川崎病急性期肝損害與冠狀動脈損傷和免疫球蛋白無反應(yīng)的關(guān)系

胡慧敏 陳笑征 張永蘭 杜忠東

（1.國家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100045；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院兒童保健科，北京 100006）

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一種急性全身性血管炎癥性疾病，多發(fā)生于5歲以下兒童，近年來在多數(shù)國家發(fā)病率逐年上升，已成為常見的小兒心血管疾病之一［1］。KD可引起全身性炎癥及血管炎，主要累及全身中動脈，故可導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥如冠狀動脈損傷、胃腸道不適、肝損害等。肝損害作為KD最常見的合并癥之一，其發(fā)病機制尚不明確。既往觀點認(rèn)為KD患兒出現(xiàn)的肝損害與藥物不良反應(yīng)關(guān)系密切，或被認(rèn)為是KD繼發(fā)的消化系統(tǒng)并發(fā)癥之一。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)KD患兒早期出現(xiàn)的肝損害可能與病原體途經(jīng)門靜脈進(jìn)入體內(nèi)時引起局部炎癥反應(yīng)造成肝臟損傷，疾病引起的肝臟血管炎及肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)或細(xì)胞因子瀑布有關(guān)［2-3］。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肝損害的發(fā)生率近年有增高趨勢，因此肝損害也是KD患兒除心血管并發(fā)癥外需要關(guān)注的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［4-5］。用于評估KD嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)之一的Egami評分系統(tǒng)已經(jīng)明確將丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）納入評估KD嚴(yán)重程度的最主要因素之一［6］。本研究通過對我院925例KD患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)KD肝損害患兒的臨床特征，并應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法分析肝損害是否為冠狀動脈擴張及對大劑量靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）治療無反應(yīng)的相關(guān)因素，為臨床治療及評估KD患兒預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院KD病例數(shù)據(jù)庫中選取2016年1月1日至2017年12月31日首次診斷并住院治療的全部KD患兒為研究對象，收集每例患兒的病史、臨床表現(xiàn)、住院期間實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果、治療情況，并進(jìn)行回顧性分析。該研究得到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2014-56）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界KD研討會上頒布的第5版KD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）持續(xù)發(fā)熱5 d以上（含經(jīng)治療5 d內(nèi)退熱的情況）；（2）多形性紅斑或皮疹；（3）雙側(cè)球結(jié)膜充血；（4）口腔和唇所見：口唇干紅、皸裂，楊梅舌，口腔及咽喉黏膜充血；（5）急性期出現(xiàn)頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大（≥1.5 cm）；（6）四肢末梢的改變：急性期手足末端硬腫，恢復(fù)期指趾端甲床皮膚移行處可見膜狀脫皮。上述6項主要癥狀中出現(xiàn)5個或以上可診斷KD，若上述6項癥狀中僅出現(xiàn)4項癥狀，但超聲心動圖檢查證實冠狀動脈病變形成（冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤），除外其他疾病后也可診斷KD。不完全KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2020年JCS/JSCS的KD診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［6］。

KD合并冠狀動脈損傷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》［7］：（1）冠狀動脈擴張：≤3歲兒童，冠狀動脈內(nèi)徑≥2.5 mm；＞3～9歲兒童，冠狀動脈內(nèi)徑≥3 mm；＞9～14歲兒童，冠狀動脈內(nèi)徑≥3.5 mm。（2）冠狀動脈瘤：冠狀動脈內(nèi)徑＞4 cm。

IVIG無反應(yīng)性KD定義為［8］：KD患兒在發(fā)病10 d內(nèi)予首次IVIG（2 g/kg）沖擊治療，治療48 h后患兒體溫仍高于38℃，或在熱退2～7 d甚至2周內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱，并符合至少1項KD主要診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

