調(diào)任通督法針刺聯(lián)合艾司唑侖片口服治療中風(fēng)后失眠的療效及對匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的影響*

麥冬燕，李繼全，楊 雷， 余本流

(商城縣中醫(yī)院，河南 商城 465350)

中風(fēng)多因飲食不節(jié)、氣虛邪中等因素造成。不寐的病因復(fù)雜多變，多因臟腑陰陽失調(diào)，陽虛無以入陰，陰虛無以納陽導(dǎo)致?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸罢骊幘蛔?，陰陽不交，而神有不安其室耳。”中風(fēng)后抑郁失眠多見于中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期，因患者久病長期臥床，肢體活動不利，情緒抑郁，難以入眠。中風(fēng)后失眠是指繼發(fā)于中風(fēng)病后，臨床無法獲取滿意的睡眠質(zhì)量，患者往往伴隨有上下肢偏癱或痙攣等軀體癥狀；此外，因疾病造成軀體不適，出現(xiàn)睡眠時間較短、睡眠深度不足，病情較輕者出現(xiàn)入睡困難、眠后易醒、醒后難以重新入睡等癥狀，病情嚴(yán)重者則徹夜難眠。長期失眠會導(dǎo)致患者肢體功能恢復(fù)較慢、情緒急躁、生活質(zhì)量低下等[1]。相關(guān)的報道顯示，中風(fēng)患者在發(fā)病3～4個月會出現(xiàn)輕重程度不同的失眠狀，此類患者的所占比重約為56%～68%[2]。對于此類疾病，臨床治療首選藥物為苯二氮卓類藥物如艾司唑侖片、阿普唑侖片等，雖然這些藥物短期服用能有效緩解失眠，但是長期服用存在耐藥性和成癮性，服用后易困倦，一旦停藥則病情反復(fù)。中醫(yī)治療失眠具有明顯的優(yōu)勢，尤其是針刺療法[9-13]。針刺治療失眠是通過辨證取穴調(diào)整機體的陰陽平衡，從而使患者癥狀獲得較大的改善。人體良好的睡眠質(zhì)量往往依賴于“陰平陽秘”的狀態(tài)，因此，中醫(yī)治療本病應(yīng)當(dāng)尋求陰陽充和的方法。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“凡刺之真，必先治神?！敝赋鲋紊裨谥委熤械闹匾?。針刺治療能夠刺激機體的大腦皮層，改善相關(guān)的失眠因子，使機體處于放松狀態(tài)從而入眠。腦為元神之府，故疏通督脈在調(diào)神中的作用十分重要，選用調(diào)任通督法療效明顯。2020年5月—2021年2月，筆者采用調(diào)任通督法針刺聯(lián)合艾司唑侖片口服治療中風(fēng)后失眠31例，觀察其療效及對匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇商城縣中醫(yī)院康復(fù)科收治的62例中風(fēng)后失眠患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組31例，其中男14例，女17例；年齡28～62歲，平均(60.22±9.37)歲；病程 1～6年，平均(2.72±1.53)年。對照組31例，其中男15例，女16例；年齡24～66歲，平均(59.45±8.36)歲；病程1～5年，平均(2.69±1.38)年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《各類腦血管疾病診斷要點》[3]中腦出血或腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。失眠的臨床表現(xiàn)：入睡困難，難以維持睡眠，早醒，夢多，睡眠質(zhì)量較差，精神不足等。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)的診斷按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]標(biāo)準(zhǔn)。癥見:語言謇澀,肢體麻木,口舌歪斜,半身不遂等。

不寐的診斷按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]標(biāo)準(zhǔn)，辨證為心脾兩虛型。主癥: 病情輕者入睡時間長或者寐而易醒，時寐時醒或醒后不能再睡，嚴(yán)重者則徹夜不眠。次癥：氣短乏力，面色少華，頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，腹脹便溏。舌脈：舌淡，苔薄，脈細(xì)無力。舌脈必備，兼具3 項主癥，或兼具2 項主癥加2項次癥，即可確診。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查確診者；②年齡40～80歲者；③失眠時間在3個月以上，且發(fā)生在中風(fēng)后的患者；④PSQI評分>7分者；⑤各項生命指標(biāo)正常，神志清楚，依從性良好者；⑥入組前半個月內(nèi)未服用任何鎮(zhèn)靜催眠的西藥者；⑦簽訂知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①既往有精神疾病及存在智力障礙者；②既往有西藥服藥史者；③過敏體質(zhì)者。

4 治療方法

對照組給予艾司唑侖片(由天津太平洋制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號20210702，1 mg/片)，初始劑量為1 mg/次，睡前半小時口服。服藥3 d后，若病情好轉(zhuǎn)，則維持初始劑量；若病情沒有好轉(zhuǎn)甚至加重，則增加劑量至2 mg/次。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)加用調(diào)任通督法針刺治療。主穴：百會、神庭、內(nèi)關(guān)、氣海、三陰交。配穴：辨證為心脾兩虛型，配心俞、脾俞；辨證為心腎不交型，配心俞、腎俞；辨證為肝火擾心型，配行間；辨證為痰熱擾神型，配豐?。槐孀C為心膽氣虛型，配心俞、膽俞。操作方法：選用直徑0.25 mm、長40 mm(1.5寸)的一次性針灸針和直徑0.25 mm、長25 mm(1寸)的一次性針灸針(均由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號2018120511)，針刺前囑患者選平臥位，充分暴露針刺的部位，局部消毒進行施針；百會穴選用1寸針向后平刺，行針手法采用小幅度捻轉(zhuǎn)補法；神庭穴選用1寸針向后平刺，行針手法采用小幅度捻轉(zhuǎn)補法；關(guān)元穴選用1.5寸針進行直刺，雙側(cè)同時采用小幅度捻轉(zhuǎn)瀉法；氣海穴選用1.5寸針與皮膚呈90°方向垂直進針，行針手法采用小幅度捻轉(zhuǎn)補法；三陰交穴選用1.5寸針沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°方向進行斜刺，以針感達到足趾為宜。諸穴得氣后留針30 min，隔日治療1次。

