雙側(cè)雙重腹橫肌平面阻滯對(duì)全麻下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者驅(qū)動(dòng)壓及術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

曹宏 宋婷婷 葛超 曹倩倩 王壽世 王士雷

(1 青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266042； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科)

腹腔鏡手術(shù)因患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)[1]，然而術(shù)中氣腹和頭低腳高位會(huì)對(duì)患者呼吸力學(xué)產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。氣腹增加腹內(nèi)壓并導(dǎo)致膈肌向頭側(cè)移位，從而降低呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和功能殘氣量[3]，導(dǎo)致驅(qū)動(dòng)壓(DP)升高[4]，且頭低腳高位會(huì)導(dǎo)致腹部器官向頭側(cè)移動(dòng)，進(jìn)一步限制膈肌運(yùn)動(dòng)和胸廓擴(kuò)張[5]，這些變化均會(huì)加劇肺不張形成，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPC)的風(fēng)險(xiǎn)[6]，而DP是影響PPC的重要因素[7]。深肌松麻醉可改善腹腔鏡手術(shù)中的呼吸力學(xué)，降低DP[8]，研究發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面(TAP)阻滯后腹前外側(cè)壁肌肉松弛[9]。雙側(cè)雙重腹橫肌平面(BD-TAP)阻滯共進(jìn)行雙肋下雙腋中線四點(diǎn)注射[10]，較經(jīng)典的TAP阻滯作用范圍更為廣泛[11]。過去的研究主要針對(duì)TAP阻滯的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)其肌松作用及對(duì)呼吸力學(xué)影響的研究較少，本研究擬探討B(tài)D-TAP阻滯對(duì)全麻下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中患者DP的影響,旨在為降低患者PPC的發(fā)生提供新的思路?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2021年1—12月于青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院擬擇期行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～80歲；② 術(shù)前評(píng)估患者狀況符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～30 kg/m2；④預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前BD-TAP阻滯區(qū)感染；②患有凝血功能障礙；③對(duì)局麻藥物過敏；④患有慢性呼吸系統(tǒng)疾??；⑤患有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾??；⑥拒絕參與本研究。

采用隨機(jī)數(shù)字表法，根據(jù)麻醉方式的不同，將60例患者分為GA組(30例，全身麻醉)和BD-TAP組(30例，全身麻醉聯(lián)合BD-TAP阻滯)。兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、ASA分級(jí)、既往病史(高血壓、冠心病、糖尿病、術(shù)前接受放化療)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)Tab.1 Comparison of general data between the two groups (n=30)

1.2 研究方法

1.2.1BD-TAP阻滯 全身麻醉前，BD-TAP組在麻醉誘導(dǎo)間開放靜脈通路并進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，靜脈注射舒芬太尼2.5 μg，行肋下TAP阻滯，常規(guī)消毒穿刺區(qū)域，將4～15 MHz高頻線陣探頭置于劍突外側(cè)，平行于肋緣放置，識(shí)別腹直肌，超聲探頭平行于肋下緣向外移動(dòng)，識(shí)別位于腹直肌后方的腹橫肌，使用平面內(nèi)技術(shù)從外下向內(nèi)上進(jìn)行穿刺，針尖穿刺至腹直肌和腹橫肌之間的筋膜平面，回抽無血確保針尖不在血管內(nèi)，注入0.5 mL生理鹽水確認(rèn)針尖位置，然后分次注入25 g/L的鹽酸羅哌卡因注射液15 mL，可以觀察到藥液在腹橫肌平面上呈梭形擴(kuò)散，使用同樣的技術(shù)進(jìn)行對(duì)側(cè)肋下TAP阻滯。然后行腋中線TAP阻滯，將超聲探頭橫向置于肋緣和髂嵴之間的腋中線處，識(shí)別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，使用平面內(nèi)技術(shù)從前內(nèi)側(cè)到后外側(cè)進(jìn)行穿刺，針尖穿刺至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，分次注入25 g/L的鹽酸羅哌卡因注射液15 mL，用同樣方式進(jìn)行對(duì)側(cè)腋中線TAP阻滯。BD-TAP阻滯由同一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作，除了執(zhí)行BD-TAP阻滯的麻醉醫(yī)師外其他研究人員均不了解分組情況，執(zhí)行BD-TAP阻滯的麻醉醫(yī)師不參與本研究的其他部分。