肝損害的定義參考國外對于KD患兒肝損害的類似研究，并考慮到利于數(shù)據(jù)的分析，將所有住院患兒入院時生化指標(biāo)中ALT作為評價肝損害的指標(biāo)，即患兒入院時生化指標(biāo)中ALT高于正常值（40 U/L）定義為肝損害［9］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不滿足KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）非初發(fā)并首次確診的KD患兒；（3）臨床資料不完整。

1.3 分組與方法

根據(jù)患兒入院時生化檢查中ALT水平分為2組，入院時ALT≤40 U/L為非肝損害組；入院時ALT＞40 U/L為肝損害組。對兩組患兒的年齡、性別、入院時間、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療效果等進(jìn)行比較，以探究KD患兒肝損害的臨床特征及相關(guān)危險因素。實驗室檢查均在首次IVIG治療前完成，C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、血小板（platelet，PLT）計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）取治療前多次結(jié)果中的最高值，血清鈉離子和白蛋白（albumin，ALB）取最低值。冠狀動脈中至少1支冠狀動脈擴張或者冠狀動脈瘤形成者定義為冠狀動脈損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；不服從非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。應(yīng)用logistic回歸分析冠狀動脈損傷和IVIG無反應(yīng)的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

納入本研究的KD患兒共925例，其中男567例（61.3%），女358例（38.7%），男女比例為1.58∶1。發(fā)病年齡1～136個月，中位發(fā)病年齡24個月，5歲以下兒童占總?cè)藬?shù)的89.6%。所有患兒在病程急性期均出現(xiàn)了持續(xù)發(fā)熱，患兒的平均入院時間為發(fā)熱第6天。所有患兒在住院期間均予IVIG沖擊治療（首次劑量為2 g/kg），并酌情加用阿司匹林及雙嘧達(dá)莫抗凝、抗血小板聚集治療。所有患兒在首次IVIG治療前均完善了心臟彩超及冠狀動脈超聲檢查。入院時出現(xiàn)冠狀動脈損傷患兒共212例（22.9%），在予首次IVIG 2 g/kg治療后呈IVIG無反應(yīng)KD患兒共198例（21.4%）。

2.2 KD患兒入院時合并肝損害情況及出院轉(zhuǎn)歸

根據(jù)患兒入院時生化檢查中ALT結(jié)果，共284例合并肝損害（30.7%）。入院時ALT最高值為808 U/L。其中40 U/L＜ALT≤80 U/L占41.9%（119/284），80 U/L＜ALT≤120 U/L占24.3%（69/284），ALT＞120 U/L占33.8%（96/284）。284例合并肝損害KD患兒出院時，220例（220/284，77.5%）ALT指標(biāo)恢復(fù)正常（ALT≤40 U/L）。

2.3 肝損害組和非肝損害組的臨床特點

非肝損害組入院時間為發(fā)熱病程的第（6.6±2.2）天，肝損害組入院時間為發(fā)熱病程的第（5.9±1.9）天，肝損害組患兒入院時間更早（t=-0.952，P=0.001）。非肝損害組中男孩發(fā)病391人，肝損害組中男孩發(fā)病176人，兩組性別構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.079，P=0.826）；非肝損害組與肝損害組發(fā)病年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（28±23）個月vs（35±24）個月，t=5.161，P=0.350］。而對KD診斷有價值的5項主要臨床表現(xiàn)發(fā)生率在肝損害組及非肝損害組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的臨床表現(xiàn)發(fā)生率比較 ［例（%）］

2.4 肝損害組和非肝損害組IVIG治療前的實驗室指標(biāo)比較

肝損害組CRP、ESR、ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、γ-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶（γglutamyl transpeptidase，GGT）及肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzym，CKMB）水平較非肝損害組明顯升高（P＜0.05）；ALB水平及PLT計數(shù)較非肝損害組下降（P＜0.05）；而WBC計數(shù)、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）水平、血清鈉離子水平及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平在兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒的實驗室檢查指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患兒的實驗室檢查指標(biāo)比較 （±s）

