鄭啟仲教授基于“三才思維”運用經(jīng)方治療小兒腹型過敏性紫癜經(jīng)驗*

高旭光，張 建，鄭 宏，翟文生，邵明義，周榮易

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是兒童時期最常發(fā)生的血管炎，是以小血管炎為主要病理改變的全身綜合征，臨床表現(xiàn)為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜，伴或不伴腹痛、胃腸出血、關(guān)節(jié)痛、腎臟損害等癥狀[1]。腹型HSP以消化道癥狀為主要特征，輕者表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，重者可出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈疼痛、消化道出血，甚至危及生命。西醫(yī)常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及抗感染治療[2-4]，對緩解腹型HSP腹痛癥狀療效尚可，但在改善HSP預后方面作用有限，且有一定的副作用。中醫(yī)學無“過敏性紫癜”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將該病歸為“血證”“紫癜”“肌衄”“葡萄疫”等范疇[5]。近年來，中醫(yī)藥辨證治療HSP越來越受到臨床重視，積累了豐富的實踐經(jīng)驗，且效果良好。

鄭啟仲教授是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，第三、四批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，從事中醫(yī)兒科臨床工作50余載。鄭啟仲教授通曉中醫(yī)學經(jīng)典，崇尚仲景之學，擅長運用經(jīng)方治療過敏性紫癜、腎病及兒科疑難雜癥，“三才思維”是鄭啟仲教授學術(shù)思想的代表。鄭啟仲教授臨證重視觸診，采用“三才思維”辨證思路及經(jīng)方論治腹型HSP效果顯著?，F(xiàn)將鄭啟仲教授基于“三才思維”采用經(jīng)方治療腹型HSP的學術(shù)思想介紹如下。

1 “三才思維”理論

“三才”思想是中國傳統(tǒng)文化的核心思想之一?！吨芤住は缔o下》曰:“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之，故六，六者非他，三才之道也。”此乃現(xiàn)存古籍中對“三才”最早的記載?！兜赖陆?jīng)·四十二篇》曰：“道生一，一生二，二生三，三生萬物?！崩献铀枷胗绊懼?，使“三生萬物”成為中國人的文化共識?！端貑枴毭握撈吩唬骸胺蛉松谔斓兀瑧颐谔?，天地合氣，命之曰人。”將天、地、人列為“三才”，標志著中醫(yī)學“三才”醫(yī)學模式的構(gòu)建[6]。“三才思維”早已融入古老的中醫(yī)學理論中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學理論的奠基之作，其“三分臟腑”的生理觀、“三部和氣”的病因觀、“三部九候”診斷法、“三因制宜”的治療觀，將三分法的思想滲透到中醫(yī)學理論和實踐中[7]。

鄭啟仲教授基于“三才思維”，對于小兒HSP腹痛采用“三部定位法”，即將腹部分為上、中、下三部：上腹部、臍周和下腹部。劍突至肚臍為整個上腹部；肚臍周圍為臍周部；臍至恥骨毛際為下腹部。見圖1。

注：①上腹部——劍突以下，臍水平線以上；②臍周——橢圓形所示部位；③下腹部——臍水平線以下。

由于三部所居臟腑、所行經(jīng)絡不同，故三部腹痛的病因病機也不同，均有其相應的治療法則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出腹痛部位與臟腑的關(guān)系[8]，如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“大腸病者，腸中切痛，而鳴濯濯……小腸病者，小腹痛……膀胱病者，小腹偏腫而痛?！睎|漢張仲景在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，根據(jù)腹痛部位的不同，提出不同的治則治法，開創(chuàng)性地論述了按腹痛上、中、下部位辨證論治。明代李梴在《醫(yī)學入門》中言：“大腹痛多食積外邪，臍腹痛多積熱痰火，小腹痛多瘀血及痰與溺澀，臍下卒大痛……”認為腹痛部位不同，其病因病機也截然不同[9]。清代陳復正的《幼幼集成》曰：“凡病心腹痛者，有上中下三焦之別。上焦者痛在膈上，此即胃脘痛也；中焦者在中脘，脾胃間病也；下焦痛在臍下，肝腎病也?！睂⒏雇床课桓鶕?jù)臟腑部位分為上、中、下三部。腹中有肝、膽、脾、胃、腎、大腸、小腸、膀胱等臟腑，為足三陰、足少陽、手足陽明、沖脈、任脈、帶脈等經(jīng)循行之處，病變臟腑不同，其疼痛出現(xiàn)的部位和性質(zhì)差異很大。汪宏在《望診遵經(jīng)》中言：“按其經(jīng)絡，分其部位，而病癥之殊，治療之辨，亦有確可憑者。”[10]

