比較高頻噴射通氣與臺(tái)上插管對(duì)氣管隆突切除重建手術(shù)患者術(shù)中氧合的影響

邱郁薇 吳鏡湘

氣管隆突區(qū)域的腫瘤及手術(shù)操作的復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性不僅挑戰(zhàn)胸外科醫(yī)師的手術(shù)操作水平，同樣考驗(yàn)麻醉科醫(yī)師的氣道管理能力[1]。術(shù)中患者氣管隆突部位的切除和重建，需要麻醉科與胸外科醫(yī)師間密切溝通、合作。開放隆突切除重建手術(shù)的經(jīng)典氣道管理方式為間斷進(jìn)行術(shù)中支氣管插管(簡稱臺(tái)上插管)行單肺通氣以維持氧合[2]。然而，在該氣道管理方式下，行氣道吻合時(shí)需要多次退出通氣導(dǎo)管，間斷停止通氣，干擾胸外科醫(yī)師的手術(shù)操作，增加患者低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著微創(chuàng)化醫(yī)療日益普及，對(duì)于胸腔鏡下行氣道重建手術(shù)時(shí)，術(shù)中如何進(jìn)行氣道管理尚缺乏公認(rèn)的指導(dǎo)意見。因此，有效解決隆突切除重建手術(shù)(開放或微創(chuàng))術(shù)中麻醉科醫(yī)師和胸外科醫(yī)師共享氣道、優(yōu)化通氣管理的問題，是胸科麻醉的重點(diǎn)與難點(diǎn)[1]。

高頻噴射通氣(high frequency jet ventilation，HFJV)是一種在高頻正壓通氣基礎(chǔ)上改良的機(jī)械通氣技術(shù)。近年來，HFJV在胸科麻醉中逐步得到普及，可應(yīng)用于開放氣道手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)或氣道狹窄行呼吸介入手術(shù)治療的患者[4-5]。HFJV主要采用低氣道壓、高頻率、低通氣量等模式，可有效地管理患者氣道，預(yù)防術(shù)中低氧血癥的發(fā)生[6-7]。在隆突切除重建手術(shù)中，相比經(jīng)典的術(shù)中臺(tái)上插管，HFJV具備不影響胸外科醫(yī)師手術(shù)操作，無需間斷停止通氣的優(yōu)勢[8]，這種優(yōu)勢在胸外科微創(chuàng)氣管重建手術(shù)的氣道管理中更加突出。本研究團(tuán)隊(duì)在前期探索了HFJV應(yīng)用于氣管隆突切除重建手術(shù)術(shù)中氣道管理的效果，發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡單孔手術(shù)中可采用HFJV進(jìn)行補(bǔ)救或常規(guī)氣道管理。然而，國內(nèi)外關(guān)于隆突切除重建手術(shù)的文獻(xiàn)較少，氣道管理方式不一，且鮮見HFJV在該類手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道，故尚缺乏HFJV與臺(tái)上插管比較的循證學(xué)依據(jù)[8-9]。本研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合前期對(duì)該類患者氣道管理的經(jīng)驗(yàn)，擬比較HFJV聯(lián)合交換導(dǎo)管與傳統(tǒng)臺(tái)上插管對(duì)術(shù)中患者氧合的影響，旨在建立安全有效的術(shù)中氣道管理方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月1日—2021年8月31日在上海市胸科醫(yī)院因氣管及支氣管良、惡性腫瘤擇期行氣管隆突切除重建手術(shù)，且術(shù)中需行“臺(tái)上插管”或“高頻通氣”的患者80例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行急診手術(shù)的患者；②隆突病變嚴(yán)重阻塞氣道或雙側(cè)總支氣管無法通氣，需行體外循環(huán)輔助的患者；③袖狀切除伴局部隆突成形，無需術(shù)中“臺(tái)上插管”或“高頻通氣”處理的患者?；颊吲R床資料來源于上海市胸科醫(yī)院麻醉信息管理系統(tǒng)及患者住院信息系統(tǒng)，檢索關(guān)鍵詞為“2018年1月1日—2021年8月31日”“擇期手術(shù)”“隆突切除”“高頻通氣”或“臺(tái)上插管”，并根據(jù)檢索結(jié)果由2名研究人員進(jìn)行人工檢查并確認(rèn)，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時(shí)，由第3名研究人員進(jìn)行核實(shí)。本研究為回顧性隊(duì)列研究，已獲得醫(yī)院倫理委員審核、批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：IRB#IS2146)。

