醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能夠降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嗎？
——基于醫(yī)療市場(chǎng)主體的博弈分析

于良春 劉慧敏

內(nèi)容提要：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制內(nèi)在于醫(yī)院、患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)療市場(chǎng)三角結(jié)構(gòu)，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響通過(guò)醫(yī)療市場(chǎng)主體的博弈過(guò)程發(fā)揮作用。本文構(gòu)建不同競(jìng)爭(zhēng)視角下醫(yī)療服務(wù)空間競(jìng)爭(zhēng)的動(dòng)態(tài)博弈模型，分析發(fā)現(xiàn)：在有管制的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)中，若管制價(jià)格高于診療過(guò)程發(fā)生的成本，則未參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格降低；若醫(yī)院提供的管制醫(yī)療服務(wù)能夠彌補(bǔ)醫(yī)療成本，則參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格降低。進(jìn)一步放松固定價(jià)格管制，發(fā)現(xiàn)在完全放開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)中未參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格不變，參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)與已有管制醫(yī)療價(jià)格水平和醫(yī)院的議價(jià)能力有關(guān)。本研究為進(jìn)一步完善中國(guó)醫(yī)療體制改革提供了決策參考依據(jù)。

一、問(wèn)題提出

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系是近年來(lái)經(jīng)濟(jì)學(xué)界和醫(yī)療領(lǐng)域交叉研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。自從競(jìng)爭(zhēng)因素被引入醫(yī)療市場(chǎng)以來(lái)，醫(yī)院之間的策略性競(jìng)爭(zhēng)行為會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的觀點(diǎn)得到了大量文獻(xiàn)的支持。蓋納和湯(Gaynor & Town，2012)認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)提供者競(jìng)爭(zhēng)性互動(dòng)所產(chǎn)生的激勵(lì)是塑造醫(yī)院行為、影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的核心要素[1]。庫(kù)珀等(Cooper et al.，2019)通過(guò)分析美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平密切相關(guān)[2]。然而，在現(xiàn)實(shí)研究中存在的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是如何分析醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的內(nèi)在機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)的加入使得這一影響變得更為復(fù)雜。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付了參?；颊叩牟糠仲M(fèi)用，醫(yī)院之間價(jià)格的差異不會(huì)直接顯示在患者的支付費(fèi)用中，另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽約決定醫(yī)療費(fèi)用的支付，間接影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成。

一種比較流行的研究方法是基于結(jié)構(gòu)-行為-績(jī)效(SCP)的范式，從醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)出發(fā)研究醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)，并分析由其導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化，繼而考察醫(yī)療市場(chǎng)上的醫(yī)療服務(wù)狀況[3-5]。這一研究方法的問(wèn)題在于醫(yī)院的定價(jià)行為不僅僅單純由市場(chǎng)結(jié)構(gòu)決定，還會(huì)受到其他醫(yī)療市場(chǎng)主體行為的影響。隨著博弈論和實(shí)證性產(chǎn)業(yè)組織方法的興起，部分學(xué)者嘗試通過(guò)建立醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的議價(jià)模型來(lái)研究醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的關(guān)系[6-7]。將醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)放在醫(yī)療市場(chǎng)主體博弈的微觀背景下，能夠較好地解決過(guò)往研究中所忽視的醫(yī)療市場(chǎng)特殊性問(wèn)題，使得從微觀層面識(shí)別醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響機(jī)制變得可行。

從現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看，國(guó)外的研究成果比較豐富，而國(guó)內(nèi)相關(guān)的理論分析較少，這種理論研究的滯后與中國(guó)幾十年來(lái)豐富的醫(yī)療體制改革實(shí)踐并不匹配。改革開(kāi)放特別是新醫(yī)改政策實(shí)施以后，政府積極進(jìn)行醫(yī)療供給側(cè)的制度改革[8]。民營(yíng)醫(yī)院的市場(chǎng)準(zhǔn)入限制逐漸放松，非公有制醫(yī)院的數(shù)量不斷增加，與公立醫(yī)院形成了競(jìng)爭(zhēng)的格局。隨著醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入的逐漸放開(kāi)和醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，不同組織屬性的醫(yī)院之間同樣存在競(jìng)爭(zhēng)。與此同時(shí)，“看病貴”成為中國(guó)醫(yī)療體制改革過(guò)程中的一大難題。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲較快，部分患者承擔(dān)無(wú)力、政府和社會(huì)負(fù)擔(dān)加重[9-11]。中國(guó)醫(yī)療體制改革的實(shí)踐為開(kāi)展醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的研究提供了豐富的材料，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)是否能夠降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及是否應(yīng)該引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制在國(guó)內(nèi)形成了爭(zhēng)論。部分學(xué)者提出醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)需求，推高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。而競(jìng)爭(zhēng)的支持者則認(rèn)為競(jìng)爭(zhēng)能夠增加患者的就診選擇、降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，正是由于醫(yī)院受到政府對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制的影響，競(jìng)爭(zhēng)程度不夠充分才會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，所以應(yīng)進(jìn)一步鼓勵(lì)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。

