圍手術(shù)期衰弱老年患者的精確評(píng)估與管理

王 蘭 朱 蕊 顧衛(wèi)東

衰弱是一種以無(wú)力、體重減輕、易疲勞、運(yùn)動(dòng)耐力降低和累積并存疾病為特征的老年人健康減退狀態(tài)。美國(guó)65歲以上的老年人口中，衰弱的發(fā)生率約為15%[1]。由于衰弱老年患者的術(shù)后并發(fā)癥等不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，近年來(lái)，醫(yī)務(wù)人員已越來(lái)越關(guān)注如何準(zhǔn)確識(shí)別衰弱老年患者這一特殊群體。本文綜述了衰弱的評(píng)估方法、與術(shù)后不良結(jié)局的關(guān)系及圍手術(shù)期管理方面的進(jìn)展，為衰弱老年患者的手術(shù)評(píng)估和管理提供參考。

1 衰弱的評(píng)估方法

據(jù)美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)推薦,年齡>70歲、患有多種慢性疾病或1年內(nèi)體重減輕超過(guò)自身體重5%的老年人均應(yīng)進(jìn)行衰弱篩查[1]。衰弱評(píng)估量表種類(lèi)繁多，但至今仍無(wú)衰弱評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦依據(jù)受試人群特點(diǎn)和臨床用途選擇合適的評(píng)估量表。

目前常用的評(píng)估量表有Fried表型衰弱量表、FRAIL量表、基于老年綜合評(píng)估的衰弱指數(shù)(frailty index based on the comprehensive geriatric assessment, FI-CGA)、基于照護(hù)者的老年綜合評(píng)估衰弱指數(shù)(care partner derived frailty index based upon comprehensive geriatric assessment，CP-FI-CGA)、臨床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)、衰弱綜合評(píng)估工具(comprehensive frailty assessment instrument，CFAI)、Edmonton衰弱量表 (Edmonton frail scale,EFS)、Tilburg衰弱指數(shù)(Tilburg frailty index，TFI)、Groningen衰弱指標(biāo)(Groningen frailty indicator,GFI)和PRISMA-7。其中信度較好的有FRAIL量表、CP-FI-CGA和CFAI，效度較高的有FRAIL量表、CP-FI-CGA和GFI。除FI-CGA以外，其余量表均可在15 min左右完成。CP-FI-CGA和EFS常用于住院患者的衰弱評(píng)估。見(jiàn)表1。

表1 常用的衰弱評(píng)估量表

衰弱評(píng)估量表中的畫(huà)鐘試驗(yàn)、握力測(cè)試和起立-走步行測(cè)試需要在受試者的配合下完成。畫(huà)鐘試驗(yàn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①畫(huà)出閉鎖的圓為1分；②將數(shù)字安放在正確的位置為1分；③表盤(pán)上包括全部12個(gè)正確的數(shù)字為1分；④將指針安放在正確的位置為1分?？偡?～4分表明認(rèn)知水平正常，0～2分表明認(rèn)知水平下降。握力測(cè)試時(shí)，受試者保持身體直立，雙足分開(kāi)、上肢自然下垂，全力緊握至最大限度并維持5 s。測(cè)試過(guò)程中握力計(jì)不能與身體和衣物接觸，且避免使用瞬間沖力。重復(fù)測(cè)量2次，2次測(cè)量間休息30 s，記錄最大讀數(shù)值用于量表評(píng)估。起立-走步行測(cè)試評(píng)估時(shí)，患者需端坐在有扶手的靠背椅上，當(dāng)評(píng)估者發(fā)出“開(kāi)始”指令后，患者從靠背椅上站起并按照平時(shí)走路的步態(tài)，向前走3 m至標(biāo)記點(diǎn)后轉(zhuǎn)身回到椅子前再次坐下，記錄患者背部離開(kāi)椅背到再次坐下所用的時(shí)間，在EFS中0～10 s為0分，11～20 s為1分，>20 s為2分。

2 衰弱與圍手術(shù)期不良結(jié)局

近年來(lái)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，衰弱老年患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和全因死亡率明顯增高。近期一篇納入56項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，衰弱老年患者術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率可增高2.39倍(RR=2.39，95%CI為2.02～2.83)，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)增高3倍(RR=3.40，95%CI為2.42～4.77)[2]。衰弱與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率之間存在顯著的相關(guān)性[3]。老年患者術(shù)前衰弱程度越嚴(yán)重，則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高、并發(fā)癥相關(guān)性死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。

Harland等[4]采集了260例擬行顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者的臨床資料，經(jīng)過(guò)衰弱評(píng)估后分為衰弱組和非衰弱組；研究結(jié)果顯示，非衰弱組術(shù)后并發(fā)癥(肺炎、尿路感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞、新發(fā)神經(jīng)功能障礙、腦脊液漏、傷口裂開(kāi)或感染)發(fā)生率為18.0%，衰弱組則高達(dá)30.3%(P=0.035)。廖兵堯[5]對(duì)148例因老年自發(fā)性腦出血行手術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析，經(jīng)多因素logistic回歸分析校正性別、年齡、婚姻狀況、飲酒、吸煙等混雜因素后，衰弱老年患者術(shù)后更易發(fā)生尿路感染(OR=3.678，95%CI為1.163～11.631)、肺部感染(OR=4.054，95%CI為1.737～9.457)、電解質(zhì)紊亂(OR=6.236，95%CI為1.348～28.851)和低蛋白血癥(OR=2.450，95%CI為1.085～5.530)。

