彩色多普勒超聲在股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)前穿支動(dòng)脈評(píng)估中的作用

王曉冰，紀(jì)旭，馬春燕

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.心血管超聲科，遼寧省影像醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心；2.耳鼻咽喉科，沈陽(yáng) 110001）

自1984年SONG等［1］首次報(bào)道了股前外側(cè)（anterolateral thigh，ALT）皮瓣的應(yīng)用以來(lái)，ALT皮瓣已經(jīng)廣泛用于頭面部及四肢創(chuàng)面和腫瘤手術(shù)的修復(fù)中。ALT穿支皮瓣具備很多優(yōu)點(diǎn)，包括血管蒂長(zhǎng)、皮瓣可被修薄、臨床應(yīng)用靈活、供體部位并發(fā)癥少等，備受外科醫(yī)生關(guān)注。但是，由于穿支血管解剖變異較大，影響了術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)的準(zhǔn)確性和安全性。確定穿支動(dòng)脈的位置、數(shù)量、走行和源動(dòng)脈，對(duì)術(shù)前穿支皮瓣設(shè)計(jì)和手術(shù)順利進(jìn)行有重要意義［2］。人們嘗試采用多種影像學(xué)方法在術(shù)前評(píng)估ALT穿支皮瓣的穿支動(dòng)脈，然而每種方法在使用上都存在限制和不足［3］。本研究對(duì)行ALT穿支皮瓣移植的患者，在術(shù)前采用彩色多普勒超聲評(píng)估穿支動(dòng)脈情況，探討彩色多普勒超聲在ALT穿支皮瓣移植術(shù)前穿支動(dòng)脈評(píng)估中的作用。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年8月至2022年1月于我院準(zhǔn)備行ALT穿支皮瓣移植術(shù)的頸部腫瘤患者17例。患者年齡46～82歲，平均（61.2±10.0）歲；男13例，女4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床ALT穿支皮瓣移植術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重全身性疾病、無(wú)法耐受ALT穿支皮瓣移植術(shù)者；（2）手術(shù)目標(biāo)部位有感染者；（3）皮瓣供區(qū)既往有外傷或手術(shù)史者；（4）合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病者和妊娠期女性；（5）合并褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染以及其他感染性疾病者；（6）對(duì)耦合劑過(guò)敏者。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器：Philips IPIQ 7c彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司），L11-3線陣探頭，頻率3～11 MHz。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查：所有檢查均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生在術(shù)前1 d進(jìn)行。首先識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)，標(biāo)記髂前上棘和髕骨外側(cè)緣連線中點(diǎn)。探頭從中點(diǎn)處開始橫切和縱切尋找穿支，掃查范圍為頭側(cè)和尾側(cè)邊緣距中點(diǎn)8 cm，內(nèi)、外側(cè)邊緣距中點(diǎn)5 cm。發(fā)現(xiàn)穿支動(dòng)脈時(shí)，確定穿支動(dòng)脈出筋膜點(diǎn)，測(cè)量該處穿支動(dòng)脈的內(nèi)徑，要求穿支動(dòng)脈直徑>0.5 mm，將符合要求的穿支動(dòng)脈出筋膜點(diǎn)標(biāo)記在皮膚上。根據(jù)YU等［4］的方法，將定位好的穿支動(dòng)脈按位置命名，將出筋膜點(diǎn)位置距頭端<5 cm的穿支動(dòng)脈命名為穿支A，將出筋膜點(diǎn)位置距中點(diǎn)<5 cm的穿支動(dòng)脈命名為穿支B，將出筋膜點(diǎn)位置距尾端<5 cm的穿支動(dòng)脈命名為穿支C（圖1）。繼續(xù)追蹤穿支動(dòng)脈走行，識(shí)別穿支動(dòng)脈類型，穿過(guò)肌肉走行至筋膜處的穿支動(dòng)脈為肌皮支，穿過(guò)肌間隔走行至筋膜處的穿支動(dòng)脈為肌間隔皮支。嘗試識(shí)別發(fā)出穿支動(dòng)脈的動(dòng)脈，即源動(dòng)脈。

圖1 彩色多普勒超聲定位穿支動(dòng)脈出筋膜點(diǎn)Fig.1 Location of the emergence points of the the perforator at the fascia using color Doppler ultrasound

