十全大補湯對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后貧血的影響*

艾進偉，韓葉萍，姚鵬博，張仲博，張董喆，曹玉凈，王上增，劉汝銀

[河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，河南 鄭州 450002]

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的髖部骨折，嚴重危害老年人的健康和生命安全。有研究[1]指出，髖部骨折1年內(nèi)病死率為17%～27%。保守治療需要長時間臥床，容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形。目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流選擇，優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。隨著技術(shù)的進步，雖然轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中出血少，但髖部骨折術(shù)后的貧血發(fā)生率高達87%[3]，這可能與圍術(shù)期失血有關(guān)。多種原因?qū)е碌膰中g(shù)期失血和貧血是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者主要的高危病死因素[4]。圍術(shù)期失血包括顯性失血及隱性失血。徐馳等[5]報道PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，115例患者的平均總失血量為922.51 mL，平均隱性失血為847.45 mL，占總失血量的90.79%。近些年，筆者關(guān)注老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的貧血、低蛋白血癥，入院后即刻開始服用補氣補血的十全大補湯，并在快速康復(fù)理念指導(dǎo)下，多學(xué)科合作積極治療。2018年1月—2019年12月，筆者觀察十全大補湯對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后貧血的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選取河南省中醫(yī)院骨科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例，隨機數(shù)字法分為治療組和對照組。治療組40例，男18例，女22例；年齡75～95歲，平均(83.6±7.2)歲；骨折至入院時間2～24 h，平均(6.4±4.2) h；AO分型：A1型20例，A2型13例，A3型7例。對照組40例，男16例，女24例；年齡76～93歲，平均(82.4±5.8)歲；骨折至入院時間3～23 h，平均(5.8±4.6) h；AO分型：A1型21例，A2型14例，A3型5例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準

按照《骨折治療的AO原則》[6]的診斷和分類標(biāo)準，股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于AO分型31-A型的關(guān)節(jié)外骨折，又分3個亞型，A1型骨折是簡單的兩部分骨折；A2型粉碎骨折，股骨外側(cè)皮質(zhì)完整，內(nèi)側(cè)和背側(cè)皮質(zhì)斷裂；A3型外側(cè)皮質(zhì)也斷裂。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[7]，辨證屬氣血虧虛型。癥見：面色淡白，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，舌淡苔薄白，脈弱。

3 試驗病例標(biāo)準

3.1 納入病例標(biāo)準

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準和中醫(yī)辨證標(biāo)準者；②年齡75～95歲；③單側(cè)、低能量損傷、新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折者。

3.2 排除病例標(biāo)準

①嚴重肝、腎功能不全、凝血功能異常或合并血液系統(tǒng)疾病者；②病理性骨折者；③精神神志異常，影響治療者；④肝陽上亢、陰虛火旺型體質(zhì)者；⑤全身情況差，不能耐受手術(shù)者。

4 治療方法

兩組患者入院后均經(jīng)過多學(xué)科及全身狀況評估，并均由同一組醫(yī)師在入院48 h內(nèi)手術(shù)治療。

對照組采用腰硬聯(lián)合麻醉，透視下復(fù)位后手術(shù)牽引床維持，當(dāng)閉合復(fù)位不滿意時，經(jīng)皮撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位，常規(guī)PFNA固定，A2、A3型骨折必要時加用鈦纜捆扎。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入骨科病房。術(shù)前30 min至術(shù)后24 h使用抗生素預(yù)防感染，若合并肺部等感染則根據(jù)藥敏或呼吸科會診結(jié)果選用抗生素；術(shù)后12 h后給予利伐沙班片(由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號 BJG2630，10 mg/片)，10 mg/次，1次/d，口服，用藥時間為10～14 d，可延長至術(shù)后35 d，配合雙下肢氣壓治療預(yù)防血栓形成[8]。引流管術(shù)后48 h內(nèi)拔除。若出現(xiàn)下肢深靜脈血栓或肺栓塞，根據(jù)會診結(jié)果治療。加強圍術(shù)期營養(yǎng)支持，根據(jù)化驗結(jié)果及時補充。血紅蛋白<80 g/L時輸懸浮紅細胞，血紅蛋白>100 g/L時停止輸；血小板<50×109/L時輸血小板，血小板>100×109/L時停止輸；血清白蛋白<30 g/L時輸人血白蛋白，血清白蛋白>35 g/L時停止輸。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，入院后即刻開始服用十全大補湯，由河南省中醫(yī)院制劑室提供。藥物組成：黨參、黃芪、白術(shù)各20 g，茯苓、川芎、熟地黃、川當(dāng)歸、白芍各15 g，肉桂、炙甘草各3 g。每日1劑，水煎400 mL，分裝成2袋，200 mL/袋，早晚各溫服1袋，服用至術(shù)后第14天。

