經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)的臨床研究進(jìn)展

郭寶印，王華東（通信作者）

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院·天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院 （天津 301800）

以往臨床治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者以開放性恥骨上前列腺摘除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，但開放性恥骨上前列腺摘除術(shù)出血量較多，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)一段時(shí)間的尿急癥狀[1]。隨著科技的進(jìn)步，臨床陸續(xù)出現(xiàn)了經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium enucleation of the prostate，HoLEP）、經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)等手術(shù)方式。本文首先對(duì)HoLEP 的操作方法進(jìn)行介紹，然后從HoLEP 的影響因素和并發(fā)癥兩個(gè)方面進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，旨為臨床實(shí)踐提供幫助。

1 操作方法

HoLEP 是在內(nèi)鏡下應(yīng)用鈥激光的爆破力從前列腺包膜上剜除和分離增大的前列腺組織，剜除腺體過(guò)程與開放的前列腺摘除術(shù)類似，然后應(yīng)用激光對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行有效的凝固止血，止血效果優(yōu)于電凝止血[2]，最后將膀胱內(nèi)的前列腺組織粉碎后吸出體外。HoLEP 一般應(yīng)用550 μm 的內(nèi)置光纖，參數(shù)設(shè)定為 2～2.5 J 和20～50 Hz，能量為80～120 W，較低的能量設(shè)定能夠減少切除過(guò)程中對(duì)前列腺外括約肌等尿控重要結(jié)構(gòu)的損傷[3]。需注意的是，剜除前列腺組織前，通過(guò)確定精阜和尿道內(nèi)口位置評(píng)估前列腺的大小和結(jié)構(gòu)，根據(jù)前列腺有無(wú)較突出的中葉決定采用三葉法HoLEP 或兩葉法HoLEP，在實(shí)際工作中，三葉法HoLEP 應(yīng)用較多。對(duì)于前列腺中葉較大的患者實(shí)施三葉法HoLEP，首先在前列腺5點(diǎn)和7點(diǎn)位置切開前列腺至外科包膜，剜除前列腺中葉，然后分別向兩側(cè)沿外科包膜剜除兩側(cè)葉，同時(shí)于12點(diǎn)位置切開，將前列腺組織分為3個(gè)部分推入膀胱，在12點(diǎn)位置剜除時(shí)注意保留前列腺尖部，有利于患者術(shù)后尿控的恢復(fù)[3]，剜除后對(duì)前列腺創(chuàng)面進(jìn)行充分的止血，有利于組織粉碎，然后更換為腎鏡，應(yīng)用組織粉碎器將膀胱內(nèi)的前列腺組織粉碎后吸出體外。一般情況下，臨床醫(yī)師需要20例左右患者的學(xué)習(xí)曲線才能達(dá)到熟練操作的程度[4]。

2 影響因素

2.1 前列腺體積

美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)指南提到，新的證據(jù)表明，對(duì)于大體積前列腺患者（尤其前列腺體積＞100 g）行前列腺剜除術(shù)是一種有效的治療手段[5]。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南推薦，對(duì)于前列腺體積＞80 g 的患者首選開放的前列腺摘除術(shù)或HoLEP[6]。我國(guó)2019年泌尿外科疾病診斷與治療指南推薦，對(duì)于前列腺體積＞100 g 的患者行HoLEP，HoLEP 與開放手術(shù)的手術(shù)效果相當(dāng)，但在輸血率、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。

Cornu 等[8]報(bào)道，對(duì)于不同體積的前列腺增生患者，采用三葉法HoLEP 或兩葉法HoLEP，術(shù)后對(duì)于膀胱殘余尿量的改善無(wú)明顯差異。Yin 等[9]報(bào)道，對(duì)于大體積的前列腺患者需要切除更多的前列腺組織及更長(zhǎng)的HoLEP 手術(shù)時(shí)間，但出血量、膀胱頸損傷、術(shù)后殘余尿量、癥狀評(píng)分與前列腺體積無(wú)明顯相關(guān)性。Y?lmaz 等[10]報(bào)道，前列腺體積不同的患者HoLEP 術(shù)后尿流率、殘余尿量、癥狀評(píng)分及并發(fā)癥無(wú)明顯區(qū)別，前列腺體積＞100 g 的患者術(shù)后尿道狹窄出現(xiàn)率更高。Desai 等[11]報(bào)道，大體積尤其是前列腺體積＞125 g 的患者HoLEP 術(shù)后前列腺癥狀評(píng)分及最大尿流率明顯改善，且術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低。Nottingham 等[12]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于前列腺體積＜40 g 及40～80 g 的患者，HoLEP手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TURP；前列腺體積＞80 g 的患者，HoLEP 和TURP 手術(shù)時(shí)間相似。Oelke 等[13]選取前列腺體積＞100 g 的患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，與開放性恥骨上前列腺摘除術(shù)比較，HoLEP 平均住院時(shí)間更短、出血量更少、留置尿管時(shí)間更短，且無(wú)輸血患者，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。

