我軍骨骼肌肉損傷的現(xiàn)況調(diào)查與防治研究進(jìn)展

姜淑芳，袁本敏，馬士朝

軍事訓(xùn)練傷目前已成為我軍的常見(jiàn)病和多發(fā)?。?］，并以軟組織損傷、骨與關(guān)節(jié)損傷最常見(jiàn)。骨骼肌肉損傷（musculoskeletal injuries，MSIs）多發(fā)于腰、膝、踝部位，嚴(yán)重影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，并且?guī)?lái)巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。MSIs 是指急性外傷、過(guò)度使用、重復(fù)性應(yīng)激引起的肌肉、骨骼、神經(jīng)、韌帶損傷，包括肌肉擦傷、拉傷、肌腱病變、筋膜炎、滑囊炎、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)扭傷、關(guān)節(jié)脫臼、軟骨損傷和應(yīng)力性骨折等［3］。目前我國(guó)對(duì)MSIs 現(xiàn)況調(diào)查的研究較多，但具體防治措施的系統(tǒng)研究相對(duì)較少。筆者對(duì)我軍官兵在軍事訓(xùn)練期間骨骼肌肉損傷的發(fā)生情況、危險(xiǎn)因素、防治措施等研究現(xiàn)狀做一綜述，以期降低軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生率，提升戰(zhàn)斗力。

1 MSIs 發(fā)生情況

1.1 概述

軍事訓(xùn)練直接導(dǎo)致的參訓(xùn)人員組織器官功能障礙或病理改變，影響正常訓(xùn)練1 d 以上者，稱為軍事訓(xùn)練傷，簡(jiǎn)稱軍訓(xùn)傷，按疾病類別分3 類：骨與關(guān)節(jié)損傷、軟組織損傷、臟器及其他發(fā)病情況［4］。其中以軟組織損傷、骨與關(guān)節(jié)損傷最常見(jiàn)，二者又常稱為軍事訓(xùn)練相關(guān)MSIs［5］。軍訓(xùn)傷定義幾乎涵蓋部隊(duì)官兵與訓(xùn)練相關(guān)的急慢性傷病，對(duì)我軍傷病統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)和預(yù)防起到積極作用。但是，該定義包含傷類廣泛，未對(duì)訓(xùn)練急性損傷、過(guò)勞性損傷等進(jìn)行區(qū)分，且各類損傷病因各異，部分損傷與訓(xùn)練的相關(guān)性不確定，影響了軍訓(xùn)傷相關(guān)調(diào)查研究［6］。MSI 包含的傷病種類病因相似，故對(duì)其危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略研究容易聚集和深入。

1.2 損傷發(fā)生率及損傷部位分布

我軍軍訓(xùn)傷發(fā)生率的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果差異很大，范圍為7.9%～47.3%［7-8］，分析原因可能為軍訓(xùn)傷包含傷類廣泛，對(duì)訓(xùn)練傷的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不同；其次，可能在調(diào)研對(duì)象、人數(shù)、方法和時(shí)間范圍等方面存在偏倚；再次，各兵種訓(xùn)練科目和訓(xùn)練強(qiáng)度各不相同，損傷的發(fā)生率也不相同［9］。3 km 跑、隊(duì)列訓(xùn)練、投彈訓(xùn)練、射擊訓(xùn)練、障礙訓(xùn)練、戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練等各種訓(xùn)練科目均可發(fā)生訓(xùn)練傷，其中體能訓(xùn)練、障礙訓(xùn)練、戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練為高致傷率科目［10］。我軍MSIs 多發(fā)部位為下肢，其次為上肢及下背部［11］，與國(guó)外軍隊(duì)研究結(jié)果極為相似［12］。損傷類型多為急性與過(guò)勞性損傷，分別占22.30%、77.70%［13］。朱成杰等［14］對(duì)260 名某基層部隊(duì)官兵進(jìn)行調(diào)查顯示，MSIs 發(fā)生率為38.80%，其中腰部、膝關(guān)節(jié)、足踝部為常見(jiàn)的3 個(gè)MSIs 部位，這與跑跳、跨越、搬抬重物等訓(xùn)練任務(wù)有關(guān)。王新偉等［15］調(diào)查海軍水面艦艇部隊(duì)1 934 名官兵發(fā)現(xiàn)，MSIs 總體發(fā)生率為44.00%，南、北方部隊(duì)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李喆豪等［16］調(diào)查發(fā)現(xiàn)428 名海軍陸戰(zhàn)隊(duì)官兵MSIs 發(fā)生率為48.83%，其中急性拉傷扭傷為18.18%，位居首位。MSIs 多見(jiàn)于新兵基礎(chǔ)訓(xùn)練期，是日常訓(xùn)練中常見(jiàn)損傷發(fā)生率的3～5 倍［17］。另一項(xiàng)研究亦發(fā)現(xiàn)新兵訓(xùn)練傷發(fā)生率顯著高于老兵，在訓(xùn)練傷總發(fā)生率中占比高達(dá)75%［13］。由此可見(jiàn)，我軍各軍兵種軍訓(xùn)傷發(fā)生率差異較大，與納入調(diào)研傷病種類、對(duì)象和方法不同有很大關(guān)系，此外，亦與訓(xùn)練目的和強(qiáng)度有關(guān)；因新兵心理素質(zhì)差，防護(hù)措施掌握少，軍訓(xùn)傷多見(jiàn)于新兵基礎(chǔ)訓(xùn)練期；MSIs 多發(fā)部位為下肢，其中腰部、膝關(guān)節(jié)、足踝部為常見(jiàn)的3 個(gè)MSIs 部位。