由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一在于政府對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行價(jià)格管制的制度背景。根據(jù)已出臺(tái)的相關(guān)政策，目前的醫(yī)療市場(chǎng)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)并存的分類(lèi)價(jià)格管理辦法，醫(yī)院同時(shí)提供兩種定價(jià)類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)。部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制導(dǎo)致醫(yī)院誘導(dǎo)需求和醫(yī)療資源配置扭曲的觀點(diǎn)已得到廣泛的證明和支持[12-14]。但是在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制的背景下，醫(yī)療服務(wù)管制的價(jià)格是否影響醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)作用的發(fā)揮，以及競(jìng)爭(zhēng)是否能夠緩解誘導(dǎo)需求的行為、降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的結(jié)論尚不明確。為充分討論醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響，假設(shè)未來(lái)完全放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，那么在所有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格均由市場(chǎng)決定的競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化趨勢(shì)、放開(kāi)價(jià)格管制是否有效以及在何種條件下放開(kāi)價(jià)格管制等問(wèn)題都需要進(jìn)行有預(yù)見(jiàn)性的判斷，基于此，學(xué)者才能為醫(yī)療政策提供相應(yīng)的建議。因此，在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)機(jī)制下研究醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)是否能夠降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不僅是學(xué)術(shù)理論方面的問(wèn)題，也是中國(guó)醫(yī)療體制改革需要進(jìn)一步解決的實(shí)踐問(wèn)題，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和政策含義，

與之前的研究相比，本文的創(chuàng)新之處在于：(1)基于中國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制，以部分醫(yī)療服務(wù)固定價(jià)格管制為外生制度背景，對(duì)當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)中的價(jià)格變化進(jìn)行了理論分析，為相關(guān)實(shí)證研究提供了理論支持。(2)進(jìn)一步對(duì)未來(lái)完全放松價(jià)格管制后競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變動(dòng)進(jìn)行了前瞻性的探討，為今后的醫(yī)療體制改革提供了借鑒。(3)從醫(yī)療市場(chǎng)主體博弈的角度豐富和補(bǔ)充了微觀醫(yī)療市場(chǎng)層面對(duì)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格關(guān)系的研究。之前的多數(shù)文獻(xiàn)忽略了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)付費(fèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響，或者僅僅將患者視為被動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格接受者。本文將醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的談判議價(jià)以及患者的自由就診選擇同時(shí)納入分析，通過(guò)構(gòu)建醫(yī)療市場(chǎng)主體之間的動(dòng)態(tài)博弈模型，從微觀層面探討醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響。

二、文獻(xiàn)綜述

學(xué)術(shù)界關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的研究成果較多，從國(guó)家制度層面、市場(chǎng)層面到醫(yī)院層面對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成和演變的影響均有研究。首先，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定受到國(guó)家相關(guān)制度安排的影響，如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格市場(chǎng)化改革[15]、醫(yī)療保障制度[16]、財(cái)政制度[17]等。其次，學(xué)者們研究了醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響，認(rèn)為醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度[18]、藥品流通模式[19]、醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育程度[20]等都會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。再次，醫(yī)院的所有權(quán)性質(zhì)[21]、組織性質(zhì)[22]也是影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要因素。最后，關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格影響醫(yī)療資源配置的結(jié)果也有豐富的研究成果，有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能夠有效調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供給與衛(wèi)生服務(wù)資源配置[23-24]。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系也引起了研究者的廣泛討論，目前學(xué)術(shù)界存在兩種相反的觀點(diǎn)。部分文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)在降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、緩解患者就診壓力方面具有重要的作用。伯吉斯等(Burgess et al.，2005)通過(guò)研究加利福尼亞州的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)與定價(jià)行為之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)的赫芬達(dá)爾指數(shù)(HHI)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成正相關(guān)關(guān)系，即認(rèn)為醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)有助于降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[25]。吳(Wu，2008)采用多重差分的方法分析了1993—1998年醫(yī)院倒閉的反競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院倒閉能夠使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格永久性地上漲4%，位于更加集中市場(chǎng)上的醫(yī)院能夠?qū)r(jià)格提升至更高的水平[26]。也有部分學(xué)者通過(guò)研究醫(yī)院兼并的案例以提供支持醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的證據(jù)，如哈斯-威爾遜和加爾蒙(Haas-Wilson & Garmon，2011)利用雙重差分模型分析了2000年芝加哥地區(qū)的埃文斯頓西北醫(yī)院和高地公園醫(yī)院合并前后的價(jià)格數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)這兩家醫(yī)院的合并導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大幅上升[27]。瓦利亞和布德羅(Walia & Boudreaux，2019)對(duì)醫(yī)院并購(gòu)的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)研究結(jié)果表明在醫(yī)院合并后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由于市場(chǎng)集中效應(yīng)呈上漲趨勢(shì)，此結(jié)果與產(chǎn)業(yè)組織理論一致[28]。