5 觀測指標(biāo)

分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第1，2，3，5，7天檢查血常規(guī)、肝功能，記錄血紅蛋白、血清白蛋白的變化，輸血率(輸血例數(shù)/本組總例數(shù)×100%)、輸血量,輸白蛋白率及量,手術(shù)時間，刀口愈合時間。記錄圍術(shù)期并發(fā)癥(肺部感染、死亡病例、血栓形成、刀口感染)。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時間50～70 min、術(shù)中出血量90～110 mL，術(shù)中無輸血；術(shù)后ICU過渡1～2 d回到普通病房，兩組對比無明顯差異。

7.1 兩組治療后血紅蛋白變化對比

兩組術(shù)后第1，2，3，5天血紅蛋白與術(shù)前對比均下降，術(shù)后第3天下降最多，與同組術(shù)前對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，第7天基本恢復(fù)至術(shù)前水平。除術(shù)后第1天外，治療組的血紅蛋白高于對照組，其中術(shù)后第2，3天治療組的血紅蛋白與對照組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者治療后血紅蛋白變化對比

7.2 兩組治療后輸紅細胞及人血白蛋白對比

術(shù)后1周內(nèi)，兩組大部分患者出現(xiàn)面色不華、倦怠無力、唇甲淡白、脈弱無力的癥狀，屬氣血兩虛證。經(jīng)過治療，術(shù)后7～10 d上述癥狀緩解或消失。治療組8例血紅蛋白<80 g/L，對照組16例血紅蛋白<80 g/L，均輸懸浮紅細胞，經(jīng)χ2檢驗，χ2=13.33，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組10例血清白蛋白<30 g/L，對照組22例血清白蛋白<30 g/L，均輸人血白蛋白，經(jīng)χ2檢驗，χ2=7.50，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血小板在正常范圍，無輸血小板病例。見表2。

表2 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者治療后紅細胞及白蛋白輸入對比

7.3 兩組治療后輸血量和輸白蛋白量對比

兩組輸血量和輸白蛋白量對比，治療組少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者治療后輸血量和輸白蛋白量對比

7.4 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥對比

兩組術(shù)后肺部感染的發(fā)生率均較高，其中對照組1例85歲女性，術(shù)后第10天死于肺部感染、呼吸衰竭；其余經(jīng)過對癥治療，肺部感染治愈。治療組1例93歲女性，術(shù)后發(fā)生心功能不全，術(shù)后60 d死于心力衰竭。兩組共10例下肢深靜脈血栓形成，改用低分子量肝素鈣(由河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 F402211113，4 100 U/支)，4 100 U/次，每12 h皮下注射1次。所有病例無肺栓塞發(fā)生。切口均在術(shù)后第14天左右愈合拆線，無愈合不良病例。無腦梗死、腦出血等腦病發(fā)生。兩組并發(fā)癥對比，經(jīng)χ2檢驗，χ2=2.58，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者圍術(shù)期并發(fā)癥對比 例

