)阻滯 腎囊腫 鎮(zhèn)痛 免疫功能

Influence of Thoracic Paravertebral Blockade on Analgesia Effect and Immune Function in Middle-aged and Elderly Patients with Renal Cysts/SUN Shuo. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： 0-059

[Abstract] Objective： To investigate the influence of thoracic paravertebral blockade （TPVB） on analgesia effect and immune function in middle-aged and elderly patients with renal cysts. Method： From September 2018 to March 2021， 78 middle-aged and elderly renal cyst patients diagnosed and treated in Jiamusi Central Hospital were selected as the research objects. All cases were divided into the study group and the control group accorded to the principle of random envelope drawing， 39 cases in each group. All patients were reserved for nephrectomy， the control group was given general anesthesia alone， and the study group was given TPVB combined with general anesthesia. The analgesic effect and immune function of two groups were observed and recorded. Result： The visual analogue scale （VAS） scores of the study group at 2， 24， 48， 72 h after operation were lower than those of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the operation time and intraoperative blood loss compared between two groups （P>0.05）. The postoperative anal exhaust time， the first postoperative time to get out of bed， the postoperative catheter indwelling time， the postoperative tube indwelling time， postoperative hospital stay， postoperative drainage tube indwelling time in the study group were shorter than those of the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the study group at 7 d after operation was 5.1%， which was lower than 28.2% in the control group （P<0.05）. At 7 d after operation， the proportions of CD4T cells in two groups were lower than those before operation， and the study group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of thoracic paravertebral blockade to middle-aged and elderly patients with renal cysts can improve the analgesic effect， reduce the occurrence of postoperative complications， help patients recover， and promote the recovery of patients’ immune function.

[Key words] General anesthesia Thoracic paravertebral blockade Renal cysts Analgesia Immune function

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.013

腎囊腫是泌尿外科常見(jiàn)腫瘤之一，多發(fā)生于中老年人，其發(fā)病率不斷上升。該病的發(fā)病機(jī)制還不明確，可能與遺傳因素、基因異常表達(dá)均有關(guān)[1]。根治性切除術(shù)為腎囊腫的主要手術(shù)方法，能顯著提高患者的生存率，但創(chuàng)傷大。保留腎單位腎囊腫切除術(shù)是指一種局部徹底切除腎囊腫組織，盡可能多地保留正常腎組織，創(chuàng)傷小、視野清晰、出血少等優(yōu)勢(shì)[2-3]。但是很多老年患者由于合并各種基礎(chǔ)疾病，臟器代償功能不足，手術(shù)和麻醉的刺激可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成患者術(shù)后劇烈疼痛，為此對(duì)于麻醉與鎮(zhèn)痛的要求比較高[4]。椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral blockade，TPVB）是一種術(shù)后阻滯方法，其是將局麻藥注入胸膜、橫突、豎脊肌圍成的三角間隙，然后藥物在椎間孔進(jìn)行滲透，可抑制疼痛刺激信號(hào)的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[5-6]。有研究顯示超前的神經(jīng)阻滯可以減少手術(shù)后外周神經(jīng)元的變性，早期鎮(zhèn)痛效果好，也可抑制中樞神經(jīng)性炎癥反應(yīng)[7-8]。本文具體探討了椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)中老年腎囊腫患者的鎮(zhèn)痛效果及免疫功能影響，以明確椎旁神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月-2021年3月在佳木斯中心醫(yī)院診治的中老年腎囊腫患者78例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)診斷為腎囊腫并得到術(shù)中確診;臨床資料完整;年齡40～75歲;疼痛感知情況正常;單側(cè)發(fā)病與單發(fā)病灶;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí);由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女;不配合者;中途改變手術(shù)方式的患者;濫用酒精及麻醉藥物史;臨床資料缺乏者;肝功能明顯異常者;嚴(yán)重心腦血管疾病患者。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則將患者分為研究組與對(duì)照組，每組39例。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者均給予保留腎單位腎囊腫切除術(shù)，對(duì)照組僅給予全身麻醉（使用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行靜脈注射麻醉），研究組給予椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。研究組在氣管插管全麻誘導(dǎo)后取側(cè)臥位，消毒并鋪巾，定位T6～9橫突部位，采用平面內(nèi)穿刺到正確位置后回抽，將0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052690，規(guī)格：10 mL︰75 mg）注入相應(yīng)的胸椎旁間隙，兩節(jié)段共20 mL。在腋中線髂嵴上方約2 cm處橫行做一個(gè)1.5～2 cm的切口，置入吸引器、腹腔鏡、分離鉗、超聲刀等手術(shù)設(shè)備。利用超聲刀充分分離腰肌前間隙，切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘膜，顯露腎動(dòng)脈。鎖夾并剪斷腎動(dòng)脈、腎囊腫。將腎囊腫游離至輸尿管，鈦夾夾閉后切斷輸尿管，留置腹膜后引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）分別與術(shù)后2、24、48、72 h采用VAS評(píng)定兩組疼痛情況，0分為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛無(wú)法忍受，分?jǐn)?shù)越高疼痛越強(qiáng)烈。（2）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間等。（3）記錄與觀察兩組術(shù)后7 d切口感染、皮下氣腫、皮下積液、靜脈血栓等并發(fā)癥情況。（4）分別于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d采集兩組空腹靜脈血2～3 mL，抗凝后靜置30 min，以1 000 r/min離心10 min，分離外周血單個(gè)核細(xì)胞，采用流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）檢測(cè)CD4T細(xì)胞占T細(xì)胞的百分率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組發(fā)病位置、年齡、病程、性別、ASA分級(jí)、腫瘤直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 VAS評(píng)分 研究組術(shù)后2、24、48、72 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 圍手術(shù)期的指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 研究組術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，低于對(duì)照組的28.2%（χ=7.477，P=0.006），見(jiàn)表4。