3 衰弱老年患者的圍手術(shù)期管理

衰弱老年患者的圍手術(shù)期管理可以從術(shù)前評(píng)估與預(yù)康復(fù)、術(shù)中管理和術(shù)后康復(fù)3個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。

3.1 術(shù)前評(píng)估與預(yù)康復(fù) 衰弱老年患者術(shù)前如果存在可治療的并存疾病，應(yīng)給予積極治療，使機(jī)體的整體狀態(tài)得到改善。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血常規(guī)，肝、腎功能，維生素D、維生素B12和促甲狀腺激素等指標(biāo)。注意完善肺功能、心電圖和心臟超聲檢查。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)共同制訂并優(yōu)化手術(shù)決策。運(yùn)動(dòng)是術(shù)前預(yù)康復(fù)的主要干預(yù)方法之一[6]，可以通過(guò)增加衰弱老年患者的肌力、協(xié)調(diào)性等提高其生理儲(chǔ)備能力，增加肢體活動(dòng)的靈活度和改善骨密度等，減少跌倒的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，每周2次的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練便可改善衰弱老年患者的術(shù)后結(jié)局。對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能?chē)?yán)重受限的重度衰弱老年患者，開(kāi)始時(shí)先讓患者每2 d完成1次5 min步行，也可顯著改善這類(lèi)患者的運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)于重度衰弱的老年患者，無(wú)需強(qiáng)制其達(dá)到目標(biāo)運(yùn)動(dòng)量。研究[7]結(jié)果表明，盡管運(yùn)動(dòng)量小于目標(biāo)運(yùn)動(dòng)量，只要術(shù)前堅(jiān)持訓(xùn)練，仍可改善重度衰弱老年患者的預(yù)后，達(dá)到預(yù)康復(fù)的目的。

3.2 術(shù)中管理 衰弱老年患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，手術(shù)前不宜長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲。除反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高的患者外，術(shù)前適量攝入碳水化合物可減少胰島素抵抗，改善圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況和不適感，并減輕衰弱老年患者的應(yīng)激狀態(tài)[8]。

衰弱老年患者術(shù)中應(yīng)個(gè)體化給藥，維持良好的麻醉深度，重視老年患者藥物代謝速度減慢等特點(diǎn)，維持衰弱老年患者術(shù)中呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，減輕氣管插管、拔管所致的應(yīng)激反應(yīng)，完善圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，避免疼痛等不良刺激導(dǎo)致的心率和血壓波動(dòng)，以及大劑量鎮(zhèn)痛藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用。衰弱老年患者較一般患者更易發(fā)生低體溫，術(shù)中低體溫可增加術(shù)中及術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)注意術(shù)中保溫，避免低體溫發(fā)生[10]。

3.3 術(shù)后康復(fù) 衰弱老年患者術(shù)后恢復(fù)期間，臨床醫(yī)師應(yīng)注意治療其并存疾病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。研究[11]發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期服用免疫營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)劑和維生素D有助于改善患者臨床結(jié)局，降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生率。此外，衰弱的老年患者早期進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練(每周3次，每次30 min的中等強(qiáng)度步行)和呼吸功能鍛煉(呼吸訓(xùn)練器)有助于降低術(shù)后不良事件的發(fā)生率[12]。

衰弱老年患者的圍手術(shù)期意外跌倒事件發(fā)生率較非衰弱老年人顯著增高。一項(xiàng)多中心的前瞻性隊(duì)列研究[13]結(jié)果顯示，衰弱老年患者跌倒的發(fā)生率是非衰弱老年人的3.0～3.6倍。預(yù)防老年患者圍手術(shù)期跌倒的措施如下。①術(shù)前適當(dāng)加強(qiáng)骨骼肌的功能鍛煉。研究發(fā)現(xiàn)，老年人經(jīng)常進(jìn)行太極拳運(yùn)動(dòng)可有效降低日常生活中意外跌倒的發(fā)生率。②注意圍手術(shù)期用藥。老年患者對(duì)麻醉藥物敏感性增強(qiáng)、藥物代謝減慢，因此麻醉藥物易在體內(nèi)蓄積。與此同時(shí)，因殘余麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的影響，患者可能伴有血壓下降或體位性低血壓。因此，老年患者麻醉蘇醒后，家屬及臨床醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)密切觀察。注意避免突然起床誘發(fā)頭暈致意外跌倒等不良事件的發(fā)生。

衰弱是一種增齡相關(guān)性老年綜合征。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏衰弱的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是基于衰弱表型和缺陷累積模型的各種衰弱評(píng)估量表已在大量人群隊(duì)列研究中得到驗(yàn)證。衰弱老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后全因死亡率、意外跌倒等不良事件的發(fā)生率明顯增高，因此臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期衰弱老年患者的早期識(shí)別、術(shù)前預(yù)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，從而降低衰弱老年患者圍手術(shù)期不良結(jié)局的發(fā)生率，改善其術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。