注：［CRP］C反應(yīng)蛋白；［WBC］白細(xì)胞；［HGB］血紅蛋白；［PLT］血小板；［ESR］紅細(xì)胞沉降率；［ALT］丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；［AST］天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；［ALB］白蛋白；［GGT］γ-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶；［TBIL］總膽紅素；［CKMB］肌酸激酶同工酶；［LDH］乳酸脫氫酶；［Na］鈉離子。

組別非肝損害組肝損害組t值P值n 641 284 CRP(mg/dL)51±41 71±44-6.389 0.034 WBC計數(shù)(×109/L)13±6 14±5-1.916 0.117 HGB(g/L)109±13 113±14-3.386 0.317 PLT計數(shù)(×109/L)356±145 320±116 3.715＜0.001 ESR(mm/h)57±29 65±26-3.964 0.010 ALT(U/L)18±8 130±117-23.865＜0.001 AST(U/L)29±10 71±14-11.074 0.001 ALB(g/L)35±5 33±4 5.161＜0.001 GGT(U/L)29±11 116±61-23.111＜0.001 TBIL(μmol/L)7±4 16±11-10.610＜0.001 CKMB(U/L)15±11 21±14 2.870 0.013 LDH(U/L)274±90 278±122-0.541 0.064 Na(mmol/L)135±9 132±6 1.206 0.597

2.5 肝損害組和非肝損害在冠狀動脈損傷及對IVIG療效之間的比較

肝損害組患兒在入院時出現(xiàn)冠狀動脈損傷者共78例（27.5%），非肝損害組患兒在入院時出現(xiàn)冠狀動脈損傷者共134例（20.9%），肝損害組入院時合并冠狀動脈損傷率高于非肝損害組（χ2=4.794，P=0.034）。在首次IVIG（2 g/kg）治療后，肝損害組中34.5%（98/284）表現(xiàn)為IVIG無反應(yīng)，非肝損害組中則有15.6%（100/641）表現(xiàn)為IVIG無反應(yīng)，肝損害組IVIG無反應(yīng)性KD患兒發(fā)生率高于非肝損害組（χ2=41.815，P＜0.001）。

2.6 多因素logistic回歸分析

考慮到AST、GGT、TBIL是間接反映肝功能的指標(biāo)，在logistic回歸分析中不將其作為回歸分析的變量。以KD患兒是否發(fā)生冠狀動脈損傷為因變量，以頸部淋巴結(jié)腫大（否=0，是=1）、四肢改變（否=0，是=1）、口腔黏膜改變（否=0，是=1）、皮疹（否=0，是=1）、HGB、PLT、CRP、ESR、ALT、CKMB及應(yīng)用IVIG天數(shù)為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，KD患兒發(fā)生冠狀動脈損傷與HGB水平下降、PLT計數(shù)升高、CRP水平升高和ALT水平升高有關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 KD患兒發(fā)生冠狀動脈損傷的多因素logistic回歸分析

以KD患兒是否對IVIG治療有反應(yīng)為因變量，以頸部淋巴結(jié)腫大（否=0，是=1）、四肢改變（否=0，是=1）、口腔黏膜改變（否=0，是=1）、皮疹（否=0，是=1）、HGB、PLT、CRP、ESR、ALT、CKMB、應(yīng)用IVIG天數(shù)及冠狀動脈損傷（否=0，是=1）為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，KD患兒發(fā)生IVIG無反應(yīng)與四肢改變、HGB水平下降、PLT計數(shù)升高、CRP水平升高、ALT水平升高及冠狀動脈損傷有關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 KD患兒發(fā)生IVIG無反應(yīng)的多因素logistic回歸分析