然而，也有一些學(xué)者對(duì)以上結(jié)論提出反對(duì)意見(jiàn)，認(rèn)為醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。斯潘等(Spang et al.，2001)分析了1989—1997年美國(guó)1767家醫(yī)院的成本和價(jià)格變化，研究發(fā)現(xiàn)與其他醫(yī)院相比，合并后醫(yī)院的成本和價(jià)格增長(zhǎng)率普遍較低[29]。德拉諾夫等(Dranove et al.，2008)進(jìn)一步放松了對(duì)消費(fèi)者選擇的限制并解決了市場(chǎng)集中度的內(nèi)生性問(wèn)題，通過(guò)研究加利福尼亞和佛羅里達(dá)州的醫(yī)院數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2001—2003年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)院集中度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系[30]。坎康佩等(Kankaanp?? et al.，2011)采用普通最小二乘(OLS)法估計(jì)了芬蘭醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療市場(chǎng)中競(jìng)爭(zhēng)越激烈，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越高[31]。

國(guó)外大多數(shù)研究顯示價(jià)格和醫(yī)院集中度之間呈正相關(guān)關(guān)系，即認(rèn)為醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能夠降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這可能與自由競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)傳統(tǒng)有關(guān)。與國(guó)外相比，中國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)育時(shí)間較短，利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)研究并未得出偏向性的結(jié)論。在實(shí)證研究方面，多數(shù)學(xué)者利用面板數(shù)據(jù)將醫(yī)療費(fèi)用對(duì)市場(chǎng)集中度指數(shù)和其他控制變量回歸，進(jìn)行簡(jiǎn)化式實(shí)證分析。李林和劉國(guó)恩(2008)認(rèn)為營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)能夠顯著降低人均門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用[32]。王文娟和曹向陽(yáng)(2016)利用固定效應(yīng)模型研究增加醫(yī)療服務(wù)供給的政策效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能夠降低醫(yī)療費(fèi)用[33]。寧晶和顧昕(2018)主要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的制度競(jìng)爭(zhēng)，認(rèn)為營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，而民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)患者次均門(mén)診費(fèi)用的影響不顯著[34]。

利用實(shí)證研究分析競(jìng)爭(zhēng)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的關(guān)系存在以下幾個(gè)問(wèn)題：一是難以用經(jīng)濟(jì)學(xué)理論來(lái)解釋醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和市場(chǎng)集中度指數(shù)之間嚴(yán)格的函數(shù)關(guān)系；二是難以解決醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的內(nèi)生性以及醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的差異化等問(wèn)題；三是醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的價(jià)格效果難以一概而論。跟蹤時(shí)間、數(shù)據(jù)質(zhì)量、變量測(cè)度、模型方法的不同，以及醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性、患者偏好和醫(yī)療保障水平的差異等眾多因素都會(huì)影響醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的效果。

部分國(guó)內(nèi)學(xué)者繼而嘗試在理論層面探討醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的關(guān)系。有學(xué)者從醫(yī)療服務(wù)的供求方面入手，如黃菊等(2009)從醫(yī)療服務(wù)的供給角度出發(fā)，研究不同供給能力的醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響，并通過(guò)建立相應(yīng)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)模型分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定過(guò)程[35]。張二華等(2010)則從市場(chǎng)需求結(jié)構(gòu)的視角著手，通過(guò)分析不同等級(jí)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的患者數(shù)量得到均衡價(jià)格，并由此分析醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)行為及其對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響，認(rèn)為寡頭競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲的重要原因[36]。羅大慶和章奕亭(2017)通過(guò)構(gòu)建完全壟斷和寡頭競(jìng)爭(zhēng)兩類(lèi)模型，發(fā)現(xiàn)在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院進(jìn)行寡頭競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)下，在公立醫(yī)院就診的參保患者的醫(yī)療費(fèi)用增加，而未參?；颊吆驮谒搅⑨t(yī)院就診患者的醫(yī)療費(fèi)用下降[37]。

縱觀已有研究可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格影響效果的研究，既有正面結(jié)論，也有負(fù)面結(jié)論。相關(guān)的實(shí)證分析主要用于評(píng)估醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)變化對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響，包括簡(jiǎn)化式分析、醫(yī)院兼并案例分析以及結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化方法。理論層面的研究較少，集中探討了在不同經(jīng)濟(jì)模型下市場(chǎng)結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響角度及路徑?？疾煸卺t(yī)療市場(chǎng)主體的策略性博弈過(guò)程中醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響是檢驗(yàn)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)實(shí)施效果的有效途徑，而相關(guān)文獻(xiàn)比較匱乏。

三、醫(yī)療價(jià)格與醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的理論分析

中國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定受制于政府出臺(tái)的相關(guān)政策。相關(guān)政策在強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的同時(shí)主張積極發(fā)揮市場(chǎng)的作用，促進(jìn)形成有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)，制定出合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。2009年頒布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》指出，由政府指導(dǎo)制定非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，其余醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。2016年《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》提出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，其余醫(yī)療服務(wù)實(shí)行或落實(shí)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)格。2017年《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見(jiàn)》提出，在非基本服務(wù)價(jià)格中引入市場(chǎng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整。近年來(lái)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的政府管理范圍略有變動(dòng)，但總體上仍然實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)并存的分類(lèi)價(jià)格管理政策。

