清熱解毒燒傷膏聯(lián)合整形手術(shù)治療手部深度燒傷的療效及對(duì)創(chuàng)面愈合的影響*

李 婷，代珍珍

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院中醫(yī)皮膚科，河南 洛陽(yáng) 471000)

燒傷是生活和臨床中較常見(jiàn)的意外性外傷疾病。最近幾年,燒傷發(fā)生率呈現(xiàn)較明顯的上升趨勢(shì)，因此,加強(qiáng)對(duì)燒傷的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義[1]。手部燒傷是燒傷中最常見(jiàn)的類型，通常與不慎用火、火災(zāi)等因素有關(guān)。手部燒傷目前是所有燒傷中治療難度較大的疾病，大面積的燒傷和深度燒傷不僅會(huì)影響患者手術(shù)功能，還會(huì)影響美觀，進(jìn)而影響患者生活和工作質(zhì)量[2]。手部燒傷患者即使接受外科整形后仍需要接受其他輔助治療，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療效果[3]。西醫(yī)治療局部外用抗菌藥物較多，但極容易耐藥，使得治療效果受到影響[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，燒傷后使用清熱解毒類藥物，有利于抑制多種病原菌微生物，起到抗炎和鎮(zhèn)痛作用[5-6]。中藥外用具有一定優(yōu)勢(shì)，療效確切，無(wú)耐藥風(fēng)險(xiǎn)，亦無(wú)不良反應(yīng)。清熱解毒燒傷膏具有抗炎和促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用，且抗炎效果得到證實(shí)[7]。2019年1月—2021年1月，筆者采用清熱解毒燒傷膏聯(lián)合整形手術(shù)治療手部深度燒傷患者41例，觀察其療效及對(duì)創(chuàng)面愈合的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院收治的手部深度燒傷患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對(duì)照組。治療組41例，其中男22例，女19例；年齡18～80歲，平均(41.41±8.07)歲；燒傷面積6～27 cm2，平均(16.21±3.04) cm2；燒傷深度為Ⅰ度13例，Ⅱ度17例，Ⅲ度11例。對(duì)照組41例，其中男21例，女20例；年齡19～78歲，平均(41.46±8.09)歲；燒傷面積7～26 cm2，平均(16.28±3.09) cm2；燒傷深度為Ⅰ度12例，Ⅱ度19例，Ⅲ度10例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[8]中燒傷科手部深度燒傷及分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ度：局部干燥，疼痛，微紅而腫，無(wú)水皰。淺Ⅱ度：局部紅腫明顯，有大小不等的水皰，內(nèi)含黃色(或淡紅色)血漿樣液體或蛋白凝固的膠凍物。深Ⅱ度：局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰。Ⅲ度：局部表現(xiàn)為蒼白、黃褐、焦黃，嚴(yán)重者呈焦灼狀或炭化，皮膚沒(méi)有彈性，觸之硬如皮革，創(chuàng)面干燥無(wú)滲液，發(fā)涼，針刺無(wú)痛覺(jué)，拔毛不痛，可見(jiàn)粗大栓塞的血管網(wǎng)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證為火熱傷津證。主癥：創(chuàng)面紅斑或水泡或糜爛，分泌物增多，患處有燒灼痛。次癥：發(fā)熱，口渴，小便赤黃。舌脈：舌紅，苔黃，脈數(shù)。符合主癥2～3項(xiàng)、次癥1項(xiàng)及舌脈者，即可診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～80歲的患者；③依從性較好者；④知情同意者；⑤能夠接受外科整形手術(shù)治療者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①哺乳期和妊娠期婦女；②急性和慢性感染患者；③合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者；④有肝腎功能障礙者；⑤有造血系統(tǒng)紊亂者；⑥化學(xué)和電擊燒傷者。

4 治療方法

兩組均采用早期手部外科整形手術(shù)治療，根據(jù)患者燒傷面積等選擇相應(yīng)大小的自體中厚皮片移植；操作前徹底清理創(chuàng)面，切除受傷壞死組織，充分止血，將處理好的皮片覆蓋在創(chuàng)面上，修正創(chuàng)面和皮片，最后進(jìn)行美容縫合和包扎。

治療組于術(shù)后第2天在創(chuàng)面上涂抹清熱解毒燒傷膏，藥物組成：黃芩6 g，梔子6 g，大黃6 g，黃連6 g，紫草6 g，虎杖6g，金銀花6 g，黃柏6 g，白芷6 g，生地榆12 g，白及6 g。將以上藥物烘干后研磨成粉，過(guò)120目篩，取50 g凡士林高溫加熱并與藥粉充分混合，待溫度降至40 ℃后加入冰片粉1 g，充分?jǐn)嚢?，調(diào)制成藥膏后置于無(wú)菌容器備用。每次涂抹藥膏厚度為11 mm，每12 h涂抹1次，保持創(chuàng)面藥物濕潤(rùn)，避免干燥。