3 討論

由于KD是一種主要累及全身中動脈的血管炎性疾病，KD在急性期常常出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的合并癥［10］。KD未經(jīng)治療的病例中約25%會出現(xiàn)冠狀動脈瘤，是發(fā)達(dá)國家兒童獲得性心臟病的主要病因［1］。近年來，隨著KD相關(guān)指南的完善，各國對KD的診療趨于規(guī)范，KD患兒在正規(guī)予免疫球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療后，冠狀動脈并發(fā)癥的發(fā)生率降至2%～4%［11］。

隨著人們對于疾病認(rèn)識的增強及KD冠狀動脈病變發(fā)生率的顯著降低，在KD病程中出現(xiàn)的肝臟系統(tǒng)并發(fā)癥受到越來越多人重視。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)KD患兒入院時合并肝損害（AST、ALT指標(biāo)中至少1項升高）的發(fā)生率為45.4%［2］。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，KD患兒在病程早期（IVIG、阿司匹林等治療前）即出現(xiàn)肝損害，因此有學(xué)者提出，一些KD患兒的肝臟系統(tǒng)合并癥可能與KD的發(fā)病機制相關(guān)，尤其對于疾病初期（如病程前5 d內(nèi)）出現(xiàn)肝損害的患兒，其肝臟受損應(yīng)是在病程早期已經(jīng)發(fā)生，甚至在疾病的發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用［4］

本次研究中入院時ALT水平升高的患兒約占住院總?cè)藬?shù)的30.7%，本研究分析所有住院患兒入院時（即IVIG、阿司匹林藥物治療前）的實驗室結(jié)果，除外阿司匹林等藥物因素對肝功能相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生的影響，明確為疾病本身所致肝損害；肝損害組和非肝損害組的臨床特征及實驗室相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較分析結(jié)果表明，兩組患兒在入院時的發(fā)熱天數(shù)、CRP水平、ESR、PLT計數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，肝損害組在入院時發(fā)熱天數(shù)更短，CRP水平、ESR均高于非肝損害組，另外肝損害組的ALB水平更低，而GGT、TBIL及AST水平均高于非肝損害組。研究結(jié)果提示肝損害組的發(fā)熱程度更重，住院時間更早，且非特異性炎性指標(biāo)水平更高，間接提示肝損害組在KD急性期的疾病程度更重、全身血管反應(yīng)更強。

KD患兒ALB水平降低的發(fā)生機制尚不明確，目前認(rèn)為可能與疾病導(dǎo)致的全身性血管炎及微血管通透性增加有關(guān)。在KD急性期，炎性細(xì)胞因子直接影響蛋白質(zhì)的合成過程，導(dǎo)致急性時相蛋白的合成增多（如CRP），其他蛋白水平降低（如ALB）。其次，在炎癥反應(yīng)時期，在激素、神經(jīng)及細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素2、白細(xì)胞介素6，α-干擾素）的共同介導(dǎo)下，毛細(xì)血管通透性增加，ALB經(jīng)血管滲出增多，進(jìn)一步導(dǎo)致ALB總量下降［12］。有研究發(fā)現(xiàn)ALB降低程度與KD合并冠狀動脈病變的發(fā)生率呈顯著相關(guān)，ALB水平越低，冠狀動脈病變的發(fā)生率越高［13］。而在一項為期9年的回顧性研究中也發(fā)現(xiàn)，ALB水平降低或許是發(fā)生冠狀動脈病變的先兆指標(biāo)，ALB水平甚至可以作為預(yù)測KD患兒發(fā)生冠狀動脈病變的重要指標(biāo)［14］。本研究結(jié)果表明肝損害組入院時ALB水平較非肝損害組低，肝損害組患兒在入院時出現(xiàn)冠狀動脈損傷者明顯多于非肝損害組，均提示對早期出現(xiàn)肝損害患兒，血清ALB水平下降，在病程中出現(xiàn)冠狀動脈病變的風(fēng)險可能更高。但通過對KD合并冠狀動脈損傷的logistic回歸分析結(jié)果表明，HGB水平下降、PLT計數(shù)升高、CRP水平升高和ALT水平升高為發(fā)生冠狀動脈損傷的危險因素，而ALB水平下降未納入回歸方程。因此，KD急性期出現(xiàn)ALT水平升高患兒出現(xiàn)冠狀動脈損傷的風(fēng)險增加，但ALB是否對預(yù)測KD急性期發(fā)生冠狀動脈損傷有預(yù)測價值仍需對諸多肝損害實驗室指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)分類，并擴大樣本量進(jìn)一步明確。

