基于戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治案例考核模式的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定

王怡，龔娜，桂莉，師文文

基層軍醫(yī)作為衛(wèi)勤保障的主要力量之一，是戰(zhàn) 時(shí)創(chuàng)傷救治的骨干力量，其衛(wèi)勤保障水平關(guān)乎我軍基層醫(yī)療工作的建設(shè)，影響我軍作戰(zhàn)能力［1-2］。軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校作為培養(yǎng)未來(lái)軍醫(yī)的搖籃，承擔(dān)著培訓(xùn)的重要責(zé)任。近年來(lái)，海軍軍醫(yī)大學(xué)引入戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（tactical combat casualty care，TCCC）理念，開設(shè)相關(guān)課程［3-4］，舉辦系列大賽［5］，編制實(shí)戰(zhàn)案例，模擬實(shí)戰(zhàn)化場(chǎng)景，全方位訓(xùn)練學(xué)員戰(zhàn)場(chǎng)救治能力，更新了學(xué)員戰(zhàn)傷救治理念。訓(xùn)練效果的合理評(píng)價(jià)是了解訓(xùn)練成效和提升訓(xùn)練質(zhì)量的重要手段，而現(xiàn)有的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)多為單項(xiàng)技能評(píng)價(jià)［6］，如止血、包扎、固定、搬運(yùn)等單項(xiàng)技能評(píng)分表，過(guò)于單一，只考慮操作的完成度，并未考慮實(shí)戰(zhàn)環(huán)境下各方面因素的影響，因此無(wú)法滿足救治技術(shù)實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練的需求。根據(jù)海軍軍醫(yī)大學(xué)近3 年TCCC 大賽考核情況，課題組設(shè)計(jì)了一套具有海軍特色的TCCC 案例考核評(píng)分方案，為軍隊(duì)院校學(xué)員或基層軍醫(yī)培訓(xùn)提供參考。

1 研究方法

1.1 編寫案例與制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)

一個(gè)完整的海戰(zhàn)傷救治案例由4 個(gè)要素構(gòu)成：背景、傷情、任務(wù)和營(yíng)救，即在一定的作戰(zhàn)背景下，由于某種武器或致傷因素導(dǎo)致傷情出現(xiàn)，營(yíng)救人員須明確其任務(wù)，針對(duì)不同的傷情制定營(yíng)救計(jì)劃并展開救護(hù)，可用STAR 原則表示。見表1。

戰(zhàn)傷救治技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《常用護(hù)理技術(shù)》的考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》對(duì)護(hù)理技術(shù)操作的具體要求和戰(zhàn)傷救治環(huán)境制定而成?？己嗽u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有評(píng)價(jià)項(xiàng)目、評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和量化分值?？己藰?biāo)準(zhǔn)中核心技能內(nèi)容不變，將救治內(nèi)容分為傷情環(huán)境評(píng)估、物品準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備、具體操作，效果評(píng)估5 個(gè)部分，每一個(gè)部分評(píng)分分值細(xì)化，每個(gè)步驟均有分值。

1.2 專家納入標(biāo)準(zhǔn)

專家的選擇：本研究專家的選擇既要考慮專家的學(xué)術(shù)背景，又要考慮其參與、組織和評(píng)審TCCC 訓(xùn)練的背景，因此邀請(qǐng)歷年參加過(guò)TCCC 大賽評(píng)審的專家和基層戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷訓(xùn)練的一線組織者共10 名。納入條件：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）在野戰(zhàn)護(hù)理或基層官兵組織訓(xùn)練領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗(yàn)，工作5 年以上；（3）對(duì)本研究具有較高積極性，自愿參加。見表2。

表2 專家一般資料

1.3 專家會(huì)議咨詢

咨詢過(guò)程：本研究2 輪專家咨詢均采用專家會(huì)議形式進(jìn)行，邀請(qǐng)全部專家集中時(shí)間，針對(duì)考評(píng)表的內(nèi)容進(jìn)行討論并確定。咨詢前先通過(guò)郵件發(fā)送預(yù)先編制好的考評(píng)表并咨詢專家時(shí)間，約定會(huì)議咨詢時(shí)間。在第1 次會(huì)議咨詢開始時(shí)，首先向各位專家講解此次考評(píng)表編制的目的和適用場(chǎng)所，然后由課題組織者引導(dǎo)會(huì)議，專家針對(duì)考評(píng)表的內(nèi)容及各條目分值依次進(jìn)行討論，提出意見和建議，達(dá)到每條內(nèi)容和分值的專家意見一致，由組織者詳細(xì)記錄每位專家的意見，會(huì)后進(jìn)行整改，同時(shí)對(duì)討論過(guò)程征得同意進(jìn)行錄音，以防遺漏內(nèi)容，第1 次會(huì)議咨詢?nèi)虤v時(shí)4 h。會(huì)后根據(jù)會(huì)議討論結(jié)果詳細(xì)修改評(píng)分表，并將修改好的評(píng)分表發(fā)送給各位專家，與其約定第2 次會(huì)議時(shí)間。第2 次會(huì)議由課題組織者主持，梳理第1 次會(huì)議提出意見的條目以及說(shuō)明所作的修改，引導(dǎo)各位專家對(duì)評(píng)分表逐條討論，歷時(shí)2.5 h。