1.2.2麻醉誘導(dǎo)及維持 兩組患者入手術(shù)室后，局麻下完成橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PET CO2)、體溫、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、四個(gè)成串刺激(TOF)。常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo)如下：靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，患者意識(shí)消失后進(jìn)行TOF校準(zhǔn)，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，可視喉鏡下行氣管插管。麻醉維持：含體積分?jǐn)?shù)0.02的七氟醚吸入復(fù)合靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，維持BIS值40～60，間斷靜脈注射羅庫溴銨5～10 mg，維持TOF計(jì)數(shù)1～2。機(jī)械通氣采用容量控制模式，呼吸參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量7 mL/kg預(yù)測(cè)體質(zhì)量，吸呼比1∶2，呼氣末正壓(PEEP)為5 cmH2O，吸氣暫停時(shí)間占總吸氣時(shí)間的10%，吸入氧體積分?jǐn)?shù)為0.50，流速為2 L/min，調(diào)整呼吸頻率保持PET CO2在35～45 mmHg間。氣管插管后，使用容量控制法進(jìn)行肺復(fù)張，術(shù)中每小時(shí)進(jìn)行一次肺復(fù)張。術(shù)中氣腹壓力設(shè)置為12 mmHg，手術(shù)體位為頭低腳高20°。

1.3 觀察指標(biāo)

①DP：記錄氣管插管后5 min(t1)、建立氣腹后5 min(t2)、頭低腳高位后5 min(t3)和60 min(t4)、氣腹放氣恢復(fù)水平位后5 min(t5)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的DP。DP=平臺(tái)壓(Pplat)—PEEP。②PPC：術(shù)后7 d內(nèi)PPC的發(fā)生率，PPC包括肺炎、支氣管痙攣、肺不張、胸腔積液、氣胸、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。肺不張、胸腔積液和氣胸的診斷基于胸部CT檢查，并由獨(dú)立于本研究的放射科主治醫(yī)師出具診斷報(bào)告。在手術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)，則定義為發(fā)生PPC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)DP比較

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間、組別及時(shí)間與組別交互作用均對(duì)患者DP有明顯影響(F組別=16.54，F(xiàn)時(shí)間=545.98，F(xiàn)時(shí)間*組別=13.96，P<0.05)。單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果顯示，與GA組比較，BD-TAP組患者t2、t3、t4時(shí)間點(diǎn)DP均顯著降低(F=28.21～29.25，P<0.05)，t1、t5時(shí)間點(diǎn)DP則無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者DP比較Tab.2 Comparison of driving pressure between the two groups

2.2 術(shù)后7 d內(nèi)PPC發(fā)生率比較

GA組和BD-TAP組分別有21例(70%)和10例(33.33%)患者出現(xiàn)PPC，BD-TAP組PPC發(fā)生率明顯低于GA組(χ2=8.08，P<0.05)。胸腔積液是患者發(fā)生率最高的PPC，GA組和BD-TAP組分別有12例和5例患者出現(xiàn)，與GA組比較，BD-TAP組胸腔積液發(fā)生率有明顯降低(χ2=4.02，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后PPC比較[例(χ/%)，n=30]Tab.3 Comparison of postoperative pulmonary complications between the two groups [n (χ/%), n=30]