8 討 論

本研究對象為年齡75～95歲、低能量損傷導(dǎo)致骨折的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。老年人臟器功能減退，抗創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激能力下降，容易出現(xiàn)心腦肺等并發(fā)癥，嚴重者多臟器衰竭，可危及生命。為了減輕疼痛、減少并發(fā)癥、縮短住院時間，只要患者的身體狀況許可，應(yīng)該盡快手術(shù)[9]。中醫(yī)辨證結(jié)合PFNA固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效明顯[10]。以PFNA為代表的髓內(nèi)中心固定，力學(xué)上優(yōu)于股骨近端接骨板的偏心性固定，技術(shù)已經(jīng)成熟。PFNA術(shù)后大部分患者的血紅蛋白有不同程度的下降，與術(shù)中及術(shù)后觀察到的出血量明顯不同[11]，可能因為轉(zhuǎn)子間為松質(zhì)骨，血供豐富，即使是低能量骨折，術(shù)前局部出血量也較多。PFNA術(shù)中需要擴髓，破壞髓內(nèi)的造血干細胞，術(shù)后的陰性失血量大于髓外固定。因此，臨床上應(yīng)關(guān)注老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后隱性失血現(xiàn)象。研究[12]顯示，PFNA治療老年轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中術(shù)后的失血量為1 200～1 600 mL。由于創(chuàng)傷手術(shù)、應(yīng)激反應(yīng)、臥床等影響，患者術(shù)后常出現(xiàn)飲食減少、腹脹和低蛋白血癥，而低蛋白血癥也會引起胃腸道黏膜水腫，影響消化吸收，進一步加重貧血和低蛋白血癥，導(dǎo)致惡性循環(huán)[13]。術(shù)后貧血造成細胞、組織、器官缺血缺氧，增加輸血率、感染風(fēng)險、致殘率及病死率，延緩術(shù)后康復(fù)，延長住院時間[14]。

8.1 多學(xué)科合作，加強圍術(shù)期管理

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折容易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、肺部感染，甚至呼吸衰竭、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥，臨床常規(guī)術(shù)前進行胸部CT、肺功能測定、心臟彩超等檢查，成立呼吸、心病、腦病、老年病科、ICU等專家組成的多學(xué)科合作團隊，評估心臟、呼吸、神經(jīng)、肝功能、腎功能、凝血功能和營養(yǎng)狀況等。對于患者貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、糖尿病等應(yīng)盡快將患者的各項功能調(diào)至正常范圍，術(shù)前血紅蛋白>100 g/L，血小板>100×109/L，血清白蛋白>35 g/L。術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU或者亞重癥病房過渡，平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入骨科病房。注意患者營養(yǎng)狀況的評估和處理，盡快恢復(fù)胃腸功能，合理補液和補充營養(yǎng)，有利于患者血紅蛋白、血清白蛋白及整體狀態(tài)的恢復(fù)。有研究[15]表明，術(shù)后進行營養(yǎng)補充可以改善患者的營養(yǎng)狀況，降低患者的病死率。研究[16]顯示，組建老年髖部骨折治療相關(guān)科室的多科協(xié)作治療，有助于提高老年髖部骨折的治療效果。王超群等[17]報道，成立老年骨科，多學(xué)科醫(yī)護協(xié)作模式可以提高老年髖部骨折患者手術(shù)率，縮短術(shù)前等待時間和住院時間，降低呼吸、心血管、腦血管病、血栓等圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