KD患兒在急性期給予IVIG治療后，冠狀動脈損傷發(fā)生率可降至2%～4%，但有10%～15%的患兒在發(fā)熱10 d內(nèi)予IVIG 2 g/kg單次輸注后48 h體溫仍高于38℃，或是熱退后2～7 d甚至2周內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱，即IVIG無反應(yīng)性KD，這也是KD治療面對的挑戰(zhàn)之一［15］。KD發(fā)生IVIG無反應(yīng)的機制，目前認(rèn)為可能與在這些患兒體內(nèi)的免疫活性細(xì)胞高度活化、炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生過多，而IVIG用量相對不足有關(guān)，也可能因效應(yīng)細(xì)胞的FC段及血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不成熟導(dǎo)致IVIG發(fā)揮的治療作用欠充分所致［16］。有研究證實，IVIG無反應(yīng)性KD患兒發(fā)生冠狀動脈并發(fā)癥的風(fēng)險更高，對初次IVIG治療無反應(yīng)是冠狀動脈損傷的危險因素［17］，因此，早期預(yù)測患兒發(fā)生IVIG無反應(yīng)性KD，對于降低冠狀動脈病變發(fā)生率，及減輕此類患兒疾病的嚴(yán)重程度有重要意義。

最新研究報道PLT計數(shù)與冠狀動脈損傷及IVIG無反應(yīng)有關(guān)［18］，另外也有文獻(xiàn)報道血清降鈣素原、ALT及TBIL水平等在IVIG無反應(yīng)組與有反應(yīng)組均有顯著性差異，但多因素分析結(jié)果顯示僅降鈣素原和TBIL水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義［19］。韓國的一項多因素研究發(fā)現(xiàn)［17］，血N-端腦鈉肽前體、CRP、AST、ALT是發(fā)生IVIG無反應(yīng)性KD的獨立危險因素；Liu等［20］進(jìn)行的一項有關(guān)IVIG無反應(yīng)性KD危險因素的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，除了多形性皮疹或四肢腫脹外，患兒出現(xiàn)IVIG無反應(yīng)性更可能發(fā)生在慢性乙型肝炎、嚴(yán)重貧血、低ALB血癥、PLT計數(shù)下降和ESR、TBIL、ALT水平升高者中，尤其是男性、低鈉血癥、AST和CRP水平升高被確認(rèn)為發(fā)生IVIG無反應(yīng)性的危險因素。同樣有研究表明，IVIG無反應(yīng)性KD更容易發(fā)生冠狀動脈損傷，且黑色人種發(fā)生IVIG無應(yīng)答風(fēng)險更高［21］。本研究結(jié)果表明，肝損害組發(fā)生IVIG無反應(yīng)性比例更高；對發(fā)生冠狀動脈損傷及IVIG無反應(yīng)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析結(jié)果表明，肝損害是KD患兒發(fā)生冠狀動脈損傷及IVIG無反應(yīng)性的相關(guān)因素。

綜上所述，KD合并肝損害的發(fā)生率較高，KD發(fā)生肝損害者發(fā)生冠狀動脈損傷及IVIG無反應(yīng)性的比例增高，且統(tǒng)計學(xué)結(jié)果證實ALT水平升高是發(fā)生冠狀動脈損傷和IVIG無反應(yīng)的相關(guān)因素之一，對于KD急性期合并肝損害患兒的治療需予以高度重視，以減少冠狀動脈損傷及早期識別IVIG無反應(yīng)性的發(fā)生。