集束化護(hù)理干預(yù)對重癥腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響

羅春鳳，吳曉珩，梅亮

（廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518119）

0 引言

重癥腦卒中機(jī)體通常處于一種應(yīng)激狀態(tài)，常存在營養(yǎng)不良、免疫力下降等情況，對其病情康復(fù)極為不利。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥腦卒中患者的常用營養(yǎng)供給方式，其主要是通過口服或是管服等方式經(jīng)患者胃腸道為其提供營養(yǎng)物質(zhì)，具有便捷、經(jīng)濟(jì)以及安全等優(yōu)點(diǎn)，基本可滿足患者的營養(yǎng)需求[1]。但臨床發(fā)現(xiàn)，很多患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)時易出現(xiàn)不耐受的情況，其中腹瀉較常見，不但會致使患者肛周皮膚損傷，還會在一定程度上增加護(hù)士的護(hù)理工作量[2-3]。有報道指出[4]，對重癥腦卒中患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)可有效減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。鑒于此，本研究探討了集束化護(hù)理干預(yù)對重癥腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年8月-2020年12月在我院接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的90例重癥腦卒中患者按抽簽法分兩組，各45例。研究組中男28例，女17例；年齡43～82歲，平均（67.23±6.88）歲；疾病類型：缺血性腦卒中26例，出血性腦卒中19例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～28kg/m2，平均（23.85±1.97）kg/m2。對照組中男26例，女19例；年齡45～81歲，平均（67.17±6.30）歲；疾病類型：缺血性腦卒中28例，出血性腦卒中17例；BMI21～28kg/m2，平均（23.79±1.75）kg/m2。兩組性別、年齡、疾病類型以及BMI相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過倫理委員會審核。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為重癥腦卒中；②均接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療；③無重度營養(yǎng)不良；④無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；⑤知情后自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重度營養(yǎng)不良者；②部分腸外營養(yǎng)支持者；③合并惡性腫瘤者；④合并嚴(yán)重代謝性疾病者。

1.3 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，即嚴(yán)格按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》開展管道管理、并發(fā)癥護(hù)理等常規(guī)性護(hù)理工作。研究組于對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理：①護(hù)理小組組建與人員培訓(xùn)：科室自行組建集束化護(hù)理小組，并定期對護(hù)理人員進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識培訓(xùn)，以提升其對于腸內(nèi)營養(yǎng)的認(rèn)識，改善其對于腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床護(hù)理觀念；②營養(yǎng)液配制與使用：在選用營養(yǎng)液時要確保營養(yǎng)液的質(zhì)量，然后相關(guān)人員在配制營養(yǎng)液時要對器具給予嚴(yán)格消毒處理并認(rèn)真洗手，防止對營養(yǎng)液造成污染；對于營養(yǎng)液盡可能做到現(xiàn)配現(xiàn)用，對一些已開啟到暫不用的營養(yǎng)液需將其放置在4℃冰箱中冷藏，但保存時間不可超過12h；在泵注營養(yǎng)液時，每500mL制劑的懸掛時長不可超過8h；針對部分乳糖不耐受者要選用無乳糖類營養(yǎng)液；針對消化道功能欠佳或是存在脂肪代謝障礙者要選用低脂類營養(yǎng)液；使用時要將營養(yǎng)液溫度控制在38℃～42℃，防止溫度與患者體溫相差過大，致使胃黏膜受刺激引發(fā)腹瀉，同時還需在輸注管胃端連接一個輸液加溫器，以確保營養(yǎng)液溫度的恒定；將營養(yǎng)液滲透壓控制在一定范圍內(nèi)，若營養(yǎng)液濃度較高，要逐步地適應(yīng)；③輸液速度控制：遵循循序漸進(jìn)的原則經(jīng)泵持續(xù)輸注，開始時控制速度為40～50mL/h，持續(xù)監(jiān)測患者耐受情況，然后逐漸提高速度至80～100mL/h，確保在16～24h內(nèi)將全天量持續(xù)輸注完成；每隔3～4h檢查患者胃內(nèi)營養(yǎng)液殘留量，如果殘留量>200mL，代表胃耐受較差，要適當(dāng)降低輸液速度或是停止輸液；④輸注管路護(hù)理：持續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)液輸注情況，一旦輸注管路出現(xiàn)問題要及時給予處理；每天都要更換營養(yǎng)液管路，在輸注前要使用生理鹽水或是溫開水對胃管進(jìn)行沖洗，避免感染性腹瀉的發(fā)生；⑤糾正低蛋白血癥：由于重癥腦卒中患者機(jī)體蛋白質(zhì)代謝量明顯增加，易引發(fā)低蛋白血癥，而低蛋白血癥易造成小腸黏膜水腫，直接影響患者機(jī)體對營養(yǎng)的吸收功能，所以對于血清蛋白含量較低的患者，需先進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，待其血清蛋白水平上升至35g/L后再進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；⑥慎用胃腸動力藥：由于患者長時間臥床會造成胃腸蠕動能力下降，進(jìn)而引發(fā)腹脹、便秘等，所以臨床為了促進(jìn)患者胃腸蠕動，通常會對患者應(yīng)用胃腸動力藥，但此藥物的使用會造成胃腸蠕動過快，造成水分吸收障礙，進(jìn)而增加腹瀉的風(fēng)險，因此要慎用此類藥物，可通過在營養(yǎng)液中添加一定量膳食纖維來促進(jìn)患者胃腸蠕動，軟化其糞便，發(fā)揮減輕腹脹、便秘等作用；⑦合理應(yīng)用抗生素：由于重癥腦卒中患者病情危重、機(jī)體免疫力低下，大量應(yīng)用抗生素會對其腸道內(nèi)正常菌群狀態(tài)造成影響，導(dǎo)致病原菌大量繁殖而誘發(fā)腹瀉，所以要根據(jù)患者實(shí)際病情與藥敏試驗(yàn)結(jié)果，盡可能選用誘發(fā)腹瀉概率偏低的抗生素來調(diào)節(jié)患者胃腸道菌群，防止腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生；對于長期接受抗生素治療者，可選用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散等微生物制劑來調(diào)節(jié)其腸道菌群。