1.2.3 皮瓣移植手術(shù)：選擇穿支動(dòng)脈多的一側(cè)腿進(jìn)行皮瓣移植。皮瓣圍繞穿支動(dòng)脈設(shè)計(jì)。游離皮瓣過(guò)程中，在筋膜水平尋找穿支動(dòng)脈，穿支動(dòng)脈與術(shù)前標(biāo)記位置的距離<0.5 mm認(rèn)定為相符。在剝離穿支血管的過(guò)程中，通過(guò)穿支動(dòng)脈的走行位置確定其類型。將手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)超聲對(duì)穿支動(dòng)脈定位的準(zhǔn)確性：術(shù)中證實(shí)超聲定位穿支動(dòng)脈準(zhǔn)確為真陽(yáng)性，術(shù)中未能證實(shí)超聲定位的穿支動(dòng)脈為假陽(yáng)性，超聲未定位但在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的穿支動(dòng)脈為假陰性。評(píng)價(jià)超聲對(duì)穿支動(dòng)脈分類的準(zhǔn)確性：超聲與術(shù)中分類一致者為真陽(yáng)性，超聲與術(shù)中分類不一致以及超聲未能分類者為假陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算超聲對(duì)穿支動(dòng)脈定位和分類的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。靈敏度（%）=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100。

2 結(jié)果

17例患者均順利行ALT穿支皮瓣移植術(shù)，皮瓣大小為10.2 cm×6.0 cm～16.5 cm×9.7 cm。17例患者中，超聲共定位38條穿支動(dòng)脈，平均（2.24±0.56）條/人，其中2條未能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。術(shù)中共發(fā)現(xiàn)37條穿支動(dòng)脈，平均（2.18±0.35）條/人，其中1條術(shù)前超聲漏報(bào)。超聲定位穿支動(dòng)脈的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.7%，靈敏度為97.3%。

彩色多普勒超聲下仔細(xì)追蹤筋膜下穿支動(dòng)脈，可以觀察到穿支動(dòng)脈在肌肉內(nèi)或肌間隙的走行，將穿支動(dòng)脈分類，并追蹤到其深部的源動(dòng)脈（圖2）。超聲定位的38條穿支動(dòng)脈中，準(zhǔn)確識(shí)別了25條肌皮支和2條肌間隔皮支；超聲將2條肌間隔皮支誤判成肌皮支；超聲未能識(shí)別類型的穿支動(dòng)脈7條，術(shù)中證實(shí)其中5條為肌皮支，2條為肌間隔皮支；另有2條穿支動(dòng)脈超聲未能識(shí)別類型，且術(shù)中未找到。超聲識(shí)別肌皮支的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.0%，靈敏度為78.1%，識(shí)別肌間隔皮支的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50.0%，靈敏度為50.0%。

圖2 彩色多普勒超聲追蹤穿支動(dòng)脈走行并識(shí)別穿支動(dòng)脈類型和源動(dòng)脈Fig.2 The location and type of the perforator and source artery using color Doppler ultrasound

術(shù)中證實(shí)上述穿支動(dòng)脈的源動(dòng)脈分別來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支（32條）和斜支（4條），超聲準(zhǔn)確識(shí)別源動(dòng)脈為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支和斜支的穿支動(dòng)脈分別為14條和2條，其余均未在術(shù)前識(shí)別。超聲識(shí)別穿支動(dòng)脈來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的靈敏度為43.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.0%，識(shí)別來(lái)源于斜支的靈敏度為50.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.0%。見表1。

表1 17例行ALT穿支皮瓣移植術(shù)患者的穿支動(dòng)脈信息Tab.1 Details on the perforators from 17 patients undergoing ALT perforator flap transplantation

術(shù)后所有皮瓣均存活并愈合順利，供區(qū)愈合和功能恢復(fù)情況良好。

3 討論

ALT穿支動(dòng)脈數(shù)目多變，多為1～5條。有研究［2］報(bào)道，人群中有6%在ALT處無(wú)穿支動(dòng)脈。ALT穿支動(dòng)脈分布位置不固定，多在髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線中點(diǎn)附近。剝離肌間隔皮支和肌皮支這2種類型的穿支動(dòng)脈對(duì)ALT損傷大小不同，肌間隔皮支由于不損傷肌肉，損傷更小，是皮瓣穿支動(dòng)脈的首選。ALT區(qū)域穿支動(dòng)脈的源動(dòng)脈有一定比例的變異，可以是旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、斜支和橫支，也偶見直接來(lái)源于股深動(dòng)脈。而ALT穿支皮瓣要求選擇同一源動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈，因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估穿支動(dòng)脈的類型和源動(dòng)脈對(duì)保證手術(shù)順利進(jìn)行有重要作用［2-3］。