2 腹型HSP腹痛的中醫(yī)學病因病機

對于腹型HSP腹痛，總的病機可分為兩類：一類為臟腑氣機阻滯，脈絡痹阻，不通則痛；一類為臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。鄭啟仲教授從臟腑經(jīng)絡入手，根據(jù)三部所居臟腑的生理病理特點，歸納上腹部、臍周和下腹部腹痛的具體病機。

2.1 中焦不暢，升降失常，氣滯于上腹部

關(guān)于上腹部疼痛，多為脾胃病變。張仲景在《傷寒論》中有諸多記載，如“心中結(jié)痛者”“心下按之滿痛者”“脅下滿痛”“心下痛，按之石硬者”“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也……但滿而不痛者，此為痞”等，歸納其病機可統(tǒng)一為有形的痰水或無形的寒熱阻滯心下(上腹部)，使中焦斡旋失司，氣機阻滯，不通而痛。過敏性紫癜患兒多為濕熱侵襲機體，濕困中焦脾胃；或恣食肥甘厚味，為飲食所傷，內(nèi)生之邪困阻脾胃；又脾胃位于人體之中央，主運四旁，乃氣機升降之樞紐，中焦不運，氣滯血瘀，而脾胃經(jīng)絡所主多為臍以上部位，故表現(xiàn)為上腹部疼痛。

2.2 肝郁脾虛，血脈失養(yǎng)，臍周不榮則痛

腹型HSP的整個病程是由一種或多種病因?qū)е?。其一，小兒“陽常有余，陰常不足”，常表現(xiàn)為肝陰津虧虛的狀態(tài)，且津血同源，肝為藏血之臟，HSP患兒出血日久，遷延不愈，會加重肝血虧虛，使肝失濡潤，導致絡氣郁滯；其二，現(xiàn)今小兒學業(yè)壓力較大，本是肝郁的潛在危險因素，身有疾病時，心中煩惱，使肝氣失疏，絡脈失和；其三，肝氣郁結(jié)，橫犯脾土，脾為生血之源，但小兒“脾常不足”，或病理邪氣留戀脾臟，脾不運化，氣血生化乏源，肝血無以充養(yǎng)，不榮則痛。

肝主疏泄，脾主運化，肝和脾在生理上相互促進，病理上相互影響。肝的疏泄有助于調(diào)節(jié)脾胃氣機的升降，若脾運化、胃收納功能障礙，則影響肝氣條達，出現(xiàn)土壅木郁之證，故當土木同治。鄭啟仲教授認為，小兒脾常不足，腹型HSP傷脾礙胃之證居多，常見脾病及肝的土壅木郁之證，表現(xiàn)為臍周疼痛。臍周為足厥陰肝經(jīng)和足太陰脾經(jīng)所過，腹痛多為肝脾之病，肝郁氣機不利，脾虛血無化源，血少氣滯則腹痛發(fā)作，其痛隱隱。當以臍周疼痛為主時，治當理脾和胃，注重疏肝，方可收良效。

2.3 濕熱蘊結(jié)膀胱，氣血凝聚，血瘀于下腹部

外感邪氣初犯皮毛，足太陽膀胱經(jīng)布一身之表，外感表邪可循經(jīng)入里化熱，熱與血互結(jié)膀胱，迫血妄行，瘀血乃生。唐容川在《血證論》中曰:“血家腹痛,多是瘀血。”血能載氣，一旦瘀血形成，必然會導致氣滯，同時“氣為血之帥”，氣機阻滯，必然會加重瘀血，形成一個氣血凝聚的惡性循環(huán)。膀胱血氣瘀滯不通，故出現(xiàn)疼痛。小腹位于臍下正中，為任脈所過；少腹位于下腹兩側(cè)，為三陰經(jīng)所過，疼痛多與腎臟病變有關(guān)，而腎與膀胱相互絡屬，故下腹部亦與膀胱相連?！皾彡幊鱿赂[”，濕邪、瘀血積聚停滯于膀胱，表現(xiàn)下腹部疼痛。

3 “三才思維”指導下分部辨治腹型HSP

3.1 腹部觸診方法

腹痛是指胃脘與季肋以下、恥骨毛際以上的腹部發(fā)生疼痛的癥狀。腹痛患者觸診時，囑患者取仰臥位，兩腿屈曲，兩手臂沿身體兩側(cè)自然伸平，暴露整個腹部。因HSP患者多為小兒，腹痛部位不能準確敘述，故鄭啟仲教授根據(jù)兒科臨床實際采用“三部定位法”，分部辨治。