2.2 尿潴留

尿潴留是前列腺增生患者接受手術(shù)治療的主要指征，大約超過(guò)42%的BPH 患者既往曾出現(xiàn)尿潴留[14]。Trotsenko 等[15]回顧性研究了350例接受HoLEP 的前列腺增生患者，其中140例（40%）合并尿潴留，合并尿潴留患者與無(wú)尿潴留患者的術(shù)后尿流率、殘余尿量及并發(fā)癥均無(wú)顯著差異。另有研究發(fā)現(xiàn)，與無(wú)尿潴留患者比較，合并尿潴留患者HoLEP 輸血率更低，且無(wú)需延長(zhǎng)尿管留置時(shí)間；術(shù)后隨訪6、12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，與合并尿潴留患者比較，無(wú)尿潴留患者HoLEP 術(shù)后最大尿流率恢復(fù)更佳，但隨訪更長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)現(xiàn)兩者沒有明顯差異[16]。

3 并發(fā)癥

3.1 尿失禁

有文獻(xiàn)報(bào)道，HoLEP 術(shù)后尿失禁發(fā)生率約為20%，但多數(shù)患者可在術(shù)后1年內(nèi)恢復(fù)[10]。另有文獻(xiàn)顯示，HoLEP 術(shù)后尿失禁發(fā)生率為16.6%，其中80%的患者可在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)[17]。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是尿失禁發(fā)生的危險(xiǎn)因素，HoLEP 剜除時(shí)鏡體在尿道保留的時(shí)間越長(zhǎng)，括約肌損傷的概率越高[18]。研究顯示，糖尿病、大體積的前列腺、術(shù)后前列腺特異性抗原降低程度（術(shù)后仍維持在原有水平84%以上）是HoLEP 術(shù)后發(fā)生壓力性尿失禁的危險(xiǎn)因素[3，13]。另外，如果HoLEP 術(shù)中切除的前列腺腺體靠近外括約肌，可能導(dǎo)致術(shù)后短暫性尿失禁[13]。

3.2 逆向射精

逆向射精是HoLEP 術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為70%～80%[4]。Agarwal 等[19]嘗試通過(guò)保留射精阜（射精阜被定義為距離精阜1 cm 的濾泡樣組織，在TURP 及經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)中采用這種方法，術(shù)后有92%的患者能夠順行射精）解決HoLEP 術(shù)后逆向射精的問題，結(jié)果顯示，保留射精阜的患者術(shù)后順行射精率為46.2%，未保留射精阜的患者術(shù)后順行射精率僅為26.9%。但目前多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)該方案并不了解，并且認(rèn)為沒有預(yù)防術(shù)后逆向射精的有效措施。

3.3 性功能

與TURP 比較，HoLEP 對(duì)性功能的影響較小[20]。近期有研究表明，HoLEP 對(duì)前列腺增生患者勃起功能和性生活滿意度均沒有影響。Cheng 等[21]報(bào)道，60.6% HoLEP 患者術(shù)后性功能得到改善，特別是因下尿路癥狀影響性功能的患者術(shù)后性功能改善更加明顯。

HoLEP 應(yīng)用的能量更低，減少了對(duì)勃起神經(jīng)等周圍組織的損傷。除了器械能量的影響，勃起和射精功能相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生還受體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、前列腺總體積、剜除前列腺體積的影響[22]。因此，研究此類并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮上述因素。

4 小結(jié)

HoLEP 技術(shù)先進(jìn)、止血效果確切、對(duì)周圍結(jié)構(gòu)副損傷小，對(duì)大體積前列腺具有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)前合并尿潴留患者也能獲得較好效果；在手術(shù)并發(fā)癥方面，對(duì)減少逆向射精和保護(hù)性功能具有明顯優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后尿失禁等方面雖存在缺陷和不足，但仍可以作為治療BPH 患者安全有效的手術(shù)方式。