對(duì)照組于術(shù)后第2天在創(chuàng)面上涂抹親水性銀離子敷料(由南仁馨生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)2640135)，每12 h涂抹1次。

兩組均于連續(xù)治療1個(gè)月后判定療效，隨訪1個(gè)月。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 一般指標(biāo)

觀測(cè)兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

5.2 疼痛程度

觀察兩組患者術(shù)后2 d的疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[11]評(píng)定，分值為0～10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

5.3 不良反應(yīng)程度

觀測(cè)兩組患者用藥后出現(xiàn)的局部和全身癥狀、體征，以及局部刺激癥狀和過(guò)敏癥狀等。輕度：用藥后偶爾出現(xiàn)不良反應(yīng)，癥狀可自行消失，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)10 min，不影響治療。中度：用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，癥狀較輕，不間斷出現(xiàn)，能自行消失，持續(xù)時(shí)間10 min～2 h，需要減少用藥次數(shù)。重度：用藥后不良反應(yīng)即刻出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間在2 h以上，患者不能忍受，需要停藥。

5.4 血清學(xué)指標(biāo)

于治療前和治療1個(gè)月后分別抽取兩組患者肘靜脈血5 mL，以離心半徑8 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min,處理后留下血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平。

5.5 手運(yùn)動(dòng)功能

采用布勒茨手部測(cè)試(BzH)量表[12]對(duì)患者治療前和治療1個(gè)月后的手運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分。BzH量表主要包括 7 項(xiàng)日常生活導(dǎo)向性測(cè)試任務(wù),即抓放小螺栓、抓放大螺栓、擠牙膏、拿報(bào)紙步行、用水瓶倒水、拿木杖上樓梯、用叉子進(jìn)食，總分為0～60分，得分越高表示功能越好?！澳媚菊壬蠘翘荨睖y(cè)試任務(wù)按照難度不同由低至高分別計(jì)0～2分,3次評(píng)測(cè)得分(該項(xiàng)總分)為0～6分；其余6項(xiàng)測(cè)試任務(wù)按照難度不同由低至高分別計(jì)0～3分,3次的單項(xiàng)得分為0～9分,6項(xiàng)測(cè)試任務(wù)的總分為0～54分。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中燒傷的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：創(chuàng)面完全愈合，疼痛、水腫等癥狀全部消失，顯效：創(chuàng)面縮小，癥狀積分減少≥90%。有效：創(chuàng)面縮小，癥狀積分減少31%～<90%。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.62，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組手部深度燒傷患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后2 d疼痛評(píng)分對(duì)比

隨訪1個(gè)月，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手部深度燒傷患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)比

8.3 兩組術(shù)后2 d VAS評(píng)分對(duì)比

治療組術(shù)后2 d VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手部深度燒傷患者術(shù)后2 d VAS評(píng)分對(duì)比 分，

8.4 兩組用藥后不良反應(yīng)程度對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.48，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組手部深度燒傷患者用藥后不良反應(yīng)程度對(duì)比 例

8.5 兩組治療前和治療1個(gè)月后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

治療1個(gè)月后，兩組CRP、IL-6和MCP-1水平均明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

8.6 兩組治療前后手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比

治療后，兩組手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組手部深度燒傷患者治療前和治療1個(gè)月血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

表6 兩組手部深度燒傷患者治療前后手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比 分，

9 討 論

西醫(yī)治療燒傷以整形手術(shù)聯(lián)合術(shù)后抗菌、抗感染治療為主，其中整形手術(shù)根據(jù)燒傷部位不同而存在差異，常規(guī)分為清創(chuàng)、植皮、縫合等[13]。手術(shù)既要考慮到機(jī)體功能的恢復(fù)，又要考慮到美觀性。為預(yù)防術(shù)后感染、促使創(chuàng)面盡快愈合，一般使用無(wú)菌敷料包裹或銀離子敷料等阻斷細(xì)菌感染途徑，為創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)提供良好的空間環(huán)境[14]。中醫(yī)治療燒傷以外治為主。燒傷屬中醫(yī)學(xué)“水火燙傷”范疇，早在《五十二病方》中就有關(guān)于燒傷的治療方劑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，燒傷主要病因是火熱毒邪外傷所致，治療多采用清熱解毒的中藥外用或內(nèi)用[15]?！锻饪普凇氛J(rèn)為，燒傷是一種突發(fā)性意外的物理?yè)p傷，不同于一般的跌打損傷，也不同于外感六淫邪中的熱毒和火毒。每個(gè)燒傷患者均有自己的特點(diǎn)，燒傷后會(huì)出現(xiàn)熱毒和火毒的病理變化并非燒傷的直接原因。肌膚受到熱力損傷后，受傷表面會(huì)出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血凝滯等，進(jìn)而成瘀，使得很多學(xué)者認(rèn)為針對(duì)血癖辨證論治可成為治療燒傷的新途徑。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，燒傷后患者局部微循環(huán)改變的病理機(jī)制與中醫(yī)機(jī)制一致[16]，即毛細(xì)血管損傷、擴(kuò)張、充血和紅細(xì)胞聚集等導(dǎo)致血流癖滯，使皮膚生長(zhǎng)能力下降，導(dǎo)致破潰持續(xù)存在。