1.2 資料收集 從上述系統(tǒng)中檢索并記錄患者的一般資料(年齡、性別、身高、體重、ASA分級(jí))，既往病史(高血壓、糖尿病、缺血性心臟病等)，術(shù)前診斷，術(shù)前是否接受過氣道介入治療，術(shù)前是否接受放射治療(簡稱放療)、化學(xué)治療(簡稱化療)或免疫治療，手術(shù)類型。

1.3 分組方式 根據(jù)氣管隆突切除重建手術(shù)術(shù)中氣道管理的方式，將納入患者分為HFJV組和臺(tái)上插管組。氣管隆突手術(shù)的常規(guī)手術(shù)路徑為經(jīng)右側(cè)切口進(jìn)胸，游離、離斷氣管隆突和雙側(cè)總支氣管，在切除病變后，根據(jù)切除范圍將氣管下段與左總支氣管行端端吻合，與右總支氣管或右中間支氣管行端側(cè)吻合；如切除范圍超過4 cm，先行左總支氣管與右總支氣管吻合，形成新隆突，再與氣管下段吻合[10]。

HFJV組為經(jīng)喉罩或單腔氣管導(dǎo)管置入1根改良的空心、細(xì)口徑可通氣的交換導(dǎo)管(長度為90 cm，外徑為6 mm，由維力醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，圖1)。離斷氣管隆突后，交換導(dǎo)管遠(yuǎn)端置入左總支氣管，近端連接HFJV呼吸機(jī)(TwinStream，奧地利卡爾萊納有限公司)，采用單管模式進(jìn)行高頻通氣。設(shè)定初始通氣參數(shù)：FiO280%, 通氣頻率100～120次/min，吸呼比1∶2，驅(qū)動(dòng)壓力1.0～1.2 Pa。使用HFJV模式不影響胸外科醫(yī)師術(shù)中操作，可根據(jù)經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)數(shù)值進(jìn)行通氣參數(shù)調(diào)整。

A 術(shù)中通氣吻合氣管后壁，交換導(dǎo)管進(jìn)入左總支氣管，不干擾手術(shù)操作 B 術(shù)中吻合氣管前壁，交換導(dǎo)管可連接HFJV呼吸機(jī)，無需中斷手術(shù)

臺(tái)上插管組為術(shù)中外科醫(yī)師離斷氣管隆突后，在術(shù)野插入一根加長的支氣管導(dǎo)管進(jìn)入左總支氣管。支氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于左總支氣管，應(yīng)避免置入過深而阻塞左上葉，近端則連接一套經(jīng)環(huán)氧乙烷溶液消毒的螺紋管并跨術(shù)野連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。氣管下段與左總支氣管吻合時(shí)，需多次間斷移除支氣管導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)操作，麻醉科醫(yī)師根據(jù)SpO2值提醒胸外科醫(yī)師再次置入導(dǎo)管進(jìn)行單側(cè)肺通氣。氣管下段與左總支氣管吻合完畢后撤除臺(tái)上插管，經(jīng)原有雙腔管或單腔管進(jìn)行通氣。如臺(tái)上插管無法保障氧合，應(yīng)用HFJV進(jìn)行補(bǔ)救后，該患者仍然納入臺(tái)上插管組。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為術(shù)中低氧血癥的AUC。術(shù)中低氧血癥的定義為患者在術(shù)中至少發(fā)生1次SpO2<90%且持續(xù)1 min以上[11]。檢索麻醉信息系統(tǒng)記錄的納入患者經(jīng)測量(測量間隔時(shí)間為10 s)得到的所有SpO2值，數(shù)值經(jīng)Python腳本數(shù)據(jù)處理后計(jì)算術(shù)中SpO2<90%的AUC(SpO2的設(shè)定閾值為90%，時(shí)間為所有SpO2<90%時(shí)間的加成；低氧血癥的AUC等于所有SpO2<90%的時(shí)間累積的AUC)。