2 結(jié)果

2.1 案例設(shè)置

根據(jù)STAR 原則，此次案例設(shè)置為某水面艦艇被突襲，引起個(gè)別艙室起火，并造成部分官兵出現(xiàn)傷亡，遂出動(dòng)救護(hù)員救護(hù)同時(shí)進(jìn)行單艦損傷管控。此次考核行動(dòng)命名為單艦損管救護(hù)行動(dòng)，學(xué)員以小隊(duì)為單位，7 人為1 組，設(shè)有軍醫(yī)1 名，衛(wèi)生員2 名，兼職衛(wèi)生兵1 名，損管隊(duì)員3 名。比賽案例設(shè)置有4 名傷員，3 名傷員在艦艇被襲時(shí)受傷，傷情嚴(yán)重程度不同，1 名傷員為損管隊(duì)員在撲滅艙室大火時(shí)不慎觸電受傷。此次比賽一方面考核學(xué)員對(duì)于《戰(zhàn)傷救治規(guī)則（試行版）》中規(guī)定的各級(jí)救治技術(shù)范圍的掌握，另一方面考核學(xué)員團(tuán)隊(duì)配合能力。

2.2 專家會(huì)議結(jié)果

此次考核模擬艦艇實(shí)際環(huán)境，將救護(hù)階段分為3 個(gè)階段：初級(jí)現(xiàn)場(chǎng)急救、高級(jí)現(xiàn)場(chǎng)急救和緊急救治。每一個(gè)部分的評(píng)分表均考核單人救護(hù)和團(tuán)隊(duì)配合情況。在第1 次專家會(huì)議咨詢中，討論的焦點(diǎn)集中在救治措施分類和評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)上。

2.2.1 救治措施分類 為了更好地考核學(xué)員能力，專家建議此次評(píng)分表的設(shè)置相對(duì)靈活，在放大學(xué)員優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)精確把握學(xué)員能力的不足，將救治措施分為必須掌握、非必須掌握項(xiàng)目和干擾項(xiàng)目。必須掌握項(xiàng)目是學(xué)員在考核中必須完成的操作，即該救治內(nèi)容是救治傷員所必須實(shí)施的，比如將傷員搬離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)、傷員肢體止血、為休克傷員補(bǔ)液、保暖等措施。非必須掌握項(xiàng)目是指在傷員救治中最好實(shí)施，但不實(shí)施也不影響現(xiàn)場(chǎng)急救的整體進(jìn)度，且該操作并未納入日常教學(xué)目標(biāo)中，比如戴防煙霧面具，并不屬于戰(zhàn)傷救治規(guī)則中規(guī)定的必須掌握項(xiàng)目，在日常課程中也并未涉及，但是又非常重要；抗生素和止痛藥的正確使用可以有效改善傷員身心狀態(tài)，但早期救治中不使用也不會(huì)對(duì)傷員造成過(guò)多損失，相反如果在早期火災(zāi)等不安全環(huán)境中使用反而會(huì)耽誤救治時(shí)機(jī)，所以建議加入實(shí)施條件，比如在救離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)后給予抗生素可設(shè)置為加分項(xiàng)目。干擾項(xiàng)目屬于錯(cuò)誤操作，一旦實(shí)施給予扣分，一方面考慮到在以往考核中，學(xué)員會(huì)做出很多跟傷情救治無(wú)關(guān)的操作，比如對(duì)未出現(xiàn)休克的傷員進(jìn)行保溫；另一方面是由于學(xué)員在實(shí)施救治時(shí)常不考慮戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境，比如在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)為燒傷傷員包扎傷口，為腸膨出傷員包扎固定等。團(tuán)隊(duì)配合方面專家爭(zhēng)議較少，主要提出可以在團(tuán)隊(duì)配合中加入一些靈活的評(píng)分項(xiàng)目，一方面考察團(tuán)隊(duì)配合，如團(tuán)隊(duì)成員分工及交流配合情況，如果在救治階段團(tuán)隊(duì)成員分工出現(xiàn)錯(cuò)誤，可以在此進(jìn)行扣分；另一方面作為對(duì)每一階段考核內(nèi)容的補(bǔ)充和完善，比如實(shí)施不屬于該階段的救治措施，這一條目主要是對(duì)干擾項(xiàng)目的補(bǔ)充。