3 討 論

TAP阻滯已被證明可以減輕腹部手術(shù)后患者的疼痛，被視為腹部手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)重要組成部分[12-13]。以往的研究主要針對(duì)TAP阻滯的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)其肌松作用及對(duì)呼吸力學(xué)的影響研究較少。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的“側(cè)腹隆起”曾經(jīng)作為TAP阻滯成功的標(biāo)志[14]。在對(duì)健康志愿者的研究中，TAP阻滯顯示出一致且顯著的腹外側(cè)壁肌松作用，阻滯側(cè)的腹部肌肉厚度顯著變薄，Valsalva動(dòng)作期間腹圍顯著增加[15]。腹前外側(cè)壁的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)由T6～L1支配，T6～T9僅進(jìn)入腋前線內(nèi)側(cè)的TAP，T10～L1逐漸在更外側(cè)進(jìn)入TAP[16]。進(jìn)行BD-TAP阻滯時(shí)行雙側(cè)4點(diǎn)注射，其中肋下TAP阻滯針對(duì)上腹部的神經(jīng)(T6～T9)，外側(cè)TAP阻滯針對(duì)下腹部的神經(jīng)(T10～L1)[17]。腹部順應(yīng)性由腹壁和膈肌的彈性決定，是衡量腹部擴(kuò)張難易程度的指標(biāo)，順應(yīng)性增加表明腹壁彈性回縮力喪失[18]。TAP阻滯后腹壁肌肉松弛，并出現(xiàn)腹圍增加和腹壁隆起等腹部擴(kuò)張的表現(xiàn)，可能增加腹壁順應(yīng)性。腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓可以互相影響[19]，增加腹壁順行性可以降低氣腹引起的腹內(nèi)壓增加，進(jìn)而減輕氣腹對(duì)患者呼吸功能的影響，可能是BD-TAP阻滯降低氣腹期間DP的原因。

DP定義為潮氣量(VT)與呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(CRS)的比值(DP=VT/CRS)，代表校正呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的潮氣量[20]。研究表明，DP比潮氣量更能解釋與肺保護(hù)性機(jī)械通氣相關(guān)的臨床結(jié)果，一項(xiàng)對(duì)全身麻醉期間保護(hù)性通氣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析表明，與PPC增加唯一相關(guān)的通氣參數(shù)是DP，其優(yōu)勢(shì)比為1.16[21]，國(guó)際專家小組共識(shí)建議對(duì)機(jī)械通氣患者的DP進(jìn)行監(jiān)測(cè)[22]。目前DP的安全界限尚未確定，建議臨界值范圍為14～18 cmH2O[23]。在本研究中，頭低腳高位期間BD-TAP組DP顯著小于GA組，而術(shù)后GA組PPC發(fā)生率較高，這與既往研究結(jié)果相吻合。本研究中發(fā)生率最高的PPC是胸腔積液，其中GA組的發(fā)生率為40.00%，BD-TAP組為16.67%，研究表明DP≥18 cmH2O會(huì)促進(jìn)急性肺心病的發(fā)生[24]；另外，本研究中胸腔積液的診斷基于胸部CT，其在診斷胸腔積液方面比X射線更敏感，這可能是GA組胸腔積液發(fā)生率高的另一原因。另有研究表明，PPC會(huì)增加患者術(shù)后早期病死率和ICU 入住率，延長(zhǎng)住院時(shí)間[25]，所以限制DP和預(yù)防PPC發(fā)生是麻醉管理的重要目標(biāo)。

個(gè)體化PEEP的管理策略已被證明可以降低氣腹期間的DP[26-27]，但高水平PEEP可能會(huì)增加肺靜態(tài)應(yīng)變，并對(duì)循環(huán)產(chǎn)生負(fù)面影響[28]。本研究結(jié)果表明，BD-TAP阻滯可以降低全麻下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)氣腹和頭低腳高位期間患者的DP，并且降低PPC的發(fā)生率，為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的麻醉方式的選擇提供了新思路。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)P2019096-01)。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by The Medical Ethics Committee of Central Hospital Affiliated to Qingdao University (Approval Letter No. P201909601). Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)：曹宏和王士雷參與了研究設(shè)計(jì)；曹宏、宋婷婷、葛超、曹倩倩、王壽世參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed byCAOHongandWANGShilei. The manuscript was drafted and revised byCAOHong,SONGTingting,GEChao,CAOQianqian, andWANGShoushi.All the authors have read the last version of the paper and consented submission.