目前，中醫(yī)治療燒傷積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持以外治法為主治療。研究表明，使用中藥局部外敷可以起到清熱解毒、活血消腫、斂瘡生肌的作用[17]，將中藥熬制成膏，涂抹在患處，可達(dá)到治療燒傷的目的。近年來(lái)，臨床研制出不同劑型的外用燒傷制劑，大致可分為膏劑、散劑、湯劑、油劑、配劑、 霜?jiǎng)?、乳劑、擦劑、膜劑等。不同的中藥制劑各自有其?yōu)點(diǎn)，其中膏劑較方便，適用于深度燒傷創(chuàng)面，但固定性不好，因此需要添加油類作為基質(zhì)。油劑固定效果較好，可使創(chuàng)面潤(rùn)滑，無(wú)板硬、黏著的感覺(jué)，有助于痂皮的脫落。因此，在燒傷的治療上，中醫(yī)外用制劑用途較廣泛，正確處理燒傷創(chuàng)面和合理選擇藥劑在預(yù)防創(chuàng)面感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合上有顯著作用[18]。

燒傷主要是由火熱毒邪所致，熱勝則肉腐，火毒則生瘡，瘡熱毒入里則腐肉膿血。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熱邪損傷皮膚，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞、氣滯血瘀，不通則痛，故創(chuàng)面紅腫疼痛，故治療以活血化瘀、消腫止痛、去腐生肌為主要原則。清熱解毒燒傷膏方中黃芩、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，生肌止痛；梔子涼血活血，消腫解毒；白及清熱解毒，斂瘡生肌；紫草清熱解毒，涼血活血；虎杖散瘀除煩；金銀花涼血消癰；大黃清熱解毒；黃連抗炎消菌，瀉火解毒，清熱燥濕；白芷祛病除濕，排膿生肌，活血止痛；生地榆可止膿血，用于治療諸痿、惡瘡、熱瘡。諸藥合用，共奏消熱解毒、生肌止痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芩中的黃芩素能夠抑制COX-2基因表達(dá)，從而減少炎癥因子釋放，起到抗炎殺菌的作用；黃柏提取物中總黃酮能夠明顯抑制醋酸，提高鉀離子穿透能力，從而提高機(jī)體疼痛閾值，減輕創(chuàng)面水腫；梔子具有抑制炎癥和減少早期水腫的作用，可促使組織增生和肉芽組織形成，并具有一定的鎮(zhèn)痛作用。

整形手術(shù)治療手部深度燒傷主要是通過(guò)清創(chuàng)清除腐爛和損傷組織，為新生組織提供空間條件，再通過(guò)植皮覆蓋燒傷部位，有利于創(chuàng)傷區(qū)皮膚生長(zhǎng)；然而，整形手術(shù)效果容易受到術(shù)后感染、皮膚生長(zhǎng)能力的影響，部分患者療效不佳，需要接受二次手術(shù)[19]。清熱解毒燒傷膏具有清熱解毒的作用，可在去腐生肌的同時(shí)抑制炎癥感染，有利于創(chuàng)面愈合，而創(chuàng)面愈合速度加快又能減少住院時(shí)間，也有利于提高臨床療效，創(chuàng)面愈合、疼痛減少和炎癥改善亦有利于患者手部運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能的改善。燒傷創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，大量細(xì)胞因子參與局部或全身的免疫防護(hù)和組建過(guò)程[20]。CRP、IL-6和MCP-1可用于評(píng)定臨床炎癥反應(yīng)。熱解毒燒傷膏方中黃芩對(duì)多種細(xì)菌均有不同程度的抑制作用，還能改善毛細(xì)血管通透性，具有抗凝血和改善微血循環(huán)的作用；黃連具有廣譜抗菌作用，可抗炎、抗?jié)?；金銀花和紫草等藥物具有去腐生肌、殺菌抗炎的作用。因此，該方可以降低炎癥因子水平。本研究結(jié)果顯示，采用清熱解毒燒傷膏聯(lián)合整形手術(shù)治療后，治療組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，臨床療效高于對(duì)照組，疼痛、手運(yùn)動(dòng)功能改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，CRP、IL-6和MCP-1水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；此外，治療組輕度不良反應(yīng)較多，少見(jiàn)重度不良反應(yīng)，較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此表明，清熱解毒燒傷膏聯(lián)合整形手術(shù)治療手部深度燒傷既能提高臨床療效，減輕疼痛，改善手部功能，減少不良反應(yīng)，又能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少住院時(shí)間，值得臨床推廣運(yùn)用。