對(duì)于實(shí)行政府指導(dǎo)定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，由政府主導(dǎo)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)方通過(guò)協(xié)商談判確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的機(jī)制正在形成。政府對(duì)部分基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行固定價(jià)格管制是為了保障公眾的醫(yī)療福利，但增加行政力量干預(yù)未必能達(dá)到這一目的。目前這一價(jià)格協(xié)商機(jī)制缺乏足夠的透明度，醫(yī)院的自主性較低、患者的參與力度弱，而且價(jià)格的確定通常需要較長(zhǎng)時(shí)間，后期的調(diào)節(jié)也具有滯后性，因此難以形成及時(shí)反映市場(chǎng)供求信息的有效價(jià)格。此外，雖然管制醫(yī)療價(jià)格不能更改，但醫(yī)院為了獲取更多的醫(yī)療收入，可以通過(guò)減少服務(wù)時(shí)間、進(jìn)行簡(jiǎn)單治療等方法降低醫(yī)療成本或者調(diào)整管制醫(yī)療服務(wù)占比、誘導(dǎo)患者消費(fèi)更多數(shù)量、更高價(jià)格的其他類(lèi)醫(yī)療服務(wù)[38]。對(duì)于實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》中明確提出，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)兼顧患者經(jīng)濟(jì)情況，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判決定，其余醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由市場(chǎng)供求關(guān)系自發(fā)形成。此時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成取決于醫(yī)療市場(chǎng)主體的博弈行為。中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的參與主體主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和患者，三者在醫(yī)療市場(chǎng)上相互作用，并由此對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格產(chǎn)生影響。

在部分固定價(jià)格管制的制度背景下，行政力量和市場(chǎng)力量共同發(fā)揮作用，影響醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的均衡價(jià)格結(jié)果。政府對(duì)部分基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行固定價(jià)格管制，實(shí)質(zhì)上是對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院施加了公益性約束，要求醫(yī)院在診療過(guò)程中為患者提供相當(dāng)數(shù)量的基本醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)避免了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲。對(duì)于政府指導(dǎo)定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院無(wú)法展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。固定價(jià)格管制的約束通過(guò)醫(yī)療市場(chǎng)主體的博弈過(guò)程最終反映在患者的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中。一方面，政府管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制本身就是一個(gè)博弈過(guò)程，其制定規(guī)則要求統(tǒng)籌兼顧市場(chǎng)各方的利益，由政府主導(dǎo)的利益相關(guān)方談判形成價(jià)格。公益性約束受到醫(yī)療市場(chǎng)主體談判行為及市場(chǎng)勢(shì)力的影響，通過(guò)博弈過(guò)程反映在患者支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中。另一方面，競(jìng)爭(zhēng)的壓力強(qiáng)化了醫(yī)院增加醫(yī)療收入的激勵(lì)，對(duì)于政府施加的固定價(jià)格管制約束，醫(yī)院無(wú)法通過(guò)提高價(jià)格獲取更高的醫(yī)療收入，只能通過(guò)其他的途徑尋求補(bǔ)償，如誘導(dǎo)患者增加醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)數(shù)量或多消費(fèi)價(jià)格較高但療效提升不大的醫(yī)療服務(wù)。政府施加的固定價(jià)格管制約束通過(guò)醫(yī)院在診療過(guò)程中的策略性行為傳遞，最終反映在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中。

醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)醫(yī)療市場(chǎng)中的三角框架，作用于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和患者的策略性行為，影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成。一方面，醫(yī)院展開(kāi)多種形式的競(jìng)爭(zhēng)，為患者提供了更多的就診選擇。不同于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度和定點(diǎn)就醫(yī)，當(dāng)前患者能夠獨(dú)立地選擇就診醫(yī)院?；颊叩木歪t(yī)選擇不僅取決于自身的個(gè)性特征，而且受醫(yī)療服務(wù)的多樣性、質(zhì)量和價(jià)格等醫(yī)院特征的影響，因此各醫(yī)院傾向于利用價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)等多種形式吸引患者前來(lái)就診。競(jìng)爭(zhēng)削弱了醫(yī)院的壟斷勢(shì)力，增加了醫(yī)療服務(wù)的供給，患者能夠從中進(jìn)行比較，選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。此外，在競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)中醫(yī)院供給醫(yī)療服務(wù)的行為受到管制價(jià)格水平的影響，造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)，影響患者福利。另一方面，由于醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判決定參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格，競(jìng)爭(zhēng)的均衡價(jià)格勢(shì)必會(huì)受到二者議價(jià)能力的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)從患者手中收取一定數(shù)量的保費(fèi)，代表參保者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，成了獨(dú)立的第三方購(gòu)買(mǎi)者。醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)在進(jìn)行談判、簽訂合約后成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，通過(guò)治療患者獲得醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算收入。競(jìng)爭(zhēng)分散了醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給方的市場(chǎng)勢(shì)力，間接地提高了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的議價(jià)能力。但與此同時(shí)，放開(kāi)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)后醫(yī)院數(shù)量增加、醫(yī)療服務(wù)供給增多，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的控費(fèi)難度上升，控費(fèi)效果難免會(huì)受到影響。