目前，尚無(wú)統(tǒng)一的影像學(xué)方法評(píng)估穿支動(dòng)脈。便攜式多普勒超聲具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、易操作、成本低等優(yōu)點(diǎn)，但準(zhǔn)確率偏低，易受多種因素干擾，在術(shù)前需謹(jǐn)慎使用，是在無(wú)其他方法可選擇的情況下的替代方案。計(jì)算機(jī)斷層血管造影是皮瓣設(shè)計(jì)中常用的影像學(xué)檢查手段，可以顯示直徑<1 mm的穿支，組織分辨率高，穿支定位準(zhǔn)確。但計(jì)算機(jī)斷層血管造影存在費(fèi)用昂貴、需注射含碘造影劑、輻射劑量大、硬件要求高等缺點(diǎn)，而且對(duì)于較細(xì)的穿支顯示不清，影響了其在臨床的廣泛應(yīng)用。磁共振血管造影可以立體展示旋股外側(cè)動(dòng)脈及其分支的解剖并顯影細(xì)小的血管穿支，相對(duì)于計(jì)算機(jī)斷層血管造影，磁共振血管造影沒(méi)有輻射，不存在碘過(guò)敏和腎毒性等危險(xiǎn)。但磁共振血管造影也存在一些缺陷，如成像質(zhì)量比計(jì)算機(jī)斷層血管造影差，易產(chǎn)生尾影，不適用于肥胖患者、安裝心臟起搏器和肢體內(nèi)存在移植物的患者等，從而影響了其普及。數(shù)字剪影血管造影具有對(duì)比度高、分辨率高、檢查時(shí)間短、造影劑用量少等優(yōu)點(diǎn)，能夠在術(shù)前明確股前外側(cè)區(qū)血管解剖的相關(guān)數(shù)據(jù)，而在準(zhǔn)確率上接近計(jì)算機(jī)斷層血管造影和磁共振血管造影。但是數(shù)字剪影血管造影是有創(chuàng)操作，檢查時(shí)輻射劑量大，還需靜脈推注含碘造影劑，對(duì)腎功能異?；虻膺^(guò)敏者不適用［3-5］。彩色多普勒超聲是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)和靈活的影像學(xué)方法，本研究顯示，其能夠在術(shù)前提供準(zhǔn)確的穿支動(dòng)脈信息。

本研究中，超聲檢出的38條穿支動(dòng)脈中只有2條未在術(shù)中找到，而僅有1條術(shù)中探查到的穿支動(dòng)脈在術(shù)前超聲中未被定位。本研究結(jié)果證明彩色多普勒超聲術(shù)前檢測(cè)穿支動(dòng)脈的數(shù)量和定位的準(zhǔn)確性，與之前的研究［6-7］結(jié)果一致。超聲在評(píng)價(jià)穿支動(dòng)脈的走行和評(píng)價(jià)穿支動(dòng)脈的類型上同樣具有較大潛力。本研究顯示，肌皮支數(shù)量明顯多于肌間隔皮支，在鑒別肌皮支方面，超聲有較高的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，而在鑒別肌間隔皮支方面略差，考慮肌間隔的強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)可能對(duì)血流的顯示造成一定影響。此外，本研究初期操作者經(jīng)驗(yàn)不足也可能是造成這一結(jié)果的原因。超聲在檢測(cè)源動(dòng)脈方面靈敏度較低，與穿支動(dòng)脈走行方向多變和位置較深有關(guān)。本研究中，超聲準(zhǔn)確預(yù)測(cè)了16條穿支的源動(dòng)脈，對(duì)術(shù)前的皮瓣設(shè)計(jì)和縮短手術(shù)時(shí)間有較大幫助。由此可見，彩色多普勒超聲對(duì)ALT穿支動(dòng)脈的評(píng)估準(zhǔn)確、有效。

彩色多普勒超聲評(píng)估穿支動(dòng)脈也存在一些不足之處。首先，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，患者需要長(zhǎng)時(shí)間保持固定體位；其次，肥胖患者進(jìn)行超聲檢查較困難，圖像質(zhì)量降低，可能影響檢出率；再者，受深層組織透聲條件的影響，超聲難以檢出所有穿支動(dòng)脈的完整走行和源動(dòng)脈。血管超聲造影和微血管成像技術(shù)等新的超聲技術(shù)可以提高深部血管的分辨力，在定位穿支動(dòng)脈和尋找源動(dòng)脈方面可能會(huì)彌補(bǔ)彩色多普勒超聲檢查的不足［8］。

綜上所述，彩色多普勒超聲作為一種無(wú)輻射暴露且使用方便的影像學(xué)檢查方法，能夠準(zhǔn)確定位ALT穿支皮瓣的穿支動(dòng)脈，并為術(shù)前預(yù)測(cè)穿支動(dòng)脈的走行路線和源動(dòng)脈提供比較可靠的信息。