2 危險(xiǎn)因素

MSIs 危險(xiǎn)因素分為內(nèi)在因素和外在因素，內(nèi)在因素主要指受訓(xùn)者的身體狀況、心理素質(zhì)、生活習(xí)慣、個(gè)人防護(hù)知識(shí)掌握、技術(shù)動(dòng)作掌握程度等，外在因素主要指訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練器材、訓(xùn)練科目、訓(xùn)練環(huán)境、兵源地等［18］。其中身體素質(zhì)、防護(hù)措施、技術(shù)動(dòng)作掌握程度居前3 位，分別占29.46%、14.36%、13.37%［11］。

2.1 內(nèi)在因素

2.1.1 身體素質(zhì) 官兵既往損傷史、有氧素質(zhì)和耐力低、機(jī)體靈活性過(guò)大、既往體力活動(dòng)少及體能水平低是MSIs 主要風(fēng)險(xiǎn)因素［19］，其中體能水平可預(yù)測(cè)損傷風(fēng)險(xiǎn)。分析某部2019 年軍事訓(xùn)練傷監(jiān)測(cè)報(bào)告發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)損傷與身體素質(zhì)降低有關(guān)，既往膝關(guān)節(jié)損傷者再發(fā)膝傷概率增加7～10倍［20］，踝扭傷者重復(fù)下肢損傷發(fā)生率增加30%～50%［21］。女兵的月經(jīng)周期對(duì)身體狀態(tài)及心理狀態(tài)均有明顯影響，是導(dǎo)致軍事訓(xùn)練傷不可忽視的原因之一［22］。

2.1.2 防護(hù)措施 個(gè)人防護(hù)知識(shí)掌握不足、應(yīng)急處置能力弱是導(dǎo)致訓(xùn)練傷加重的主要原因，有些官兵受傷初期不知道采取冷敷、制動(dòng)等措施，反而用活血化瘀藥物自行處理，導(dǎo)致就診時(shí)傷情加重［23］。此外，技術(shù)動(dòng)作掌握不熟練，動(dòng)作失調(diào)變形，極易導(dǎo)致過(guò)勞性損傷，從而引起訓(xùn)練傷不斷發(fā)生。

2.1.3 年齡因素 周青陽(yáng)等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以30 歲為分界點(diǎn)，隨著年齡增長(zhǎng)，骨關(guān)節(jié)損傷占比逐漸降低，軟組織損傷占比逐漸升高。陳欣等［9］研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加，MSIs 發(fā)生率增高。綜上可見(jiàn)，年齡與急性期MSIs 風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，并隨年齡增長(zhǎng)，損傷病種分布也發(fā)生了變化。

2.1.4 心理問(wèn)題 心理問(wèn)題為誘發(fā)士兵訓(xùn)練傷發(fā)生的重要因素之一，尤其是新兵，缺乏訓(xùn)練基礎(chǔ)，信心不足，普遍存在緊張、焦慮和畏懼情緒，影響其身心的放松，由此造成肌肉韌帶僵硬，降低了身體的協(xié)調(diào)性及準(zhǔn)確性，動(dòng)作變形或不到位，以致受傷［23］。所以，及時(shí)進(jìn)行心理健康教育很有必要，應(yīng)及時(shí)改善士兵的心理問(wèn)題以減少M(fèi)SIs 發(fā)生。

2.1.5 睡眠問(wèn)題 睡眠質(zhì)量與軍人的生理和心理健康密切相關(guān)，多項(xiàng)研究結(jié)果分析，失眠、睡眠不足與訓(xùn)練傷的發(fā)生關(guān)系密切，且失眠是訓(xùn)練傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24］，因此改善睡眠可有效維護(hù)官兵健康。

2.2 外在因素

訓(xùn)練任務(wù)、訓(xùn)練強(qiáng)度是軍訓(xùn)傷的主要外在因素。5 km越野、3 km 跑和超越障礙等共同訓(xùn)練科目是主要致傷科目［19］。高志丹等［11］研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致訓(xùn)練傷發(fā)生的前3 項(xiàng)科目是體能訓(xùn)練、隊(duì)列等其他共同訓(xùn)練項(xiàng)目、專業(yè)訓(xùn)練，其訓(xùn)練傷發(fā)生率分別占63.61%、16.58%、8.91%。張繼雄等［23］對(duì)軍訓(xùn)傷外在因素歸納為4 個(gè)方面：一是科目安排不夠科學(xué)合理；二是帶兵動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范，講解不夠清楚；三是訓(xùn)練方法沒(méi)有科學(xué)專業(yè)的指導(dǎo)；四是訓(xùn)練環(huán)境不安全（訓(xùn)練場(chǎng)地的碎石、障礙網(wǎng)上的鐵絲、器械的安全性、作訓(xùn)鞋缺乏支撐等）。因此，制定有序、合理、科學(xué)的訓(xùn)練計(jì)劃，改善訓(xùn)練環(huán)境，提高訓(xùn)練員的專業(yè)水平，有助于降低MSIs 的發(fā)生率。

3 防治進(jìn)展

實(shí)踐證實(shí)，采取積極有效的干預(yù)可預(yù)防和減少M(fèi)SIs 的發(fā)生，確保官兵健康體魄。有關(guān)MSIs 的防治策略日益受到軍隊(duì)衛(wèi)勤保障部門(mén)的關(guān)注和重視。

3.1 MSIs 的預(yù)防

3.1.1 加強(qiáng)宣教，提高官兵防治意識(shí) 訓(xùn)練前對(duì)新兵進(jìn)行心理訓(xùn)練，幫助其克服緊張心理，增強(qiáng)心理調(diào)節(jié)能力。定期開(kāi)展健康宣教，內(nèi)容包括MSIs 發(fā)生的原因、軍事訓(xùn)練操作規(guī)程，普及MSIs 的防護(hù)知識(shí)。同時(shí)，將局部解剖學(xué)知識(shí)融入軍訓(xùn)傷講解中，幫助官兵掌握主要運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)功能，對(duì)訓(xùn)練傷的預(yù)防及處理均有較大指導(dǎo)意義［25］。此外，醫(yī)務(wù)人員定期對(duì)參訓(xùn)人員培訓(xùn)心肺復(fù)蘇、止血、包扎等自救互救技術(shù)，使官兵掌握受傷后的緊急處理方法，加強(qiáng)單兵救治能力。總之，從健康教育入手，豐富健康教育內(nèi)容，不斷提升官兵的自我防護(hù)意識(shí)和技能，降低MSIs 發(fā)生率。

3.1.2 按綱施訓(xùn)，科學(xué)組訓(xùn) 嚴(yán)格執(zhí)行2018 版《軍事訓(xùn)練大綱（系列）》相關(guān)內(nèi)容，科學(xué)制訂訓(xùn)練計(jì)劃，可以有效地克服軍訓(xùn)傷的危險(xiǎn)因素，從而降低訓(xùn)練傷發(fā)生率，提高訓(xùn)練質(zhì)量和效果。按照先易后難，先弱后強(qiáng)的方式逐級(jí)增加強(qiáng)度，并合理穿插中小運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的課次，避免過(guò)度訓(xùn)練，以保證官兵能夠進(jìn)行長(zhǎng)期訓(xùn)練，從而提高訓(xùn)練成績(jī)［26］。

3.1.3 科學(xué)評(píng)估體適能，補(bǔ)弱強(qiáng)能全面發(fā)展 體適能評(píng)估分為技能體適能評(píng)估和健康體適能評(píng)估，主要內(nèi)容包括身體成分測(cè)試、柔韌性測(cè)試、肌肉力量及耐力測(cè)試、心肺耐力測(cè)試等?？茖W(xué)的體適能評(píng)估可幫助官兵了解自身體適能各要素的現(xiàn)有水平，發(fā)現(xiàn)自身訓(xùn)練的薄弱環(huán)節(jié)和錯(cuò)誤動(dòng)作，進(jìn)行補(bǔ)救性體能訓(xùn)練，降低訓(xùn)練傷發(fā)生率，為制定合理、高效、規(guī)范的體能訓(xùn)練計(jì)劃和訓(xùn)練方案提供依據(jù)，有助于提高官兵的訓(xùn)練效果［27］。

3.1.4 精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)，有效防護(hù) 秦夢(mèng)婷等［28］建議充分利用軍事訓(xùn)練傷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，準(zhǔn)確分析我軍MSIs 發(fā)生的特點(diǎn)與規(guī)律，有針對(duì)性地開(kāi)展訓(xùn)練傷防護(hù)研究與實(shí)際應(yīng)用，為MSIs 防護(hù)提供科學(xué)有效的措施，結(jié)合傷病發(fā)生特點(diǎn)，有的放矢地開(kāi)展訓(xùn)練傷防護(hù)，從而減少M(fèi)SIs 發(fā)生。

3.1.5 提供科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)供給 新兵訓(xùn)練強(qiáng)度大、時(shí)間長(zhǎng)，消耗比較大，針對(duì)不同的訓(xùn)練項(xiàng)目，為新兵提供營(yíng)養(yǎng)配比均衡、品種多樣的菜肴，保證充足的能量供給，促使身體一直處于健康狀態(tài)，減少訓(xùn)練傷發(fā)生概率。

3.1.6 配發(fā)輔助護(hù)具 在軍事訓(xùn)練中，合理應(yīng)用人體工程學(xué)研發(fā)的輔助護(hù)具是降低MSIs 風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。這些護(hù)具包括支架、矯形器、軍用鞋襪等，根據(jù)部隊(duì)的訓(xùn)練特點(diǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)科目容易引發(fā)的訓(xùn)練傷部位，配戴專用的護(hù)具，有助于減少訓(xùn)練傷，提高訓(xùn)練效率［29］。

3.1.7 建立合理的睡眠維護(hù)機(jī)制［24］（1）建立基本睡眠制度，嚴(yán)格作息制度。（2）建立平時(shí)睡眠維護(hù)機(jī)制，定期開(kāi)展心理咨詢和疏導(dǎo)，緩解官兵不良情緒；開(kāi)展睡眠質(zhì)量篩查和評(píng)估，對(duì)睡眠質(zhì)量不良官兵進(jìn)行早期干預(yù)和治療。（3）建立戰(zhàn)時(shí)睡眠維護(hù)機(jī)制，發(fā)放配有耳塞、眼罩的睡眠包，降低睡眠干擾性因素影響；軍事任務(wù)前，盡可能保證9 h 以上睡眠時(shí)間；根據(jù)任務(wù)需求，規(guī)定相關(guān)人員最低睡眠標(biāo)準(zhǔn)，保證最低睡眠要求［30］，提高官兵應(yīng)激能力。

3.2 MSIs 的治療

3.2.1 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)治療訓(xùn)練傷的措施有很多。對(duì)于骨折和脫位，完成局部消毒止血后可以采用中醫(yī)正骨手法進(jìn)行整復(fù)治療；對(duì)于各類急慢性訓(xùn)練性軟組織損傷，運(yùn)用推拿、針刺法療效顯著。此外，中藥的外洗或熏蒸具有活血化瘀、散寒疏風(fēng)、解毒消腫的功效，能消除或減輕局部炎癥水腫，改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)。張華［31］調(diào)查發(fā)現(xiàn)多種中醫(yī)藥手法綜合治療軍訓(xùn)傷腰痛效果顯著，效果優(yōu)于單一治療。同時(shí)，中醫(yī)手針療法與豐富的療養(yǎng)因子結(jié)合，會(huì)大大促進(jìn)飛行員腰椎軟組織訓(xùn)練傷康復(fù)［32］，延長(zhǎng)飛行壽命。中醫(yī)療法具有療效確切、見(jiàn)效快、治療時(shí)間短、適應(yīng)證廣、操作簡(jiǎn)單、器械攜帶方便等特點(diǎn)，值得在部隊(duì)中推廣應(yīng)用。

3.2.2 物理療法 物理因子療法是目前治療軟組織損傷最常見(jiàn)的手段。其中超短波電治療儀、體外沖擊波、下肢正壓支撐跑臺(tái)訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼等物理療法的療效顯著。劉建聚等［33］研究顯示，超短波電療儀治療下肢訓(xùn)練傷治愈率50.0%，治療有效率98.9%。張建峰等［34］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波療法對(duì)軍訓(xùn)傷導(dǎo)致足底筋膜炎亦有較好的療效。除常規(guī)物理治療方法外，臨床研究者不斷探索創(chuàng)新，以期加快治療速度，提高治療效率。有研究顯示肌內(nèi)效貼配合常規(guī)物理治療對(duì)肌肉關(guān)節(jié)損傷具有治療作用，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，并縮短總治療時(shí)間［35］。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)下肢正壓支撐跑臺(tái)訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼可以有效促進(jìn)肌肉骨骼損傷患者平衡能力以及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有助于提高患者的康復(fù)效果［36］。其他如血流限制訓(xùn)練，既可以在減少訓(xùn)練負(fù)荷的同時(shí)達(dá)到類似于高強(qiáng)度訓(xùn)練的效果，又可以提前介入抗阻訓(xùn)練，這樣更加有利于患者的快速康復(fù)［37］。物理療法與中醫(yī)手法結(jié)合在治療軍事訓(xùn)練傷腰肌勞損方面也取得較好療效。蘭亞平［38］采用針刀結(jié)合體外沖擊波治療軍事訓(xùn)練傷腰肌勞損60 例，療效顯著。綜上所述，物理療法治療軍訓(xùn)傷療效較好，隨著不斷探索，治療速度及治療效率更是有了大幅提升。

3.2.3 其他治療 林海丹等［39］研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下注射富血小板血漿治療軍事訓(xùn)練所致肌腱病，可緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善肢體功能障礙，目前在國(guó)內(nèi)已將其用于治療軍事訓(xùn)練所致肌腱損傷。吳崢和孫黎黎［40］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛患者予以鹽酸曲馬多緩釋片治療的效果確切，安全性高。此外，他汀類藥物具有抗炎、抗軟骨細(xì)胞老化、調(diào)節(jié)免疫、防止細(xì)胞外基質(zhì)降解、增強(qiáng)骨密度等作用，有望成為改變骨骼肌肉疾病進(jìn)程的藥物［41］。軍事訓(xùn)練傷在保守治療半年后癥狀不緩解的情況下也可進(jìn)行手術(shù)治療。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)縫合錨釘修復(fù)治療肌肉骨骼系統(tǒng)損傷具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單快捷；（2）感染風(fēng)險(xiǎn)低；（3）完全恢復(fù)解剖對(duì)合關(guān)系；（4）固定可靠、抗?fàn)坷瓘?qiáng)度高、外固定時(shí)間短、康復(fù)快；（5）減輕患者痛苦，無(wú)需二次手術(shù)［42］。

隨著新軍事訓(xùn)練大綱的頒布，科學(xué)訓(xùn)練已達(dá)成共識(shí)，但軍訓(xùn)傷仍無(wú)法完全避免。在積極預(yù)防軍訓(xùn)傷的同時(shí)，應(yīng)注重盡早治療，中醫(yī)藥手法和物理療法治療軍訓(xùn)傷在臨床取得較好療效，建議在基層部隊(duì)推廣應(yīng)用。