3.2 上腹部疼痛，和胃降逆以止痛

腹型HSP上腹部疼痛臨床表現(xiàn)以胃脘部疼痛為主，按之胃脘部柔軟，伴有惡心嘔吐者，常選用黃連湯?！秱摗返?73條曰：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！彼幬锝M成：黃連、干姜、桂枝、人參、半夏、大棗、炙甘草。黃連湯平調(diào)寒熱、和胃降逆，主治寒熱錯雜、腹痛欲嘔之癥[11]。方中黃連苦寒，清熱燥濕，力主上焦以降陽；干姜辛熱，發(fā)諸經(jīng)邪氣，健運脾陽，溫中焦之虛寒；桂枝辛溫，宣通上下之陽氣；半夏降逆止嘔，和胃，引陽入陰；炙甘草、人參、大棗補益中氣，以復中焦升降之機。諸藥合用，共奏清上溫下、和胃降逆之效，使熱消邪散、中焦和暢、陰陽升降復常，則疼痛自愈。

腹型HSP上腹部疼痛臨床表現(xiàn)為胃脘部痞滿不適為主，疼痛較輕，伴或不伴惡心嘔吐、嘈雜感，痞滿不痛者，多為無形之邪，常選用半夏瀉心湯。半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條，書曰：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利》曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！?賈民主任醫(yī)師認為，痞滿是半夏瀉心湯的方證，是以自覺心下痞塞脹滿不適、胸膈脹滿、處之無形、按之柔軟、壓之無痛為主要癥狀的病證，寒熱錯雜證是其方證病機[12]。半夏瀉心湯方中半夏降逆止嘔，辛開散結(jié)；干姜辛溫祛寒；黃芩、黃連苦寒瀉熱；人參補中益氣；大棗補脾益氣；甘草調(diào)和諸藥。全方補瀉兼施，寒熱并用，共奏瀉心除痞、補中扶正之效[13-15]。現(xiàn)代藥理學研究表明，半夏瀉心湯不但可以保護胃黏膜，抗胃潰瘍，還能促進胃黏膜修復[16]。

鄭啟仲教授認為，以上兩方腹證的區(qū)別在于黃連湯方證多為上腹部壓痛，符合《傷寒論》中的“腹中痛”；半夏瀉心湯方證多有心下痞硬或上腹?jié)M而不痛，符合《傷寒論》中的“但滿而不痛”“心下痞硬”。方證辨別的關(guān)鍵點在于痛和痞。兩方僅有1味藥物的區(qū)別，黃連湯去桂枝加黃芩即為半夏瀉心湯，藥味只增減1味，體現(xiàn)了鄭啟仲教授對經(jīng)方選擇的精準辨別。近年亦有相似的研究。如孫香娟在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上將人參換為太子參，并加用祛風止癢的蒺藜，疏風清熱解毒的野菊花、蒲公英，健脾除濕的茯苓，治療小兒過敏性紫癜上寒下熱即胃寒腸熱之寒熱錯雜證[17]。鄭攀教授認為，黃連湯病機是中氣不足，導致熱邪彌漫上焦，寒邪留滯下焦，陰陽不相入，上下升降失常，抓住腹型HSP患兒寒熱錯雜、陰陽失調(diào)、瘀血阻絡之病機是治療的關(guān)鍵[18]。田盼盼[19]對260例半夏瀉心湯病案進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)兩個方證在舌脈方面的主要區(qū)別為：①黃連湯證舌質(zhì)多淡，而半夏瀉心湯證舌質(zhì)多紅；②黃連湯方證舌苔白、黃都有，而半夏瀉心湯證舌苔黃明顯多于白苔；③兩個方證的脈象均多弦細，但黃連湯證可見弱脈，而半夏瀉心湯證可兼有滑實之脈。

3.3 臍周疼痛，健脾柔肝以止痛

現(xiàn)代研究認為，HSP是全身性小血管炎，小腸作為主要營養(yǎng)吸收器官，小血管最為豐富，小腸的小血管炎癥、出血、腸道痙攣引起腹痛，其體表反應點為臍周部位，故臨床表現(xiàn)以臍周腹痛為主。臍周疼痛是腹型HSP最常見的腹痛部位，方選當歸芍藥散。《腹證奇覽》[20]指出，當歸芍藥散證腹痛特征為臍周拘攣，按之痛而徹背。當歸芍藥散出自《金匱要略》兩處，其一為《婦人妊娠病脈證并治篇》中的“婦人懷娠，腹中疞痛，當歸芍藥散主之”，其二為《婦人雜病脈證并治篇》的“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。原文方證描述極其簡潔，“婦人懷娠，腹中疞痛”“婦人腹中諸疾痛”，寥寥數(shù)語，即抓住疾病的中心環(huán)節(jié)及核心病機——肝郁血虛、氣滯血瘀；“腹中諸疾痛”的“諸疾”二字表明，病邪雖涉及不同臟器，但其癥狀均為腹痛，都可給予本方治療[21]。