當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)正處于有管制的競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)，本文將放松政府對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)固定價(jià)格管制的約束條件，研究完全放開(kāi)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。在完全放開(kāi)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的情形下，醫(yī)院能夠充分發(fā)揮定價(jià)的自主性，對(duì)所有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，并通過(guò)醫(yī)療市場(chǎng)主體的行為博弈形成市場(chǎng)均衡價(jià)格。政府放松對(duì)醫(yī)療服務(wù)的固定價(jià)格管制即放松了對(duì)醫(yī)院的公益性?xún)r(jià)格約束，醫(yī)院能夠通過(guò)調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的最大化。在完全放開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)中，價(jià)格管制造成醫(yī)療主體行為扭曲的機(jī)制消失，醫(yī)院誘導(dǎo)患者多消費(fèi)藥品或檢查等醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)減弱，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。對(duì)一般患者而言，一方面，管制價(jià)格的消失意味著患者被全面推向了市場(chǎng)，提高了其對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的敏感程度。醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)又增加了患者的就診選擇，使得其市場(chǎng)地位得到了提升。另一方面，管制價(jià)格消失后醫(yī)院以最大化利潤(rùn)為目標(biāo)進(jìn)行定價(jià)，可能會(huì)使部分支付能力較低的患者失去診療的機(jī)會(huì)，基本醫(yī)療福利得不到保障。對(duì)于參?；颊邅?lái)說(shuō)，放開(kāi)價(jià)格管制后其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化不僅會(huì)受到醫(yī)院價(jià)格調(diào)整以及誘導(dǎo)需求動(dòng)機(jī)減弱的影響，而且還與醫(yī)院的議價(jià)能力有關(guān)。在醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判議價(jià)的過(guò)程中，醫(yī)院的議價(jià)能力取決于其在醫(yī)療供給市場(chǎng)的地位，即提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)值[39]。隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度的增強(qiáng)，單個(gè)醫(yī)院服務(wù)的患者數(shù)量和提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值相對(duì)減少，因此在與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的談判過(guò)程中顯示出較低的議價(jià)能力，此時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)將有能力利用自身的議價(jià)權(quán)威降低參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。

四、醫(yī)療服務(wù)空間競(jìng)爭(zhēng)的動(dòng)態(tài)博弈模型

醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)是具有差異性的，因此本節(jié)采用空間差異化模型來(lái)分析醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格決定問(wèn)題。通過(guò)建立空間競(jìng)爭(zhēng)的薩洛普(Salop)模型，研究在價(jià)格管制的外生制度背景下由醫(yī)療主體的動(dòng)態(tài)博弈過(guò)程所形成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并進(jìn)一步放松價(jià)格管制研究完全放開(kāi)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情形下的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。由于價(jià)格調(diào)整比產(chǎn)品特點(diǎn)的調(diào)整要快，因此在研究醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制時(shí)假設(shè)質(zhì)量等醫(yī)療服務(wù)特性是給定的。假設(shè)醫(yī)療市場(chǎng)主體參與的醫(yī)療過(guò)程分為兩個(gè)階段。第一階段，由醫(yī)院決定未參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院通過(guò)簽約談判決定參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格。第二階段，患者在發(fā)病后選擇是否去醫(yī)院進(jìn)行治療。博弈的結(jié)果是產(chǎn)生市場(chǎng)均衡的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及患者的就診選擇。醫(yī)院通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)獲得利潤(rùn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得到了保費(fèi)收益減去醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后的剩余，患者則享受了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，提高了健康資本。

(一)醫(yī)院完全壟斷情形下的醫(yī)療價(jià)格形成

(1)

下面采用逆向歸納法進(jìn)行求解。第二階段，患者不去醫(yī)院就診的效用為0，因此對(duì)是否去醫(yī)院就診無(wú)差異的未參?；颊吆蛥⒈；颊叻謩e位于：

(2)

(3)

第一階段，醫(yī)院的利潤(rùn)為：

(4)

由利潤(rùn)最大化的一階條件可得：

(5)

(6)

其中，R表示醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)獲得的保費(fèi)收入。醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)簽約成為定點(diǎn)醫(yī)院的條件為ηr2-(1-α)(1-η)>0，η和1-η分別表示在決定參?；颊哚t(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的議價(jià)能力。

二者的議價(jià)模型為：

(7)

(8)

把式(5)和式(8)分別代入式(2)和式(3)中得：

(9)

(10)

(二)部分固定價(jià)格管制競(jìng)爭(zhēng)情形下的醫(yī)療價(jià)格形成

假設(shè)政府放松了對(duì)醫(yī)院的進(jìn)入管制?？紤]醫(yī)院i與它最鄰近的一家醫(yī)院j，分別對(duì)未參?；颊咭獌r(jià)p1i和p1j，對(duì)參?；颊咭獌r(jià)p2i和p2j。位于醫(yī)院i和醫(yī)院j之間，并且與醫(yī)院i分別距離x1r和x2r的未參?；颊吆蛥⒈；颊呷メt(yī)院i和醫(yī)院j就診的效用分別為：

(11)

(12)

其中，n為醫(yī)療市場(chǎng)上的醫(yī)院數(shù)量。其他假設(shè)與醫(yī)院完全壟斷情形下醫(yī)療價(jià)格形成的假設(shè)一致。

第二階段，對(duì)于選擇去醫(yī)院i和醫(yī)院j就診無(wú)差異的未參?；颊吆蛥⒈；颊?，分別位于：

(13)