1.4 觀察指標(biāo)

①腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率：記錄對比兩組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率。②臨床指標(biāo)：記錄對比兩組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間。③并發(fā)癥發(fā)生率：記錄對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹痛、返流誤吸、堵管、胃潴留。④患者滿意度：參考紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（NSNS）[5]對兩組患者滿意度展開評估，包括護(hù)士的工作能力、服務(wù)態(tài)度及所提供的幫助等19項(xiàng)，以1～5分評分法進(jìn)行評分，76分及以上為滿意，57分以下為不滿意，其他為一般，患者滿意度=滿意率+一般率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，機(jī)械通氣時間、ICU住院時間用表示，以t檢驗(yàn)；腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者總滿意率用百分率表示，以χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率

研究組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率為8.89%，低于對照組的28.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 臨床指標(biāo)

研究組機(jī)械通氣時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（，d）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（，d）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 患者滿意度

研究組患者滿意度為97.78%，高于對照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是重癥腦卒中患者常用的一種營養(yǎng)支持方法，有助于改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而有效促進(jìn)其身體康復(fù)。但臨床發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持易引發(fā)腹瀉等并發(fā)癥，影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)效果，進(jìn)而致使患者病程延長，大大加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。因此，如何有效預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉成為重癥腦卒中臨床治療中的重點(diǎn)。

集束化護(hù)理是集合經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的多種護(hù)理措施于一體的一種護(hù)理方案，對提升臨床護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后的意義重大，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，且獲得了患者的一致認(rèn)可[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，機(jī)械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，提示對重癥腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者進(jìn)行集束化護(hù)理可有效降低相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣、住院時間。房英等學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理可有效減少ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，縮短患者住院時間，提升護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)果趨同。分析原因如下，通過組建集束化護(hù)理小組并進(jìn)行定期培訓(xùn)，可有效提高護(hù)理人員對腸內(nèi)營養(yǎng)等知識的認(rèn)識，從而有助于護(hù)理工作的順利開展。在營養(yǎng)液配制、使用及輸液速度控制時重視輸注“三度”，即濃度、速度及溫度，可有效降低不合理輸注誘發(fā)相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險，如果營養(yǎng)液濃度過高或輸注速度過快會增加胃腸道滲透壓，進(jìn)而影響胃腸道吸收水分與電解質(zhì)，進(jìn)而引發(fā)滲透性腹瀉；如果營養(yǎng)液溫度過低或過高會刺激胃黏膜，進(jìn)而引發(fā)動力性腹瀉[10]。輸注管路護(hù)理通過持續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)液輸注情況，并每天更換與清洗管理，可有效避免堵管及感染性腹瀉的發(fā)生。慎用胃動力藥物而改用添加膳食纖維來促進(jìn)患者胃腸蠕動不僅可軟化糞便，減輕腹脹、腹痛、便秘等癥狀，還可降低腹瀉的發(fā)生風(fēng)險。另外，合理應(yīng)用抗生素調(diào)節(jié)患者胃腸道菌群，對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生也有一定預(yù)防作用[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組滿意度高于對照組，提示對重癥腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者進(jìn)行集束化護(hù)理有助于提升滿意度，這可能與此護(hù)理方案有效降低了患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉發(fā)生率，促進(jìn)其身體康復(fù)有關(guān)[12]。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)的實(shí)施可有效減少重癥腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，促進(jìn)其身體康復(fù)，并有助于患者滿意度的提升。