子宮球囊支架聯(lián)合宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠防治中重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連及對(duì)患者預(yù)后影響研究

鐘龔樂(lè)，張瑤瑤，陳夏

（東莞康華醫(yī)院 婦科，廣東 東莞 523000）

0 引言

宮腔粘連屬于人流術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，該病的發(fā)生與多種因素所致子宮內(nèi)膜破損有關(guān)。宮腔粘連持續(xù)發(fā)展或加劇女性生理功能紊亂，誘發(fā)月經(jīng)減少、周期性腹痛甚至不孕等癥狀，以上癥狀均會(huì)對(duì)女性生育能力及生理健康產(chǎn)生不利影響，為有效保障宮腔粘連患者生殖系統(tǒng)功能正常運(yùn)行，應(yīng)采取有效措施及時(shí)解除宮腔粘連狀態(tài)，恢復(fù)正常宮腔組織活動(dòng)功能[1-2]。宮腔鏡下行宮腔粘連分離手術(shù)可在精準(zhǔn)定位粘連部位的基礎(chǔ)上以低創(chuàng)傷性操作解除粘連狀態(tài)，然而部分中重度粘連患者術(shù)后仍出現(xiàn)粘連復(fù)發(fā)跡象。為此，術(shù)后采取有效措施防治粘連可為患者預(yù)后質(zhì)量的改善提供支持[3]。由于臨床發(fā)現(xiàn)常規(guī)置環(huán)后出現(xiàn)下腹不適或腰部酸痛癥狀，環(huán)坎頓于粘連組織內(nèi)，引起取環(huán)困難、失敗、環(huán)斷裂等，因此臨床傾向于采取較溫和的粘連緩解措施。研究指出[4]，子宮球囊可隔離子宮各處側(cè)壁，于宮腔內(nèi)涂抹宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠有助于建立子宮內(nèi)膜修復(fù)屏障。本研究就以上措施防治術(shù)后宮腔再粘連的效果展開(kāi)分析后作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月-2021年3月在東莞康華醫(yī)院確診的78例中重度宮腔粘連患者作為研究對(duì)象，依據(jù)其入院時(shí)間將2019年3月-2020年3月入院的39例患者納入對(duì)照組，將2020年4月-2021年3月入院的39例患者納入觀察組。對(duì)照組年齡為25～37歲，平均（30.68±4.03）歲；流產(chǎn)次數(shù)為1～4次，平均（3.12±0.56）次；宮腔粘連誘因：5例為人工流產(chǎn)、11例為稽留流產(chǎn)、8例為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、15例為感染性流產(chǎn)。觀察組年齡為24～37歲，平均（29.80±4.61）歲；流產(chǎn)次數(shù)為2～5次，平均（3.23±0.48）次；宮腔粘連誘因：6例為人工流產(chǎn)，10例為稽留流產(chǎn)、7例為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、16例為感染性流產(chǎn)。組間資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），此研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)后開(kāi)展，兩組患者及家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道三維超聲、宮腔鏡檢查證實(shí)為中重度宮腔粘連，檢查結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜不連續(xù)、宮腔內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則低回聲或液性回聲，粘連組織致密、粘連范圍≥1/2宮腔、單側(cè)或雙側(cè)宮角封閉。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸管粘連、子宮發(fā)育異常、子宮內(nèi)膜缺損、肝腎功能異常、免疫功能障礙、內(nèi)分泌功能障礙、泌尿系統(tǒng)感染患者。