2.2.2 考核表各條目分值 根據(jù)第1 次專家咨詢意見，考核表中考核內(nèi)容對(duì)應(yīng)分值也分為3 類，這也是專家咨詢的另一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容，即每一項(xiàng)的分值如何界定。首先必須掌握項(xiàng)目根據(jù)其重要性和難易程度分為2、3、5 和10 分，共4 個(gè)檔次，止血、包扎、固定、搬運(yùn)、通氣、心肺復(fù)蘇6 大技術(shù)以及輸液作為必須掌握的能力給予高分值（5 或10 分），根據(jù)其難易程度和完成所需時(shí)間的多少又加以區(qū)別。如呼叫救援、識(shí)別心電圖定為2 分；掛傷標(biāo)、給予止痛藥和抗生素等口服藥定為3 分；病情評(píng)估、止血、包扎、徒手搬運(yùn)技術(shù)定為5 分；固定、擔(dān)架搬運(yùn)、通氣、輸液、心肺復(fù)蘇技術(shù)定為10 分。需要注意的是必須掌握項(xiàng)目根據(jù)其完成度也存在扣分情況，如學(xué)員止血帶未扎在正確部位或未扎緊，考核老師可給予全部分值的扣分，對(duì)于包扎較松可給予部分扣分。非必須掌握項(xiàng)目界定基礎(chǔ)分值為0 分，完成此項(xiàng)目可加1～2 分，考核老師可根據(jù)完成程度給予1 分或2 分；干擾條目設(shè)置基礎(chǔ)分值為0 分，實(shí)施此項(xiàng)目需減1～5 分，考核老師根據(jù)學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)情況進(jìn)行適當(dāng)扣分。案例中包含4 類人員（軍醫(yī)、衛(wèi)生員、兼職衛(wèi)生兵、損管隊(duì)員）的考核，各條目分值針對(duì)這4 類人員的同一操作是一致的，比如止血帶的放置標(biāo)準(zhǔn)，這也符合《戰(zhàn)傷救治規(guī)則（試行版）》中對(duì)各類人員掌握技術(shù)范圍的規(guī)定，即全部官兵均需掌握止血帶的使用。不同之處在于該操作是否屬于該類人員掌握范圍，即該操作是否屬于該類人員被考核的內(nèi)容，比如環(huán)甲膜穿刺術(shù)屬于高級(jí)急救技術(shù)范圍，是要求衛(wèi)生員和軍醫(yī)所掌握的，此類項(xiàng)目考核針對(duì)軍醫(yī)和衛(wèi)生員。由于第1 次會(huì)議采取現(xiàn)場(chǎng)糾正，現(xiàn)場(chǎng)更改達(dá)到專家一致的結(jié)果，因此第2 次會(huì)議中專家對(duì)每一條意見基本無(wú)改動(dòng)，主要糾正了評(píng)分表的語(yǔ)言表述內(nèi)容以及明確了總分值。該評(píng)分表共3 個(gè)部分（對(duì)應(yīng)救治3 個(gè)階段）。每一個(gè)階段包含單人救治和團(tuán)隊(duì)救治，第1、第2、第3階段對(duì)應(yīng)分值分別為：基礎(chǔ)分值50、85、40 分，加分項(xiàng)目可加分6、6、0 分，扣分項(xiàng)目可扣分35、20、0 分。第一階段考核表見表3。

3 討論

3.1 完善的案例是制定評(píng)分表的前提

案例教學(xué)將課堂教學(xué)從以“教”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴皩W(xué)”為中心，取得了很好的教學(xué)效果。隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)案例教學(xué)研究的深入，基于案例模式的培訓(xùn)或考核逐漸成為一種有效的教學(xué)方式，應(yīng)用于包括臨床技能訓(xùn)練等多個(gè)領(lǐng)域［7-9］。在實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練的倡導(dǎo)下，一線救治能力試點(diǎn)單位的推行和群眾性練兵的廣泛開展掀起了戰(zhàn)傷救治能力的大比拼，作為督導(dǎo)專家課題組多次赴部隊(duì)考核，發(fā)現(xiàn)各單位均結(jié)合自身背景編制了考核案例，但是案例存在與實(shí)際情況不符的問(wèn)題，如傷情與致傷方式不符，救治流程不符合操作規(guī)范等，而不完善的案例導(dǎo)致考核評(píng)價(jià)的不規(guī)范。因此，高效考核的前提是編制完善的案例。課題組通過(guò)實(shí)地考察，結(jié)合文獻(xiàn)查閱，采用STAR 原則編制案例，并通過(guò)多輪專家咨詢確定最終方案。需要注意的是不同的案例可能產(chǎn)生相似的傷情，但是案例考核的關(guān)鍵點(diǎn)就在于其融入了不同的背景，這就需要救治人員因地制宜，制定救治措施。也是實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練的重要舉措之一。