當歸芍藥散藥物組成：當歸三兩，芍藥一斤，川芎半斤，茯苓四兩，白術(shù)四兩，澤瀉半斤。其方藥可分成兩類：一類是血分及氣分藥，為當歸、芍藥、川芎3味藥物。當歸具有補血、活血、止痛的作用，為婦科要藥；原方中芍藥用量一斤最重，取其柔肝之性，肝以柔為順，肝順則血自藏；川芎辛溫，善行，活血行氣。當歸配伍芍藥、川芎，三者合用，可同時實現(xiàn)活血、行血、養(yǎng)血、柔肝，且潤燥相宜，柔肝和血。另一類是健脾化濕之藥，分別是白術(shù)、茯苓、澤瀉3味藥物，主要功用是健脾化濕。白術(shù)配茯苓、澤瀉，有升有降，攻補相和，相輔相成。方中澤瀉半斤、白術(shù)四兩，兩者占比相差較大，是以澤瀉利水復脾運為主、白術(shù)健運脾臟為輔。白術(shù)和茯苓是非常典型的健脾利水之組合，白術(shù)健脾，茯苓健脾滲濕，兩者運、利結(jié)合，共奏健脾祛濕之效。當歸芍藥散有養(yǎng)血疏肝、健脾利濕的功效，現(xiàn)代藥理學研究證實其有較強的抗炎鎮(zhèn)痛作用。凡辨證為肝郁脾虛、濕瘀互結(jié)所致的痛證，皆可在此方的基礎(chǔ)上辨證加減運用。

鄭啟仲教授認為，當歸芍藥散證型首先為血虛，癥狀有視物不清、疲憊乏力、眼瞼發(fā)白、貧血貌、脈細等；其次為氣滯血瘀，癥狀有腹痛、以小腿為主的皮膚脫屑等。臨證中凡見肝郁血虛導致肝脾不和、氣血失調(diào)發(fā)生的腹部疼痛，均可以健脾柔肝、行氣化瘀為法，選用當歸芍藥散加減治療，不僅適用于婦科腹痛疾病，還適用于腹型HSP。臨證問診腹型HSP患兒，若有臍周腹痛病史，或觸診有臍周壓痛，不論病程長短，選擇當歸芍藥散加味，多能取效；若腹型HSP患兒面色不華，伴有貧血、浮腫者，加太子參、黃芪益氣生血，療效更佳；若患兒脾氣暴躁、手足不溫，予四逆散疏肝理脾，加柴胡、枳實、炙甘草。

3.4 下腹疼痛，通下祛瘀以止痛

腹型HSP表現(xiàn)為下腹部疼痛，即肚臍至恥骨毛際處，此型多實證，臨床表現(xiàn)為小腹刺痛，多有便秘或便血傾向，常選用桃核承氣湯合桂枝茯苓丸逐瘀攻下?！秱摗吩唬骸疤柌〔唤?，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?桃核承氣湯適用于腹型HSP患兒小腹部腹痛。方中有大黃和芒硝，因小兒臟腑嬌嫩，故用量應謹慎，常選用熟大黃3～6 g、芒硝3～5 g，一般選用顆粒劑，以大便通利、腹痛緩解為目標，中病即止，不可大量或長時間服用。鄭啟仲教授認為，“其人如狂”和“少腹急結(jié)”是桃核承氣湯辨證要點所在?！捌淙巳缈瘛笔蔷癜Y狀，腹型HSP患兒多因腹痛而精神煩躁不安；“少腹急結(jié)”是局部癥狀，表現(xiàn)為下腹部壓痛。少腹部有瘀血停留并與熱邪聚而為患，是本方證的病根所在，而“急結(jié)”則是外在的征象?！吧俑辜苯Y(jié)”的腹證是患者自覺少腹牽引疼痛，手不可碰觸，腹診按之有抵觸感及明顯壓痛。日本漢方家們對此深有研究，認為“少腹急結(jié)”是左下腹部劇烈壓痛，按壓時患者因劇痛而屈曲左下肢，有時按壓可以觸及深部有壓痛及索狀柔軟抵抗物，有的患者左腹股溝處也有壓痛。徐書教授通過研究認為，過敏性紫癜病位在肌膚，與太陽蓄血證有密切關(guān)系，如“腹痛不減，甚或有所加重，小便自利，大便夾紫色血液”符合桃核承氣湯證[22]。