兩組均以4周為1個療程，治療1個療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

①采用PSQI[6]對患者睡眠質(zhì)量進行評估，內(nèi)容包括睡眠時間、睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能障礙7個部分，每個部分的項目均按等級計0～3分，各部分得分相加為PSQI總分。根據(jù)分值的多少判斷失眠的程度，得分越高表示失眠越嚴(yán)重。②中醫(yī)證候積分：按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進行評分，主癥按無、輕、中、重分別計0，2，4，6分，次癥按無、輕、中、重分別計0，1，2，3分。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《臨床睡眠障礙》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定療效。痊愈：失眠完全消失，中醫(yī)證候積分下降≥95%，PSQI評分減少>5分。顯效：失眠明顯緩解,中醫(yī)證候積分下降70%～<95%，PSQI評分減少3～5分。有效：失眠有所改善,中醫(yī)證候積分下降30%～<70%，PSQI評分減少1～2分。無效：失眠無好轉(zhuǎn)或加重，中醫(yī)證候積分下降<30%，PSQI評分無減少。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.26，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組中風(fēng)后失眠患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后 PSQI各項評分對比

治療后，兩組睡眠時間、睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能障礙評分均明顯改善，且治療組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后中風(fēng)后失眠患者PSQI各項評分對比 分，

8.3 兩組近期和遠(yuǎn)期 PSQI 評分對比

治療后，兩組PSQI 評分均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療組治療后、治療后1個月、治療后3個月的PSQI 評分與對照組同一時間段分別對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組中風(fēng)后失眠患者近期和遠(yuǎn)期 PSQI 評分對比 分，

8.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對比

治療后，兩組中醫(yī)證候積分均明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對比 分，

9 討 論

中風(fēng)多因飲食不節(jié)、氣虛邪中等造成，而不寐的病因復(fù)雜多變。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽入于陰，謂之寐?！敝赋霾幻碌牟C總在陰陽不交，陽虛無以入陰，陰虛無以納陽，多由臟腑失調(diào)、陰陽失調(diào)導(dǎo)致?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸罢骊幘蛔悖庩柌唤?，而神有不安其室耳。”陰虛者或思慮過度、耗傷陰血，或失血過多、精血虧虛，或多汗傷陰、陰液不足等；陽亢者或五志化火、陽熱有余，或外感溫?zé)?、邪熱壅盛，或陰虛而陽氣有余、虛弱自生。臨床研究[14]表明，在腦卒中后3～4個月，患者的身體機能處于穩(wěn)定階段，普遍存在失眠的現(xiàn)象，失眠的出現(xiàn)與多種因素相關(guān)，包括抑郁、卒中后殘疾、促睡眠藥物的使用等。因失眠患者的情感與軀體癥狀復(fù)雜交織，故其治療也需從多個方面著手，辨證論治，多措并舉。相較于非失眠的中風(fēng)患者，中風(fēng)后失眠患者后期神經(jīng)功能及日常生活能力的恢復(fù)都受到了更大的挑戰(zhàn)，這也使緩解及治愈中風(fēng)后失眠成為廣大醫(yī)者關(guān)注的重點。

“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”，陰不潛陽則失眠，睡眠的基礎(chǔ)是“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜主臥，陽氣盡，陰氣盛則目瞑”，所謂“陰平陽秘，精神乃治”，高質(zhì)量的睡眠往往依賴于人體“陰平陽秘”的狀態(tài)，因此，治療中風(fēng)后失眠應(yīng)尋求陰陽充和的方法。百會位于巔頂，為“三陽五會”之所，具有益氣升陽、開竅醒腦、寧心安神的作用，對其進行針刺能夠調(diào)整機體的陰陽平衡，鎮(zhèn)靜安神；針刺神庭能夠平肝息風(fēng)，清熱利竅；針刺關(guān)元穴具有培元固本的作用；針刺氣海具有益氣助陽的作用；三陰交為足三陰的交會穴，對其進行針刺能夠調(diào)肝補腎，養(yǎng)心安神[15-20]。對于不同證型的患者還需辨證論治，依證取穴。如：心脾兩虛型失眠患者，主要由于心臟供給不足，心血不繼，導(dǎo)致“神不入舍，則不得眠”，宜配心俞和脾俞以交通心脾；心腎不交型失眠患者，主要是由于腎水不足，不能向上滋養(yǎng)接濟心火，心火過旺，無法下潛照顧腎水，臨床多表現(xiàn)為眠后易醒，宜配心俞和腎俞以交通心腎；肝火擾心型失眠患者，配行間以平肝降火定心；痰熱擾神型失眠患者，臨床表現(xiàn)為入睡困難、多夢、胸悶等，多配豐隆以清熱化痰安眠；心膽氣虛型失眠患者，臨床表現(xiàn)為敏感易驚、心悸、氣短等，多配心俞、膽俞以安神定志。在針刺治療的同時，可辨證配合中藥口服，以達到更佳的治療效果，如：肝火擾心型可予龍膽瀉肝湯，痰熱擾心型可予黃連溫膽湯，心腎不交型可予六味地黃丸加減等[21]。

本研究結(jié)果表明，加用調(diào)任通督針刺治療能夠有效改善中風(fēng)后失眠患者的睡眠時間、睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙，療效較單獨口服艾司唑侖片更明顯，無論是近期還是遠(yuǎn)期療效均較好，安全可靠，值得臨床進一步推廣和運用。