3.2 評(píng)分表分值設(shè)定應(yīng)具備一定的靈活性

所謂實(shí)戰(zhàn)化就是模擬實(shí)戰(zhàn)情況下的訓(xùn)練，不同的地域，不同的時(shí)間，不同的襲擊方式都會(huì)導(dǎo)致不同的傷情，救治措施也相應(yīng)的不同，即使是同一案例中，面對(duì)批量傷員的救治，其救治措施的先后順序、搬運(yùn)方式等也會(huì)存在微小的差別。本研究中TCCC 案例考核模擬實(shí)戰(zhàn)化場(chǎng)景，考核團(tuán)隊(duì)成員救治能力，評(píng)估前期培訓(xùn)效果。考核中，筆者將戰(zhàn)術(shù)動(dòng)作和戰(zhàn)傷救治技術(shù)結(jié)合，關(guān)注救治原則，考核范圍不超出《戰(zhàn)傷救治規(guī)則（試行版）》中明確的每名救治人員掌握的技術(shù)范圍。不同的團(tuán)隊(duì)作出的救治措施可能不相同，考核過(guò)程中要注意發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，不能固化操作流程，在不違背原則的情況下應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)員開拓創(chuàng)新。對(duì)于學(xué)員所作出的超出所教范圍的救治技術(shù)，只要是有利的措施均應(yīng)給予鼓勵(lì)，可在基礎(chǔ)分值上給予一些加分，使得學(xué)員充分發(fā)揮所長(zhǎng)，呈現(xiàn)精彩的表現(xiàn)。

3.3 分值評(píng)定上需要標(biāo)準(zhǔn)化

評(píng)分表的關(guān)鍵在于分值的設(shè)定，得分也是評(píng)估結(jié)果的可靠依據(jù)，因此科學(xué)的、標(biāo)準(zhǔn)化的分值設(shè)定至關(guān)重要。此次評(píng)分表課題組根據(jù)各項(xiàng)操作的掌握范圍（必須掌握項(xiàng)目、非必須掌握項(xiàng)目以及干擾項(xiàng)目）設(shè)定對(duì)應(yīng)分值，同一類別里又根據(jù)項(xiàng)目的重要性和難易程度的不同賦予不同分值，根據(jù)操作的完成度和失誤情況考評(píng)老師可適當(dāng)加分或減分。此項(xiàng)評(píng)分表在去年的大賽考核中收獲了很多好評(píng)，但也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。在評(píng)分上課題組設(shè)定了對(duì)于不標(biāo)準(zhǔn)的操作可適當(dāng)扣分，但是具體操作扣幾分并沒有給出標(biāo)準(zhǔn)，這樣就會(huì)出現(xiàn)不同的考評(píng)老師可能給出不同的成績(jī)，比如止血帶未扎緊時(shí)考評(píng)老師該如何扣分不明確。這提示課題組在下一步評(píng)分表優(yōu)化時(shí)應(yīng)將學(xué)員常見的錯(cuò)誤操作列出來(lái)并給予相應(yīng)的分值，這樣老師在考評(píng)時(shí)就可以直接對(duì)應(yīng)選項(xiàng)，給予扣分。同時(shí)課題組認(rèn)為考評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)化除了完善評(píng)分表以外，還應(yīng)對(duì)考評(píng)老師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。

為提高部隊(duì)衛(wèi)勤保障能力和實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練水平，模擬實(shí)戰(zhàn)的案例考核是一種有效的培訓(xùn)模式?；赥CCC 案例考核的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)實(shí)戰(zhàn)化考核和評(píng)估，能夠達(dá)到“以考促訓(xùn)，以比興訓(xùn)”的目的，進(jìn)一步提高學(xué)員或基層醫(yī)護(hù)人員一線救治能力。此次研究為案例考核提供了一個(gè)較好的評(píng)分參考模式，但在分值評(píng)定方面還有待進(jìn)一步細(xì)化，后續(xù)課題組根據(jù)此模板又編制了航母火災(zāi)、飛機(jī)墜落起火、登島作戰(zhàn)3 個(gè)案例，考核效果較好。但不同的案例救治流程和操作內(nèi)容不同，對(duì)應(yīng)的考核表也不一致，針對(duì)不同的案例編制不同的考核表也會(huì)極大地增加工作量。因此，在下一步研究中，課題組將總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，編制標(biāo)準(zhǔn)化的案例評(píng)分表作為模板，該模板將有不同的模塊化組成，不同的案例考核標(biāo)準(zhǔn)可以選擇抽取不同模塊組成，以提供便捷性。