腹腔鏡闌尾切除術(shù)縫合線不同線徑的預(yù)制滑結(jié)牢固度

李臣，李婧，王蕊，劉麗星

1 北檢潤(rùn)和（北京）技術(shù)服務(wù)有限公司 （北京 101111）；2 弘潤(rùn)同創(chuàng)（北京）資產(chǎn)管理有限公司 （北京 100010）；3 北京弘頤潤(rùn)和管理咨詢有限公司 （北京 100010）

闌尾炎是普外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，按照病程可分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎[1]。其中急性闌尾炎較為常見(jiàn)，通常采取腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療。在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，預(yù)制滑結(jié)通常采用聚丙烯不可吸收縫合線。但縫合線線徑不同，手術(shù)效果也不同，因此，縫合線線徑成為醫(yī)療器械研發(fā)時(shí)需要重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。鑒于此，本研究通過(guò)模擬腸蠕動(dòng)來(lái)判斷縫合線不同線徑的預(yù)制滑結(jié)牢固度，旨為臨床提供參考。

1 概述

1.1 預(yù)制滑結(jié)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)闌尾切端的處理方式有兩種，一種是體內(nèi)打結(jié)，另一種是體外打結(jié)。與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)因腹腔鏡較長(zhǎng)、移動(dòng)范圍受限、觸覺(jué)反饋減弱，體內(nèi)打結(jié)需要雙手操作，加上手術(shù)需要用到其他器械，體內(nèi)打結(jié)一般需要兩人配合完成，操作不便，導(dǎo)致打結(jié)的難度較大。體外打結(jié)是先在體外制成結(jié)后借助器械將結(jié)推入體內(nèi)，達(dá)到闌尾切端閉合的目的，常見(jiàn)的體外打結(jié)有預(yù)制滑結(jié)、路德結(jié)和方結(jié)，其中最常用的是預(yù)制滑結(jié)。

預(yù)制滑結(jié)的優(yōu)點(diǎn)在于操作方便，不易松動(dòng)或脫落。如圖1所示，通過(guò)拉動(dòng)A、B 端使整體套扎環(huán)縮小，以達(dá)到結(jié)扎闌尾根部的目的。

圖1 預(yù)制滑結(jié)

1.2 縫合線

縫合線可分為兩種，一種是可吸收縫合線，另一種是不可吸收縫合線。

可吸收縫合線是指在手術(shù)縫合時(shí)植入人體組織后能被人體降解吸收不需要拆除的一類(lèi)新型縫合材料。根據(jù)縫合材料的可吸收程度，可吸收縫合線可分為羊腸線、高分子化學(xué)合成線、純天然膠原蛋白縫合線。其優(yōu)點(diǎn)在于，可免除患者拆線的痛苦，且技術(shù)相對(duì)趨于成熟；缺點(diǎn)在于，植入部位可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的腫脹，在面對(duì)較大傷口時(shí)可能無(wú)法滿足臨床需求，價(jià)格較高。

不可吸收縫合線是指在手術(shù)縫合時(shí)植入人體組織后不能被人體降解吸收需要拆除的醫(yī)用縫合材料。其優(yōu)點(diǎn)在于，強(qiáng)度較高，適用于張力比較大的傷口。

闌尾炎的發(fā)生是因闌尾組織內(nèi)容物無(wú)法排出造成腫脹而導(dǎo)致的，如使用可吸收縫合線可能會(huì)加重結(jié)扎部位的腫脹，所以在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中推薦使用不可吸收縫合線。

線徑即縫線的直徑，單位是毫米（mm）。不可吸收縫合線的常見(jiàn)線徑規(guī)格為3-0、2-0、0、1、2。

根據(jù)YY 0167-2020《非吸收性外科縫線》[2]的規(guī)定，縫合線的線徑越大，斷裂力越大，即抗拉強(qiáng)度和收緊強(qiáng)度越好。但實(shí)際操作后發(fā)現(xiàn)，縫合線的線徑越大，預(yù)制滑結(jié)的成型效果越不好；而線徑越小，所形成的套扎器開(kāi)幅程度越不好。

2 模擬腸蠕動(dòng)

