右美托咪定復合舒芬太尼及地佐辛對婦科開腹手術患者術后睡眠的影響

金寧，王舒，朱俊超，薛志強

（1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110022；2.本溪市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪 117000）

睡眠是機體休息及自我修復的過程，對維持機體各系統(tǒng)功能正常運行及某些功能的恢復至關重要。研究［1］顯示，外科手術患者術后常常出現(xiàn)嚴重的睡眠問題，包括睡眠障礙、睡眠結構改變、睡眠破壞等。睡眠剝奪會使大腦發(fā)生精神性功能紊亂，睡眠時間減少會影響人體正常的生理及心理功能，影響患者的認知、記憶、情緒及新陳代謝。而對外科手術患者來說，睡眠可以提高疼痛閾值，促進術后恢復，增強記憶力，改善免疫系統(tǒng)功能［2］。

右美托咪定是選擇性α2受體激動劑，可以產(chǎn)生類似鎮(zhèn)靜、抗交感興奮、鎮(zhèn)痛的作用，現(xiàn)廣泛應用于臨床患者術后的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜。麻醉時應用右美托咪定可明顯縮短蘇醒時間，避免麻醉后蘇醒延遲、躁動等不良反應的發(fā)生［3］。研究［4］顯示術后持續(xù)低劑量輸注右美托咪定可以增加患者N2睡眠，改善患者術后睡眠質量及睡眠結構。地佐辛為人工合成阿片類藥物，研究［5］顯示地佐辛是μ受體的部分激動劑以及κ受體的部分激動劑，臨床中常與其他藥物聯(lián)合用于患者鎮(zhèn)痛。地佐辛屬于阿片受體激動-拮抗劑，可引起惡心、嘔吐、心動過速、幻覺等不良反應，劑量越大不良反應越大［6］。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，目前廣泛應用于麻醉誘導、維持及術后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼有較強的鎮(zhèn)痛作用，它與地佐辛聯(lián)合使用可以減少2種藥物用藥量，降低不良反應的發(fā)生率，而且在很大程度上發(fā)揮2種藥物的鎮(zhèn)痛效果。臨床上觀察有許多患者在疼痛緩解以后仍存在明顯的睡眠障礙，這可能與手術應激刺激、環(huán)境改變等因素相關，而右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)興奮作用。本研究對2020年7月至2021年3月本溪市中心醫(yī)院婦科擇期行開腹手術的61例患者采用右美托咪定復合舒芬太尼及地佐辛術后自控鎮(zhèn)痛，患者術后睡眠質量明顯提高?，F(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取本溪市中心醫(yī)院婦科2020年7月至2021年3月?lián)衿谛虚_腹手術的患者61例。納入標準：（1）年齡35～72歲；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ級；（3）術前診斷為子宮肌瘤或子宮頸內(nèi)上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級；（4）擬行婦科開腹子宮切除術或子宮肌瘤切除術。排除標準：（1）近期服用精神類藥物（安定類、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺類藥物）；（2）患有精神類疾病、既往患有嚴重心臟疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2；（3）既往出現(xiàn)過睡眠障礙/睡眠缺失或相關睡眠問題；（4）有嚴重藥物過敏史；（5）肝腎功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。按照隨機對照表隨機分為 DEX組（n=31）和NDEX組（n=30）。2組患者年齡、BMI、疾病種類，ASA 分級、術式、手術時間、術中舒芬太尼的使用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法及術后靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）

2組患者進入手術室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括心電圖、心率、血氧飽和度、血壓、腦電雙頻指數(shù)。（1）麻醉誘導：安定（0.05 mg/kg）、順苯磺酸阿曲庫銨（0.02～0.03 mg/kg）、舒芬太尼（0.3～0.5 mg/kg）、依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）依次靜脈注射。輔助控制呼吸3 min后置入喉罩進行機械控制通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。（2）麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚（2～4 mg/kg），瑞芬太尼［0.1～0.2 μg/（kg·h）］。間斷推注順苯磺酸阿曲庫銨［0.1～0.15 mg/（kg·h）］。術中維持BIS在40～60。手術結束前15 min靜脈滴注地佐辛（5 mg）、阿扎司瓊（50 mg）預防術后惡心嘔吐，患者拔出喉罩后外周靜脈連接自控鎮(zhèn)痛泵并送往恢復室觀察。（3）術后PCIA給藥方案：DEX組給予右美托咪定［0.02～0.04 μg/（kg·h）］、舒芬太尼0.02 μg/（kg·h）、地佐辛0.01 mg/（kg·h），阿扎司瓊20 mg。NDEX組給予舒芬太尼0.02 μg/（kg·h）、地佐辛0.01 mg/（kg·h），阿扎司瓊20 mg。鎮(zhèn)痛48 h，負荷劑量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，鎖定時間15 min。術后盡量為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，減少噪聲及燈光干擾。

1.3 監(jiān)測指標

1.3.1 術后疼痛：采用視覺模擬評分（visual ananlogue scale，VAS）［7］評價，0分為無痛，10分為劇痛。記錄2組患者術后24 h夜間靜息VAS（resting VAS，R-VAS）和活動后VAS（coughing VAS，C-VAS）；術后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及有效次數(shù)。

1.3.2 睡眠質量評分：利用睡眠監(jiān)測儀（Sleepace智能睡眠監(jiān)測儀公司）對患者術后1 d的睡眠質量進行監(jiān)測。睡眠監(jiān)測儀記錄患者入睡時長、睡眠時間、睡眠情況等。其中睡眠情況包括淺睡率、中睡率、深睡率、覺醒率。