8.2 貧血的處理

輸血是糾正貧血最快、最有效的方法，PFNA手術(shù)時間短、術(shù)中出血不多，術(shù)中自體血回輸不現(xiàn)實，主要靠輸異體血。根據(jù)《圍術(shù)期輸血的專家共識》[18]建議，輸注紅細胞制劑的指征為血紅蛋白<70 g/L時應(yīng)考慮輸血。本研究為高齡人群，代償能力下降，為安全起見，血紅蛋白<80 g/L時輸紅細胞，提高至100 g/L以上。通過藥物治療，提升紅細胞和血紅蛋白是近些年研究的熱點。缺鐵性貧血是骨科圍手術(shù)期最常見的貧血類型，盡早啟動鐵劑補充治療對血紅蛋白合成有促進作用，通常有較好的臨床反應(yīng)，可使血紅蛋白在短期內(nèi)快速恢復(fù)[18]。老年髖部骨折靜脈補充鐵劑可加快提升血紅蛋白水平，糾正貧血，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間[19]。研究[20]表明，老年股骨頸骨折術(shù)后4周口服補鐵劑，能顯著提高血紅蛋白水平，建議老年髖部骨折術(shù)后貧血患者口服補鐵。單用促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)或EPO聯(lián)合鐵劑均可安全有效地改善骨科手術(shù)患者的圍手術(shù)期貧血狀況，降低輸血率[21]。

8.3 十全大補湯能改善PFNA術(shù)后的貧血和低蛋白血癥

老年股骨轉(zhuǎn)子間PFNA術(shù)后患者由于失血、代謝慢、飲食量少、臥床制動等原因，常出現(xiàn)面色蒼白或萎黃，唇甲色淡，心悸氣短，眩暈，神疲乏力，夜不能寐等癥狀，多兼見腹脹納呆，屬于典型的氣血虧虛合并脾虛癥狀。十全大補湯來源于宋代《太平惠民和劑局方》，原方由四君子湯(人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草)、四物湯(川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地黃)加黃芪、肉桂而成。十全大補湯中人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草具有益氣補氣、健脾和胃的功效，臨床中多用黨參替代人參；川芎、熟地黃、當(dāng)歸、白芍補血活血，黃芪、肉桂溫煦氣血。全方共奏補氣生血，行氣活血，健脾和胃之效。臨床辨證以面色蒼白、氣血不足、神疲乏力、不思飲食為辨證要點，如果納呆嚴重，可去熟地黃，加焦山楂、焦神曲、砂仁等化食和胃，促進胃腸功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，十全大補湯能改善PFNA術(shù)后的貧血狀況，減少輸血率、輸血量；并能調(diào)理腸胃，增加飲食量，改善營養(yǎng)狀況，減少輸白蛋白率和蛋白量。但肝陽上亢的高血壓患者、陰虛火旺津虧患者禁用。

金軍偉等[22]報道四物湯加味能夠減少PFNA術(shù)后隱性失血，減小術(shù)后貧血的發(fā)生率。賓夢翔等[23]報道使用加味桃紅四物湯2周，對PFNA術(shù)后圍手術(shù)期隱性失血有效，能改善患者貧血狀態(tài)。陳洪雨[24]報道，PFNA術(shù)后第2天開始連續(xù)口服八珍湯7 d，血紅蛋白、紅細胞壓積含量較對照組明顯提高。曹銳等[25]報道人參養(yǎng)榮湯能改善高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后貧血癥狀。楊英杰[26]報道術(shù)前開始運用歸脾湯聯(lián)合硫酸亞鐵葉酸片，能有效提高老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后的血紅蛋白水平，明顯減少輸血率和輸血量。李軍等[27]報道PFNA術(shù)前3 d開始服用加味十全大補湯，術(shù)后的第1，3，7 d觀察組血紅蛋白、紅細胞壓積水平高于對照組，隱性失血量低于對照組，并加快骨折愈合，縮短住院時間。

綜上所述，對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后貧血癥狀，有的補血為主、有的補氣補血、有的補氣健脾，根據(jù)臨床的經(jīng)驗，此類患者氣虛、血虛、脾虛多見，十全大補湯具備補氣生血、行氣活血、健脾和胃三方面功效，更加適合。術(shù)前即開始煎湯口服，能有效提高PFNA術(shù)后的血紅蛋白、血清白蛋白，減少輸血率和輸血量，以及輸?shù)鞍茁屎偷鞍琢浚纳苹颊邍g(shù)期整體狀況。