桂枝茯苓丸被譽為“東方阿司匹林”，為全身血液循環(huán)障礙的疏通劑[23]。其方證表現(xiàn)為“面腹腿三聯(lián)征”：其一為面證，即面色多紅或暗紅，唇舌暗紅；其二為腹證，指腹部大體充實，臍部兩側(cè)少腹或下腹觸之有抵抗或壓痛；其三為腿證，指下肢皮膚干燥或起鱗屑、足跟干裂。若腹型HSP表現(xiàn)為面色暗紅、小腹疼痛或壓痛、雙下肢暗紅色和皮膚紫癜，與桂枝茯苓丸的面證、腹證、腿證的病機切合，用此方療效亦佳。根據(jù)《腹診奇覽》描述，桂枝茯苓丸的典型腹證多為下腹出現(xiàn)壓痛或觸及一結(jié)節(jié)狀的壓痛。多數(shù)漢方家若探查到此類腹證，多會選擇桂枝茯苓丸。下腹部是瘀血和水飲的范圍，瘀血的表現(xiàn)基本都沉積在人體下部，雖然《金匱要略》沒有記載這個腹證，但這是非常寶貴的經(jīng)驗，而且簡單實用，很容易上手操作。桂枝茯苓丸腹證除了少腹壓痛外，其腹部的彈力較充實，脈象多有力。既往的研究證實，瘀血是影響HSP患兒病情和預后的重要因素，表現(xiàn)為不同部位的出血，離經(jīng)之血便是瘀血，瘀血阻絡，妨礙氣血運行，新血不能歸經(jīng)而外溢肌膚，形成皮膚紫斑，導致腹痛、腎損傷[24-25]。鄭啟仲教授將桃核承氣湯及桂枝茯苓丸合方逐瘀攻下，治療小腹痛為主的腹型HSP療效顯著，一般使用1～2劑，腹痛即可緩解。

3.5 小兒腹型HSP的經(jīng)驗用藥

鄭啟仲教授治療小兒腹型HSP基于“三才思維”選定主方，在主方治療基礎(chǔ)上重視辨證選藥。鄭啟仲教授強調(diào)，《傷寒論》中的經(jīng)方治療的都是大病，可無一方繁雜，味少藥精，君臣佐使，井然有序，配伍十分精當。他常強調(diào)，“方有合群之妙用，藥有個性之專長”，小兒臟器清靈，易趨康復，兒科用藥的關(guān)鍵在于選藥要精當，雖然病情復雜，但方未必就大。若皮膚紫癜量多、血瘀癥狀明顯者，合用生蒲黃、雞血藤；腹部脹滿、氣滯明顯者，可加理氣止痛藥如香附、佛手、香櫞、砂仁等；腹痛伴有大便不通者，多為邪實內(nèi)結(jié)，加熟大黃、赤芍；伴腸鳴下利、嘔吐清水者，多有寒飲，加清半夏、干姜；伴惡聞食臭、不欲飲食者，多有宿食，加萊菔子、雞內(nèi)金。具有止痛功效的中藥亦不可少，如延胡索、乳香、沒藥、川芎等，隨癥選用，可以快速止痛，收到標本兼治的效果。待腹痛緩解后，皮膚紫癜反復新出，加祛風除濕功效的藤類藥物，如雷公藤、青風藤、絡石藤、忍冬藤等；部分患兒疾病后期合并腎損傷，表現(xiàn)為血尿蛋白尿，多加白茅根、三七，以活血祛瘀，消除血尿和蛋白尿。

4 小 結(jié)

“三才”思想是中國傳統(tǒng)文化的核心思想之一。鄭啟仲教授基于“三才思維”運用經(jīng)方辨治小兒腹型HSP腹痛，上腹部疼痛治宜和胃降逆以止痛，臍周疼痛治宜健脾柔肝以止痛，下腹疼痛治宜通下祛瘀以止痛，多能取得良好療效，藥到痛止，且經(jīng)方藥味少、口感好，小兒服藥方便，效果顯著。由此可見，基于“三才思維”運用經(jīng)方診治小兒腹型HSP大有可為，值得臨床進一步深入研究。