(14)

第一階段，醫(yī)院i的利潤(rùn)為：

(15)

(16)

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院i共同決定參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格p2i，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的利潤(rùn)為：

(17)

醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的議價(jià)模型為：

(18)

(19)

(20)

(21)

(三)完全放開(kāi)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)情形下的醫(yī)療價(jià)格形成

假設(shè)政府進(jìn)一步放松了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的固定價(jià)格管制，所有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格均由市場(chǎng)供求決定，其他設(shè)定與部分固定價(jià)格管制競(jìng)爭(zhēng)情形下醫(yī)療價(jià)格形成的假設(shè)一致。將r1=r2=1代入式(16)和式(19)，得到未參?；颊吆蛥⒈；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格分別為：

(22)

(23)

將r1=r2=1代入式(13)和式(14)，得到未參?；颊吆蛥⒈；颊哌x擇去醫(yī)院i和醫(yī)院j無(wú)差異的位置分別為：

(24)

(25)

五、模型解析

根據(jù)模型設(shè)定，本文將醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)分為兩個(gè)層面：第一層面從完全壟斷的醫(yī)療市場(chǎng)過(guò)渡到固定價(jià)格管制背景下的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)；第二層面進(jìn)一步放松固定價(jià)格管制，所有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格均由市場(chǎng)決定，實(shí)現(xiàn)完全放開(kāi)的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)正處于有管制的競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)，但又并非自由進(jìn)入市場(chǎng)，因此屬于第一層面。對(duì)于將來(lái)完全放開(kāi)固定價(jià)格管制條件下的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變動(dòng)亦值得深入探討。綜合上文分析，提出以下命題。

命題1：在完全壟斷的醫(yī)療市場(chǎng)中，未參?；颊吆蛥⒈；颊叩木忉t(yī)療服務(wù)價(jià)格由式(5)、式(8)所描述。在部分固定價(jià)格管制下的競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療市場(chǎng)中，未參保患者和參?；颊叩木忉t(yī)療服務(wù)價(jià)格由式(16)、式(19)所描述，其價(jià)格變動(dòng)受到管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平的影響。

在有管制的競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療市場(chǎng)中，固定價(jià)格管制作為政府施加給醫(yī)院的公益性?xún)r(jià)格約束，其大小影響醫(yī)院的策略性行為，繼而通過(guò)醫(yī)療市場(chǎng)中的三角框架作用于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制，影響均衡的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)。同時(shí)，考慮到醫(yī)療主體在未參?；颊吆蛥⒈；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格形成過(guò)程中的不同作用，下面需要分兩種類(lèi)型進(jìn)行討論。

命題2：在完全放開(kāi)的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中，未參?；颊吆蛥⒈；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格由式(22)、式(23)所描述。與有管制的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)相比，放松固定價(jià)格管制后未參保患者支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不變，參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格的變動(dòng)與管制價(jià)格水平和醫(yī)院的議價(jià)能力有關(guān)。

由于醫(yī)院在完全競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)中僅提供市場(chǎng)定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，而在有管制的競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療市場(chǎng)中能夠同時(shí)提供管制價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)和市場(chǎng)定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，因此在這里考察患者的支付價(jià)格更加具有實(shí)際意義。在有管制的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中，未參?；颊叩闹Ц秲r(jià)格為：

(26)

雖然未參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有發(fā)生改變，但價(jià)格管制的放松仍對(duì)醫(yī)院和患者的策略性行為產(chǎn)生了影響。放開(kāi)固定價(jià)格管制意味著政府對(duì)醫(yī)院的公益性?xún)r(jià)格約束消失，所有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格均可由市場(chǎng)自發(fā)形成以滿足醫(yī)療服務(wù)的供需均衡。長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)院沒(méi)有動(dòng)機(jī)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，因?yàn)檫@將導(dǎo)致醫(yī)院失去部分患者。此外，放松價(jià)格管制后醫(yī)院能夠通過(guò)自由定價(jià)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療利潤(rùn)的最大化，不必再誘導(dǎo)患者多消費(fèi)高價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，這是因?yàn)樘峁┓潜匦璧乃幤泛蜋z查服務(wù)存在額外的成本，會(huì)降低醫(yī)院的收入。從患者的角度來(lái)看，患者不再被動(dòng)接受固定管制的醫(yī)療價(jià)格，提高了對(duì)價(jià)格的敏感度，同時(shí)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)增加了就診選擇，患者能夠在橫向?qū)Ρ群筮x擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)院就診。由此可見(jiàn)，放松價(jià)格管制不僅降低了醫(yī)院主觀誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)，而且提高了患者對(duì)這一問(wèn)題的敏感度，客觀上降低了醫(yī)院誘導(dǎo)需求的可能性。而這將進(jìn)一步減少由醫(yī)院誘導(dǎo)需求導(dǎo)致的 “過(guò)度醫(yī)療”，避免了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，能夠在一定程度上提高醫(yī)療資源的利用效率。然而，取消價(jià)格管制后可能會(huì)導(dǎo)致部分患者失去基本的醫(yī)療福利保障。在有管制的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中，醫(yī)院能夠根據(jù)患者的收入調(diào)整其提供的管制服務(wù)與市場(chǎng)定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)比例，支付能力較弱的患者能夠享受基本的醫(yī)療服務(wù)。而在完全競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)中，醫(yī)院為獲取更多的醫(yī)療收入通常定價(jià)較高，導(dǎo)致支付能力較弱的患者放棄治療，造成社會(huì)醫(yī)療福利的損失。