次要觀察指標(biāo)：①術(shù)中低氧血癥的累積時(shí)間，其定義為所有SpO2<90%時(shí)間的總和。②嚴(yán)重低氧血癥的AUC和累積時(shí)間。術(shù)中嚴(yán)重低氧血癥的定義為術(shù)中至少發(fā)生1次SpO2<80%且持續(xù)1 min以上[11]；術(shù)中嚴(yán)重低氧血癥的AUC為SpO2<80%的時(shí)間累積的AUC，計(jì)算方法同前。③氧合不佳的AUC和累積時(shí)間。術(shù)中氧合不佳定義為SpO2<95%[12]；術(shù)中氧合不佳的AUC為SpO2<95%的時(shí)間累積的AUC，計(jì)算方法同前。

其他指標(biāo)包括患者術(shù)后住院時(shí)間、住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥(持續(xù)肺部漏氣、肺部感染、呼吸衰竭、再次氣管插管、死亡)及不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 符合納排標(biāo)準(zhǔn)的30例患者納入統(tǒng)計(jì)分析，其中HFJV組8例，臺(tái)上插管組22例。30例患者中，1例臺(tái)上插管組患者最初采用臺(tái)上插管進(jìn)行左總支氣管通氣，因無法維持氧合，后停止臺(tái)上插管改用HFJV進(jìn)行補(bǔ)救順利完成手術(shù)，并實(shí)現(xiàn)手術(shù)側(cè)完善的肺萎陷。臺(tái)上插管組僅有1例患者(4.5%，1/22)接受胸腔鏡手術(shù)，而HFJV組有4例(4/8)患者接受了胸腔鏡手術(shù)，兩組患者的手術(shù)類型和性別分布的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。臺(tái)上插管組和HFJV組分別有 18例(81.8%)和7例(7/8)患者為氣管腫瘤，兩組疾病類型的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 觀察指標(biāo)比較 臺(tái)上插管組和HFJV組術(shù)中低氧血癥AUC的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00)，即與臺(tái)上插管相比，HFJV不會(huì)加重術(shù)中低氧血癥的嚴(yán)重程度。臺(tái)上插管組和HFJV組術(shù)中低氧血癥累積時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00)。兩組術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，且兩組患者氧合不佳的AUC和累積時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者主要和次要觀察指標(biāo)比較 [M(P25，P75)]

2.3 其他指標(biāo)比較 臺(tái)上插管組患者的術(shù)后住院時(shí)間為9.0(7.0，11.5) d，HFJV組為9.0(7.0，12.5) d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臺(tái)上插管組術(shù)后死亡1例，發(fā)生肺部持續(xù)漏氣1例，HFJV組術(shù)后無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者均未發(fā)生與臺(tái)上插管或HFJV相關(guān)的氣道損傷、氣壓傷等不良事件。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，HFJV可安全有效地應(yīng)用于氣管隆突切除重建手術(shù)，在不干擾手術(shù)操作、無需間斷通氣的前提下，有效地保障患者氧合，不增加患者術(shù)中低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