1.3.3 不良反應：記錄患者術后2 d惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制、尿潴留及皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組術后VAS評分及自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效次數(shù)比較

2組患者的術后24 h R-VAS評分及C-VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)及有效次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 2組術后VAS評分，自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效次數(shù)比較

2.2 2組患者術后睡眠質量比較

結果顯示，與NDEX組比較，DEX組患者術后入睡時長明顯縮短，入睡后覺醒次數(shù)明顯減少，深睡率、中睡率明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；而淺睡率及睡眠過程中的覺醒率明顯降低（P<0.05），可見DEX組睡眠質量明顯高于NDEX組，見表3。

表3 2組患者術后睡眠質量比較

2.3 2組術后不良反應發(fā)生情況比較

結果顯示，DEX組術后不良反應發(fā)生率為19.4%，其中惡心嘔吐2例、心動過緩3例、呼吸抑制1例；NDEX組術后不良反應發(fā)生率為13.3%，其中惡心嘔吐3例、心動過緩1例、未出現(xiàn)呼吸抑制患者。2組不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

3 討論

睡眠障礙不僅會影響患者術后疼痛，同時還對患者的免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)產(chǎn)生負面影響。大部分手術患者均會出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙，有研究［8］顯示腹部手術患者術后第1天和第2天均會出現(xiàn)不同程度睡眠障礙，甚至在術后第3天和第4天患者快動眼睡眠仍然未恢復到術前水平。其中快動眼睡眠是人體記憶和認知功能恢復的關鍵時期，缺乏快動眼睡眠會降低完成復雜工作的能力，同時也會影響患者術后認知功能?；颊呖靹友鬯邷p少也會減慢術后恢復速度、降低生存率［9-11］，同時，術后睡眠障礙會影響機體組織和系統(tǒng)的恢復。1項健康成年志愿者的試驗［12］發(fā)現(xiàn)，持續(xù)睡眠障礙會損害人體的內(nèi)源性疼痛抑制機制，從而誘發(fā)內(nèi)源性疼痛，此結果在病理學上支持了睡眠障礙會加重術后疼痛的觀點［13］。術后睡眠障礙使患者鎮(zhèn)痛藥物使用量增加，睡眠有效率降至61.2%（正常為88.3%）［2］。

舒芬太尼是人工合成的阿片類強效鎮(zhèn)痛藥物，起效快、作用時間長，而且也不會出現(xiàn)組胺釋放、溶血及免疫抑制等作用，目前廣泛應用于麻醉誘導、維持及術后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛等領域［14］。雖然舒芬太尼的不良反應較少，但其阿片類藥物的特性導致術后鎮(zhèn)痛的使用過程中仍然存在惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生。地佐辛是一種新型的阿片受體混合激動-拮抗藥物，既激動κ受體，又拮抗μ受體，藥物依賴性低，具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，且呼吸抑制及惡心嘔吐的發(fā)生率低。因此本研究中將地佐辛用于術后鎮(zhèn)痛，既減少阿片類藥物的使用量同時又滿足鎮(zhèn)痛的需要。已有研究［5］發(fā)現(xiàn)，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于婦科開腹手術的預先鎮(zhèn)痛，可以增強舒芬太尼的術后自控鎮(zhèn)痛效果。本研究2組均采用多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，不僅降低了患者術后惡心、嘔吐的發(fā)生率，同時降低了藥物本身的不良反應，提高患者的依從性。本研究結果顯示，地佐辛及舒芬太尼聯(lián)合應用不僅可以提高術后自控鎮(zhèn)痛的使用效果，同時可以有效降低術后惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率，與以往研究結果一致。

本研究結果顯示，與NDEX組比較，DEX組患者術后入睡時長明顯縮短，入睡后覺醒次數(shù)明顯減少，深睡率、中睡率明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；而淺睡率及睡眠過程中的覺醒率明顯降低（P<0.05），可見DEX組患者各項睡眠指標較NDEX組均顯著改善，睡眠質量明顯提高。DUAN等［15］也指出非心臟手術患者術后持續(xù)輸注低劑量的右美托咪定可以顯著改善睡眠障礙，降低患者術后睡眠障礙的發(fā)生率，繼而降低患者整個圍術期的生理及心理影響。因此認為右美托咪定對術后睡眠障礙具有提前干預并改善的效果。分析其原因可能是：（1）右美托咪定誘導的鎮(zhèn)靜狀態(tài)與可喚醒睡眠狀態(tài)相似，且兩者都作用于丘腦內(nèi)相似的神經(jīng)核團；改善N3和快動眼睡眠階段睡眠，增加N2期睡眠，同時減少睡眠片段化，給予睡眠補償或產(chǎn)生睡眠，而恢復性睡眠保持在相對低的水平［16］；（2）右美托咪定鎮(zhèn)靜作用與睡眠相似，通過作用于海馬、基底前腦和腦內(nèi)其他區(qū)域的非腎上腺核團內(nèi)的腎上腺受體來阻斷藍斑核的下行喚醒系統(tǒng)，糾正紊亂的睡眠系統(tǒng)［17］；（3）右美托咪定可能通過抗炎癥作用進而調(diào)節(jié)患者的睡眠質量［18］。同時，術后睡眠障礙的改善也可以降低炎性細胞因子的釋放，從而減少主觀疲勞感，增加夜間慢波睡眠和快動眼睡眠［19］。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼及地佐辛用于婦科開腹手術患者術后鎮(zhèn)痛，可以顯著提高患者睡眠質量。本研究存在以下局限性：（1）不能排除環(huán)境因素對患者術后睡眠的影響；（2）有部分女性患者處于更年期階段，未排除自身因素對睡眠的影響。