在有管制的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中，參?；颊叩闹Ц秲r(jià)格為：

(27)

完全放松價(jià)格管制后參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格變化與管制價(jià)格的大小有關(guān)，原因可能在于醫(yī)療服務(wù)的管制價(jià)格表示政府賦予醫(yī)院的公益性?xún)r(jià)格約束，管制醫(yī)療價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)成本意味著公益性?xún)r(jià)格約束過(guò)于嚴(yán)格，醫(yī)院提供的管制價(jià)格類(lèi)醫(yī)療服務(wù)無(wú)法彌補(bǔ)醫(yī)療成本，因此更傾向于通過(guò)誘導(dǎo)需求的辦法獲取更高的醫(yī)療收入。放松價(jià)格管制后醫(yī)院誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)大大減弱，其導(dǎo)致的價(jià)格下降量遠(yuǎn)高于醫(yī)院糾正管制價(jià)格扭曲造成的價(jià)格提升量，因此參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格降低。當(dāng)管制醫(yī)療價(jià)格高于醫(yī)療服務(wù)成本時(shí)，參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格變化與醫(yī)院的議價(jià)能力大小有關(guān)。完全放開(kāi)醫(yī)療價(jià)格管制為醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分的談判議價(jià)提供了基礎(chǔ)，當(dāng)醫(yī)院的議價(jià)能力較弱時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更有可能降低參保患者的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

完全放開(kāi)價(jià)格管制不僅能夠破除政府強(qiáng)加給醫(yī)院的公益性?xún)r(jià)格約束，糾正醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的扭曲，而且能夠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的供給行為，減少醫(yī)院誘導(dǎo)患者對(duì)價(jià)格高但療效不佳的醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)，緩解看病貴的難題與醫(yī)療資源浪費(fèi)的困境。完全放開(kāi)價(jià)格管制為形成反映醫(yī)療市場(chǎng)供需均衡的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供了有利的市場(chǎng)環(huán)境，但是在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療市場(chǎng)中仍然存在一些問(wèn)題。從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)，取消醫(yī)療服務(wù)的固定價(jià)格管制后所有的醫(yī)療服務(wù)均實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)，因此需要進(jìn)行費(fèi)用控制的醫(yī)療項(xiàng)目增加，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的控費(fèi)壓力驟增。由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金的使用采取收支平衡、略有結(jié)余的原則，因此一般實(shí)行總量控制的辦法，除控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格外重點(diǎn)限制醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量以減少醫(yī)療費(fèi)用，如限制患者的就診頻率和單次用藥量。為控制醫(yī)療費(fèi)用人為地限制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與固定價(jià)格管制類(lèi)似，同樣會(huì)造成醫(yī)療市場(chǎng)主體行為的扭曲。此時(shí)，醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量取決于規(guī)定的數(shù)量限制，而非滿足患者的真正所需?；颊邽榱双@取需要的醫(yī)療服務(wù)，不得不分階段多次前往醫(yī)院就診。這一控費(fèi)措施不僅干擾醫(yī)院的正常診療程序，分割了完整的醫(yī)療診斷過(guò)程，而且增加了患者的就診成本，使得真正有需求的患者在健康和金錢(qián)方面遭受雙重?fù)p失。

六、研究結(jié)論與政策建議

本文基于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制，利用醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者構(gòu)成的醫(yī)療市場(chǎng)三角框架分析醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的途徑，并建立了醫(yī)療服務(wù)空間競(jìng)爭(zhēng)的動(dòng)態(tài)博弈模型研究醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響。研究的主要結(jié)論是：第一，在有管制的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變動(dòng)受到管制價(jià)格水平的影響。如果管制價(jià)格高于診療過(guò)程發(fā)生的成本，則未參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格降低；如果醫(yī)院提供的管制醫(yī)療服務(wù)能夠彌補(bǔ)醫(yī)療成本，則參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格降低。醫(yī)療服務(wù)的固定價(jià)格管制限制了醫(yī)院的自主定價(jià)，造成醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)過(guò)程中診療行為的扭曲，進(jìn)而影響患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的策略性行為，導(dǎo)致醫(yī)療資源的錯(cuò)配和浪費(fèi)。由此形成的均衡醫(yī)療服務(wù)價(jià)格無(wú)論升高還是降低，處于信息弱勢(shì)地位的患者均難以真正從中獲益。第二，在進(jìn)一步放松固定價(jià)格管制、實(shí)現(xiàn)完全放開(kāi)的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)中，未參保患者支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不變，參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)與已有管制價(jià)格水平和醫(yī)院的議價(jià)能力有關(guān)。如果管制價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)成本，或者當(dāng)管制價(jià)格高于醫(yī)療服務(wù)成本，但醫(yī)院數(shù)量和競(jìng)爭(zhēng)力度的提高能夠使得醫(yī)院的議價(jià)能力小于特定水平時(shí)，放開(kāi)價(jià)格管制后參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格下降。完全放松價(jià)格管制后，由醫(yī)院誘導(dǎo)需求所導(dǎo)致的“過(guò)度醫(yī)療”有所緩解，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。但在保障患者醫(yī)療福利和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的控費(fèi)方式等方面仍然存在問(wèn)題，醫(yī)療資源未實(shí)現(xiàn)有效的配置，需要進(jìn)一步的完善。