2.5 免疫功能 兩組術(shù)前1 d的CD4+T細(xì)胞比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組CD4+T細(xì)胞比例均低于術(shù)前1 d，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

腎囊腫是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的腫瘤，多數(shù)腎囊腫為惡性，手術(shù)是治療該病的重要方式[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷改進(jìn)，腹腔鏡下保留腎單位腎囊腫切除術(shù)能最大限度地保留腎功能，也能減少對(duì)患者的創(chuàng)傷[10]。在手術(shù)操作中，加強(qiáng)麻醉與鎮(zhèn)痛管理具有重要的價(jià)值。泌尿外科理想的鎮(zhèn)痛方法具有操作簡(jiǎn)單、快捷、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，應(yīng)使患者保持清醒，無(wú)呼吸抑制及血流動(dòng)力學(xué)改變，并有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。其中術(shù)后疼痛是由切口創(chuàng)傷、麻醉、應(yīng)激因素等引起，特別是手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體離子通道、神經(jīng)元內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平發(fā)生改變，降低外周神經(jīng)元興奮的閾值，增加傷害性感受神經(jīng)元對(duì)傳入信號(hào)的敏感性，產(chǎn)生外周敏化[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2、24、48、72 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。表明椎旁神經(jīng)阻滯在中老年腎囊腫患者的應(yīng)用能提高鎮(zhèn)痛效果、促進(jìn)患者康復(fù)。從機(jī)制上分析，椎旁神經(jīng)阻滯可改善機(jī)體通氣/灌流失衡狀態(tài)，避免對(duì)肺組織機(jī)械刺激，抑制炎癥因子的釋放，有利于改善機(jī)體的動(dòng)脈血?dú)鉅顩r，從而能緩解疼痛[13-14]。

術(shù)后并發(fā)癥是泌尿外科患者術(shù)后恢復(fù)不良的重要因素，手術(shù)和麻醉的刺激可誘發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，低于對(duì)照組的28.2%（P<0.05）。表明椎旁神經(jīng)阻滯可降低中老年腎囊腫患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

機(jī)體的外周血T淋巴細(xì)胞亞群維持恒定比例，才能維持正常的免疫功能。CD4+T細(xì)胞比例可直接反映人體免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)[16-17]。CD4+T細(xì)胞也是Th細(xì)胞的主要表面標(biāo)志，能協(xié)助發(fā)揮體液免疫和細(xì)胞免疫的功能，從而增強(qiáng)吞噬細(xì)胞介導(dǎo)的抗感染作用。CD4+T細(xì)胞比例降低可削弱機(jī)體的免疫功能，降低對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力，從而誘發(fā)患者的病情惡化[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，兩組CD4+T細(xì)胞比例均低于術(shù)前1 d，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從機(jī)制上分析，椎旁神經(jīng)阻滯是于脊神經(jīng)穿出椎間孔處注射藥物，不影響脊神經(jīng)后支支配區(qū)域，不涉及脊柱旁皮膚及肌群，對(duì)患者的影響相對(duì)較少，可促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)。不過(guò)本研究的隨訪時(shí)間較短，樣本量較少，有待以后進(jìn)一步研究。

綜上所述，椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于中老年腎囊腫患者，能提高鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復(fù)。

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（收稿日期：2021-08-30） （本文編輯：程旭然）