氣管隆突切除重建手術(shù)術(shù)中的氣道管理是胸科麻醉的難點(diǎn)。針對(duì)隆突部位的手術(shù)，目前有幾種可供選擇的氣道管理方式，如臺(tái)上插管通氣、保留自主呼吸的非插管通氣、體外膜肺氧合(ECMO)輔助通氣和HFJV[13-15]。臺(tái)上插管通氣是目前最常用的開放手術(shù)氣道管理方式。然而，在術(shù)中吻合氣管后壁時(shí)，需要間斷性地多次退出臺(tái)上插管，間歇性地停止通氣，影響手術(shù)視野、干擾胸外科醫(yī)師手術(shù)操作。臺(tái)上插管的其他潛在缺點(diǎn)還包括反復(fù)插管導(dǎo)致的氣道黏膜損傷、更換氣道通氣方式及重新供氧恢復(fù)氧合時(shí)所耗費(fèi)的時(shí)間，以及撤出導(dǎo)管停止通氣時(shí)造成的低氧血癥[3]。在氣道切除吻合期間應(yīng)用HFJV，則無需間斷停止通氣和中斷手術(shù)，可減少對(duì)胸外科醫(yī)師手術(shù)操作的干擾，有效彌補(bǔ)了臺(tái)上插管的缺點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，臺(tái)上插管組患者處于低氧血癥狀態(tài)的累積時(shí)間的中位數(shù)值約為16 min，HFJV組為19 min，臺(tái)上插管組和HFJV組患者低氧血癥的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故在分析上述結(jié)果時(shí)必須要考慮到以下因素的影響：①臺(tái)上插管組均采用開胸手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較短；而HFJV組50%的手術(shù)在胸腔鏡下完成。目前國內(nèi)外胸腔鏡下氣管手術(shù)尚處于起步階段，手術(shù)時(shí)間較長(平均時(shí)間約為250 min)，較臺(tái)上插管組平均延長了50 min，這可能也增加了術(shù)中患者低氧血癥的AUC和累積時(shí)間。但本研究結(jié)果顯示，HFJV組低氧時(shí)間中位值較臺(tái)上插管組僅增加了3 min，從側(cè)面反映了HFJV具有保障患者氧合的優(yōu)勢。②本研究為回顧性研究，鑒于隆突部位腫瘤發(fā)病率低，總樣本量和HFJV組患者例數(shù)較少，如術(shù)前FEV1等一些混雜因素?zé)o法被全部校正；同時(shí)，HFJV組的術(shù)中麻醉管理由不同麻醉科醫(yī)師操作完成，故針對(duì)術(shù)中的參數(shù)優(yōu)化和患者的氧合把控存在一定異質(zhì)性。因此，本研究團(tuán)隊(duì)今后將進(jìn)一步開展前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)以標(biāo)準(zhǔn)化上述參數(shù)，強(qiáng)化本研究結(jié)論的證據(jù)性。

值得注意的是，在進(jìn)行氣管隆突重建手術(shù)時(shí)，選擇臺(tái)上插管或HFJV還需兼顧手術(shù)類型和氣管腫瘤的病理學(xué)類型及解剖條件，滿足胸外科醫(yī)師的手術(shù)操作需求。臺(tái)上插管由于操作簡便，仍是開放隆突手術(shù)中最常用的麻醉氣道管理方式，然而其影響手術(shù)操作，易導(dǎo)致患者術(shù)中并發(fā)低氧血癥的缺點(diǎn)較為突出；尤其是當(dāng)進(jìn)行氣管隆突手術(shù)的右進(jìn)胸操作時(shí)，臺(tái)上插管進(jìn)行單肺通氣時(shí)低氧血癥的發(fā)生率較高，甚至部分患者可發(fā)生頑固性低氧血癥。HFJV則可彌補(bǔ)臺(tái)上插管的上述缺點(diǎn)，改善患者氧合，提高術(shù)中麻醉的安全性，減少對(duì)手術(shù)操作的影響。本研究中，臺(tái)上插管組有1例患者術(shù)中無法維持氧合，SPO2降至70%以下，立刻改用HFJV進(jìn)行補(bǔ)救后順利完成手術(shù)。同時(shí)，隨著微創(chuàng)氣管外科的發(fā)展，HFJV由于無需臺(tái)上操作、不干擾手術(shù)視野，可發(fā)揮更大優(yōu)勢。目前，相較于多孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡下的氣管隆突手術(shù)量日益增加[16]，因此術(shù)中選擇更為便利且安全的氣道管理方式(如HFJV)，或可有效促進(jìn)單孔胸腔鏡下氣管隆突手術(shù)的發(fā)展。

盡管本研究還存在一些局限，但針對(duì)氣管隆突切除這類高危手術(shù)，本研究團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地將HFJV聯(lián)合交換導(dǎo)管應(yīng)用于術(shù)中患者的氣道管理，相較于臺(tái)上插管，優(yōu)化了胸外科醫(yī)師的手術(shù)操作視野，且在HFJV用于單肺通氣時(shí)，不增加患者低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在微創(chuàng)外科迅速發(fā)展的趨勢下，胸腔鏡下氣管手術(shù)量將日益增多，HFJV或可替代傳統(tǒng)的臺(tái)上插管，成為胸腔鏡下氣管手術(shù)術(shù)中氣道管理的理想選擇。