以上研究結(jié)論為更好地發(fā)揮醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的作用以及形成合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供了理論支持，本文提出的政策建議如下：

當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)正處于有管制的競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)，存在著醫(yī)療資源錯(cuò)配和醫(yī)療行為扭曲等問(wèn)題。進(jìn)一步的改革應(yīng)遵循以下原則：一是，及時(shí)調(diào)整對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制水平，使之與醫(yī)院和患者在診療過(guò)程中的成本相協(xié)調(diào)，與競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療市場(chǎng)狀態(tài)相融合，為醫(yī)院設(shè)立合理有效的價(jià)格約束。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制限制了醫(yī)院的診療行為，并通過(guò)博弈過(guò)程的傳遞造成醫(yī)療主體行為的扭曲，由此形成的競(jìng)爭(zhēng)性均衡價(jià)格難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置。因此，政府在制定管制價(jià)格時(shí)需要充分考慮患者和醫(yī)院在診療過(guò)程中的成本，兼顧醫(yī)療需求方和供給方的利益要求，同時(shí)完善價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，理順醫(yī)療主體在競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中的行為，為形成有效的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、合理配置醫(yī)療資源創(chuàng)造條件。二是，積極發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)在提高醫(yī)療服務(wù)可及性中的作用。醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)不僅能夠增加醫(yī)療服務(wù)的供給，保障更多患者的醫(yī)療福利，而且能夠?yàn)榛颊咛峁└嗟木驮\選擇，提高患者在醫(yī)療市場(chǎng)中的地位。鼓勵(lì)醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)不充分、水平較低的地區(qū)，發(fā)揮其對(duì)已有醫(yī)院的補(bǔ)充作用和競(jìng)爭(zhēng)作用以滿足更多患者的醫(yī)療需求。鼓勵(lì)醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)的過(guò)程中建立公開(kāi)透明的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)平臺(tái)，在方便患者獲得診療信息的同時(shí)促使各醫(yī)院提高診療水平，改善醫(yī)療資源的利用效率。

完全放開(kāi)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能夠糾正醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制造成的扭曲，減少“過(guò)度醫(yī)療”造成的資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療資源的利用效率。未來(lái)應(yīng)繼續(xù)朝著加大競(jìng)爭(zhēng)力度的方向推進(jìn)醫(yī)療體制改革，同時(shí)遵循以下原則：第一，在管制價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)成本時(shí)，或者當(dāng)管制價(jià)格高于醫(yī)療服務(wù)成本，但醫(yī)院的議價(jià)能力小于特定水平時(shí)，放開(kāi)政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制。在當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)所處的有管制的競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)中，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制使得價(jià)格信號(hào)失去了反映市場(chǎng)供求信息、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置的功能，而且公益性?xún)r(jià)格的約束導(dǎo)致醫(yī)院行為扭曲，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。如果管制價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)成本，或者在管制價(jià)格高于醫(yī)療服務(wù)成本時(shí)能夠?qū)⑨t(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度提高到使醫(yī)院議價(jià)能力小于拐點(diǎn)的水平，并在這一前提下放開(kāi)價(jià)格管制，則不僅能夠降低參?；颊叩闹Ц秲r(jià)格、減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且有利于緩解醫(yī)療行為的扭曲、提高醫(yī)療資源的配置效率。第二，繼續(xù)放松對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的限制，破除其發(fā)展障礙。民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)后為獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，傾向于降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、采取更有效率的診療方法，這也使得在位的公立醫(yī)院產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)壓力，客觀上促使其提高醫(yī)院效率。目前民營(yíng)醫(yī)院在規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生等方面與公立醫(yī)院相比仍存在較大差距，醫(yī)療市場(chǎng)尚未形成有效競(jìng)爭(zhēng)的格局。因此發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)的作用不僅要放松對(duì)醫(yī)院的準(zhǔn)入限制，打破公立醫(yī)院的壟斷地位，更應(yīng)該支持鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展和壯大，消除行政性阻礙等不合理因素。第三，在引入競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)綜合考慮醫(yī)療市場(chǎng)主體的利益要求及策略性行為。醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響內(nèi)在于醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者構(gòu)成的醫(yī)療市場(chǎng)三角框架之中，醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)方的策略性行為影響競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。因此，在當(dāng)前的醫(yī)療市場(chǎng)中政府應(yīng)注意統(tǒng)籌患者福利和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控費(fèi)能力等多方因素，逐漸完善競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制?？紤]到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠代表廣大患者形成集中購(gòu)買(mǎi)力，提高醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的談判議價(jià)能力、建立科學(xué)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制不僅能夠保障患者的有效醫(yī)療需求，而且能夠控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲。