急性ST段抬高型心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后急性腎損傷的預(yù)測(cè)因素

吳強(qiáng)，盧春曉，陳強(qiáng)華，屈曉靜，吳佳逢，高虹

深圳市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 518112

急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病的嚴(yán)重類型，為致死致殘的主要原因[1]。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是STEMI 的重要并發(fā)癥。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后發(fā)生AKI 的患者不僅30 d 內(nèi)預(yù)后較差，1 年內(nèi)病死率也較未發(fā)生AKI患者增加了2～3 倍[2]。AKI發(fā)生可能機(jī)制包括炎癥反應(yīng)、腎小管上皮細(xì)胞損傷、腎內(nèi)血管收縮、氧化應(yīng)激、髓質(zhì)缺氧、內(nèi)皮功能障礙、腎血流量減少以及活性氧的產(chǎn)生等[3-5]。在許多研究中，外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，與主要不良心血管預(yù)后的發(fā)展有關(guān)。升高的NLR 是STEMI患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6-8]。STMEI 急診PCI 術(shù)后AKI 的發(fā)展可能是一個(gè)炎癥過程[9]。本研究探討STEMI患者PCI后并發(fā)AKI 的危險(xiǎn)因素，并觀察NLR 對(duì)AKI 的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床診療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020年12月在深圳市第三人民醫(yī)院住院明確診斷為STEMI且行急診PCI 術(shù)的150 例患者的臨床診治資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性ST 段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)在時(shí)間窗內(nèi)行急診PCI 術(shù)；(3)年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并感染性疾病，全身炎癥性疾病或自身免疫性疾?。?2)合并嚴(yán)重腎功能衰竭[基線腎小球?yàn)V過率(eGFR)＜30 mL/(min·1.73 m2)]；(3)惡性腫瘤；(4)關(guān)鍵資料缺失；(5)入院24 h 內(nèi)死亡的患者(未達(dá)到AKI 發(fā)病時(shí)間)。根據(jù)住院期間是否發(fā)生AKI 分為AKI 組(n=22)和非AKI組(n=128)。本研究經(jīng)深圳市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理號(hào)：2021-(053)]。

1.2 STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)典型的缺血性胸痛(通常超過10～20 min)；(2)心肌損傷的血清生物標(biāo)志物升高；(3)心電圖改變：表現(xiàn)為至少2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背向上型抬高(胸前導(dǎo)聯(lián)大于0.1 mv，肢體導(dǎo)聯(lián)大于0.05mV)伴或不伴病理性Q 波，或新發(fā)作的左束支傳導(dǎo)阻滯[1]。

1.3 AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 48 h 內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dL(26.5 μmol/L)；(2)確認(rèn)或推測(cè)7 d 內(nèi)血肌酐較基礎(chǔ)值升高50%；(3)尿量減少0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)大于6 h[10]。

1.4 資料收集 收集所有患者的性別、年齡、合并的基礎(chǔ)疾病、臨床生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查等，臨床生化指標(biāo)包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、峰值肌鈣蛋白I、峰值NT-proBNP、血脂、甲狀腺功能、CRP等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)(±s)表示，組間比較方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析STEMI 急診PCI 術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素；繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)，確定曲線下面積(area under curves，AUC)，分析NLR 預(yù)測(cè)STEMI 急診PCI術(shù)后AKI 發(fā)生的價(jià)值。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 AKI 組患者的年齡明顯高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者的性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、入院時(shí)血壓、入院時(shí)心率，以及冠脈造影病變血管數(shù)，心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 AKI組與非AKI組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 AKI組與非AKI組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

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2.2 兩組患者的臨床生化指標(biāo)比較 AKI 組患者的NLR、外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、峰值血肌酐、尿素、峰值肌鈣蛋白I、峰值NT-proBNP明顯高于非AKI組，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于非AKI 組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、基線血肌酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、低密度脂蛋白(LDL-C)、促甲狀腺激素(TSH)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 AKI組與非AKI組患者的臨床生化指標(biāo)比較[M(P25，P75)，±s]

表2 AKI組與非AKI組患者的臨床生化指標(biāo)比較[M(P25，P75)，±s]

注：WBC，白細(xì)胞計(jì)數(shù)；NEUT，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；LYMPH，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；NLR，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值；PLT，血小板計(jì)數(shù)；AST，谷草轉(zhuǎn)氨酶；CRP，C-反應(yīng)蛋白；LDL-C，低密度脂蛋白。

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2.3 STEMI 急診PCI 術(shù)后患者發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，NLR 、峰值肌鈣蛋白I 、峰值NT-proBNP 是STEMI 患者急診PCI術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表3。

表3 STEMI急診PCI術(shù)后AKI發(fā)生的多因素回歸分析

2.4 NLR 預(yù)測(cè)STEMI 急診PCI 術(shù)后AKI 的價(jià)值 運(yùn)用ROC曲線評(píng)估NLR預(yù)測(cè)STEMI急診PCI術(shù)后AKI的價(jià)值，其AUC值為0.91，95%CI為0.88～0.95，P＜0.05，見圖1。

圖1 NLR的ROC曲線

3 討論

AKI是AMI的一種嚴(yán)重而致命的并發(fā)癥，它具有較高的短期和長(zhǎng)期死亡率，預(yù)后較差。STEMI合并AKI的具體病理生理機(jī)制尚未完全闡明，目前普遍認(rèn)為是腎灌注缺乏、炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮損傷等多種因素共同作用的結(jié)果[11]。KALTSAS 等[2]的薈萃分析結(jié)果顯示AMI 患者AKI的發(fā)生率為15.8%。CHALIKIAS等[12]長(zhǎng)期隨訪(中位隨訪時(shí)間5.6年)AMI并發(fā)AKI患者后發(fā)現(xiàn)，并發(fā)AKI患者的病死率是未發(fā)生AKI患者的3倍，且該類患者更易出現(xiàn)腎功能的進(jìn)行性惡化。本研究中STEMI患者住院期間AKI發(fā)生率為14.67%?；诖?，臨床需尋求有效指標(biāo)對(duì)STEMI后AKI的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)，以便及時(shí)對(duì)癥治療，改善預(yù)后。研究表明，NLR水平變化與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等均存在關(guān)聯(lián)，而上述機(jī)制均可促進(jìn)AKI 的發(fā)生、進(jìn)展[13]。NLR 可能對(duì)AKI 具有一定評(píng)估價(jià)值。NT-proBNP 主要經(jīng)腎臟排泄，其在腎衰竭者體內(nèi)呈高表達(dá)。NLR、NT-proBNP 可能均與AKI 發(fā)生有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，AKI組NLR、NT-proBNP明顯高于非AKI組，多因素Logistic 回歸分析顯示NLR、峰值肌鈣蛋白I、峰值NT-proBNP 是STEMI 患者急診PCI 術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且NLR對(duì)AKI發(fā)生有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。NLR作為一種新的、簡(jiǎn)單廉價(jià)的炎癥標(biāo)志物，既反映與中性粒細(xì)胞水平增加相關(guān)的炎癥的急性狀態(tài)，又反映由于急性生理壓力引起的淋巴細(xì)胞減少的指標(biāo)，是急性冠脈綜合征患者死亡率的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。其水平越高則表示炎癥狀態(tài)失衡越顯著。而炎癥反應(yīng)在急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用，炎癥細(xì)胞的激活及釋放均能對(duì)腎臟局部線粒體膜與細(xì)胞膜的通透產(chǎn)生直接作用，從而引發(fā)組織缺血性損傷，與此同時(shí)血流量的減少會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低，加重對(duì)腎功能的損害，最終形成腎臟損害惡性循環(huán)[14]。在KURTUL 等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)研究結(jié)果表明NLR＞3.46、eGFR和CRP是非糖尿病患者合并STEMI接受PCI術(shù)后AKI 發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。KAYA 等[9]在662 例行PCI治療的STEMI患者中，較高的NLR是AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。TAN?K 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過PCI 治療的STEMI 患者中，NLR 可能是AKI 的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，較高的NLR值可能與AKI的更大風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。

肌鈣蛋白I是診斷急性心肌梗死的主要標(biāo)志物，與心肌梗死面積及預(yù)后明顯相關(guān)，研究已證實(shí)肌鈣蛋白I是STEMI后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NT-proBNP主要來自心室肌細(xì)胞。心室肌細(xì)胞受到容量和壓力負(fù)荷調(diào)控時(shí)釋放，具有擴(kuò)張血管、利尿、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等生物學(xué)效應(yīng)[16]。NT-proBNP 是診斷心力衰竭、AMI 的常用指標(biāo)，其水平增高意味著梗死面積越大，或伴有收縮功能異常。心肌梗死時(shí)心臟收縮功能下降，心室充盈，心排量下降，NT-proBNP 經(jīng)心室分泌，心室擴(kuò)張上調(diào)中心靜脈壓，增加腎靜脈負(fù)荷壓力，可引起腎臟充血，同時(shí)心排量下降，腎臟灌注不足，引起急性腎損傷。NT-proBNP 的主要排泄途徑是腎臟，在正常情況下，其血清水平比較穩(wěn)定，一旦出現(xiàn)AKI，容量負(fù)荷增加，心腔充盈增大，致心室肌細(xì)胞被牽拉，則促進(jìn)NT-proBNP 合成。而且AKI 后還可致腎小球?yàn)V過減少，不利于NT-proBNP 清除，導(dǎo)致其水平上調(diào)。這可能是STEMI并AKI 患者NT-proBNP 增高的機(jī)制[17]。ORTEGA-HERNáNDEZ 等[18]證實(shí)NT-proBNP 與STEMI 患者出現(xiàn)院內(nèi)低血壓、靜脈充血和AKI顯著相關(guān)。與本研究相近，蘇昱潤(rùn)等[19]研究顯示在行直接PCI 的STEMI 患者中NT-proBNP升高是AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

綜上所述，NLR 與NT-proBNP 增高可能促進(jìn)STEMI 患者急診PCI 術(shù)后AKI 的發(fā)生，因此，臨床可將二者作為預(yù)測(cè)STEMI患者AKI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。但本研究是針對(duì)少數(shù)患者的單中心、回顧性研究，因此，存在回顧性設(shè)計(jì)固有的局限性，且未觀察NLR、NT-proBNP 與患者預(yù)后的關(guān)系，未來將對(duì)此進(jìn)行拓展分析。