2.1 樣品選擇

人的闌尾長(zhǎng)度可變動(dòng)于2～20 cm，大部分為7～9 cm，開(kāi)口處有不太明顯的半月形黏膜皺襞，外徑介于0.5～1.0 cm，內(nèi)徑狹小約0.2 cm，在腹腔內(nèi)無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，近端與盲腸相接。盲腸是結(jié)腸的起始端，也是結(jié)腸壁最薄、位置最表淺的部分，長(zhǎng)約6.25 cm，寬約7.5 cm，有自主運(yùn)動(dòng)，結(jié)扎難度高于闌尾，可確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的客觀性。此外，豬盲腸的組織特性與人盲腸的相近。因此，本研究選取5份直徑、壁厚、長(zhǎng)度均相同的豬盲腸來(lái)驗(yàn)證不同線徑縫合線的預(yù)制滑結(jié)牢固度。

2.2 線徑選擇

本研究選用5種不同線徑的聚丙烯不可吸收縫合線進(jìn)行測(cè)試，具體見(jiàn)表1～2。

表1 5種不同線徑聚丙烯不可吸收縫合線的線徑

表2 5種不同線徑聚丙烯不可吸收縫合線的斷裂力

2.3 準(zhǔn)備工作

將豬盲腸、壓力表、管道（3根）、壓力機(jī)、壓力計(jì)球頭、泄壓閥、縫合線按照?qǐng)D2～3進(jìn)行組裝。

圖2 準(zhǔn)備工作示意圖

2.4 圈套器套扎過(guò)程

圈套器是用尼龍桿收緊預(yù)制滑結(jié)來(lái)結(jié)扎血管、息肉或其他管道結(jié)構(gòu)的器械。

在圈套器的尼龍桿桿中穿入聚丙烯不可吸收縫合線，通過(guò)拉動(dòng)預(yù)制滑結(jié)的收緊端縮小套扎環(huán)的圈徑，以此對(duì)豬的盲腸進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎后保留約10 mm 的線頭，如圖4～6所示。

圖3 準(zhǔn)備工作實(shí)物圖

圖4 圈套器結(jié)構(gòu)圖

圖5 圈套器套扎過(guò)程示意圖

圖6 結(jié)扎后的豬盲腸

2.5 實(shí)驗(yàn)過(guò)程

人的盲腸蠕動(dòng)頻率約為4次/min，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后愈合時(shí)間一般為3周，所以每種線徑套扎環(huán)的模擬實(shí)驗(yàn)將循環(huán)進(jìn)行至少120 960次（4次×60 min×24 h×21 d）。根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，盲腸內(nèi)壓力小于膽管內(nèi)壓力，將已知的膽管內(nèi)的壓力20 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa）作為該實(shí)驗(yàn)中的壓力標(biāo)準(zhǔn)[3]。首先，用三通接頭和兩根連接管連接壓力計(jì)球頭與壓力表，堵住三通接頭未接連接管的一端，關(guān)閉泄壓閥，用壓力機(jī)向下擠壓壓力計(jì)球頭，直至壓力表上顯示為20 cmH2O 后停止動(dòng)作；然后，固定壓力機(jī)上下運(yùn)動(dòng)的高度，設(shè)置其運(yùn)動(dòng)頻率為30次/min；將豬盲腸的另一端用管路連接到接有壓力機(jī)和壓力表的三通接頭上，采用預(yù)設(shè)參數(shù)的壓力機(jī)擠壓壓力計(jì)球頭，使豬盲腸腔內(nèi)壓力達(dá)到1.96 kPa；將壓力機(jī)設(shè)置為上下反復(fù)運(yùn)動(dòng)擠壓球頭，自此開(kāi)始進(jìn)行循環(huán)實(shí)驗(yàn)。

2.6 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)后2-0、0、1、2聚丙烯不可吸收縫合線預(yù)留線長(zhǎng)度均較實(shí)驗(yàn)前有微小變化，其中實(shí)驗(yàn)后2-0聚丙烯不可吸收縫合線長(zhǎng)度預(yù)留線較實(shí)驗(yàn)前變化最??；3-0號(hào)聚丙烯不可吸收縫合線在進(jìn)行結(jié)扎時(shí)對(duì)套扎處腸壁造成損傷，故實(shí)驗(yàn)失敗，見(jiàn)表3。

表3 5種不同線徑聚丙烯不可吸收縫合線的變化情況及對(duì)套扎處腸壁的損傷情況

3 小結(jié)

2-0、0、1、2聚丙烯不可吸收縫合線適用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)的預(yù)制滑結(jié)中，其中2-0聚丙烯不可吸收縫合線在腹腔鏡闌尾切除術(shù)預(yù)制滑結(jié)中的牢固度優(yōu)于0、1、2聚丙烯不可吸收縫合線，但3-0聚丙烯不可吸收縫合線不適用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)的預(yù)制滑結(jié)中。