1.3 治療方法

兩組患者均行宮腔粘連分離術(shù)治療，本次使用KARL STORZ GmbH &Co.KG所生產(chǎn)的TRICAMERAL SL Ⅱ SCB內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)（國(guó)械注進(jìn)20112220717）及奧林巴斯葦音特和意公司所生產(chǎn)的WB91051C高頻電刀主機(jī)（國(guó)械注進(jìn)20173250665）進(jìn)行手術(shù)。取截石位，全麻，先使用宮腔鏡觀察宮腔粘連位置，金屬擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，自子宮下段逐漸分離粘連組織至子宮底部，主要采用等離子電切環(huán)針狀電極行能源性分離。以宮腔形態(tài)復(fù)常、雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)為分離目標(biāo)。術(shù)畢，對(duì)照組宮腔置入OCu宮內(nèi)節(jié)育器[天一智能科技（無(wú)錫）有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)30173464265]，3個(gè)月后取出。觀察組術(shù)后置入球囊前首先向?qū)m腔內(nèi)注射3mL宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153141542，規(guī)格：3.0mL），成功置入后向球囊內(nèi)注入0.9%生理鹽水3～5mL，直至球囊完全擴(kuò)張且充盈宮腔。球囊留置2d后放出其內(nèi)生理鹽水，術(shù)后3個(gè)月再次手術(shù)取出并宮腔鏡探查，期間兩組均予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片促子宮內(nèi)膜組織修復(fù)及生長(zhǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組宮腔形態(tài)、月經(jīng)改善情況，術(shù)后第3個(gè)月月經(jīng)干凈3-7d取出節(jié)育器或支架后復(fù)查超聲。根據(jù)兩組超聲檢查結(jié)果，對(duì)比兩組內(nèi)膜厚度≥3mm、<3mm以及宮腔可見(jiàn)粘連、分隔帶、內(nèi)膜不連續(xù)的患者數(shù)；同時(shí)對(duì)其進(jìn)行宮腔鏡探查，明確其宮角、輸卵管開(kāi)口情況并判斷有無(wú)瘢痕或粘連再發(fā)，根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)（american fertility society,AFS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將月經(jīng)模式分為月經(jīng)量復(fù)常（計(jì)0分）、月經(jīng)量減少（計(jì)2分）及閉經(jīng)（計(jì)4分），分?jǐn)?shù)越高則月經(jīng)量異常程度越嚴(yán)重[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用t檢驗(yàn)計(jì)量資料（），使用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料[n(%)]，若檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月，內(nèi)膜厚度≥3mm、經(jīng)宮腔鏡檢查證實(shí)雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)、無(wú)明顯瘢痕組織裸露、經(jīng)量恢復(fù)的患者數(shù)量均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1至表3。

表1 兩組宮腔形態(tài)超聲檢查情況[n(%)]

表2 兩組宮腔形態(tài)宮腔鏡探查情況[n(%)]

表3 兩組經(jīng)量模式對(duì)比[n(%)]

3 討論

關(guān)于宮腔粘連治療，單純手術(shù)雖能在短期內(nèi)起到緩解宮腔粘連的作用，但機(jī)體愈合機(jī)制、宮腔炎性反應(yīng)、激素表達(dá)及受體異常需要一定的恢復(fù)時(shí)間，基于此，臨床傾向于采用手術(shù)+宮腔屏障保護(hù)+人工周期來(lái)優(yōu)化療效[6]。本研究中，觀察組經(jīng)子宮球囊支架聯(lián)合宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠治療后，其宮腔形態(tài)、月經(jīng)量得以顯著改善；與對(duì)照組相比，其宮腔粘連再發(fā)的防治效果較理想。此結(jié)果提示聯(lián)合療法可有效防止和減輕中重度宮腔粘連患者術(shù)后再粘連的發(fā)生，并改善其預(yù)后。子宮球囊支架能夠在宮腔粘連組織中建立物理隔離屏障，同時(shí)發(fā)揮支架作用使子宮內(nèi)膜順應(yīng)擴(kuò)張球囊表面結(jié)構(gòu)完成內(nèi)膜細(xì)胞組織修復(fù)活動(dòng)[9]。研究指出[10-12]，防治宮腔粘連的關(guān)鍵在于抑制創(chuàng)面滲液中堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、粘連相關(guān)細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子活性；球囊雖可阻隔內(nèi)膜基底層受損創(chuàng)面接觸，但此方法在調(diào)節(jié)炎癥方面未顯示出顯著優(yōu)勢(shì)。在應(yīng)用球囊擴(kuò)張期間結(jié)合宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠協(xié)同構(gòu)建宮腔防護(hù)屏障，可有效吸收、降解子宮內(nèi)膜炎性組織，抑制纖維蛋白滲漏，同時(shí)利用三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)延緩傳統(tǒng)透明質(zhì)酸鈉流動(dòng)，使凝膠組織產(chǎn)生長(zhǎng)效促成纖維細(xì)胞增殖作用，借助生物屏障隔絕側(cè)壁受損組織，利于子宮內(nèi)膜組織新生[13]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)比宮內(nèi)節(jié)育器，宮腔球囊支架雖在預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)療效更為顯著，但對(duì)于部分宮角粘連、輸卵管開(kāi)口閉鎖的患者來(lái)說(shuō)，宮腔球囊支架在預(yù)防分離后再發(fā)粘連的效果仍不夠理想。出現(xiàn)以上不足的原因或與患者子宮大小、形態(tài)、發(fā)育各異有關(guān)；除個(gè)體差異外，宮角深邃而支架相對(duì)過(guò)小或相對(duì)過(guò)大致使宮壁過(guò)度受壓、粘連部位組織愈合不良、內(nèi)膜再生困難等也是出現(xiàn)低貼合度的重要原因。后續(xù)可考慮在宮腔形態(tài)學(xué)研究，結(jié)合支架材質(zhì)、外形設(shè)計(jì)上作出改進(jìn)以提高有效率[14-15]。

綜上所述，子宮球囊支架聯(lián)合宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠防治中重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的效果顯著，此聯(lián)合療法有利于改善中重度宮腔粘連患者的預(yù)后質(zhì)量。